学会肺磨玻璃密度结节处理指南解读(1)PPT课件.ppt

2013Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南 1 概述 2005年Fleischner学会公布了关于肺小结节的处理指南 现在这些标准广泛应用于临床 由于MSCT的广泛应用 多发肺非实性结节的检出率日益增多 基于肺非实性结节这一术语原先的定义和2011年初由国际肺癌研究会 IASLC 美国胸科学会 ATS 欧洲呼吸学会 ERS 联合发布的肺腺癌的国际多学科分类标准 结合有关文献 2013年Fleischner学会制定了6条推荐指南 其中3条是关于孤立性肺非实性结节的 另外3条有关多发肺非实性结节 2 肺结节概念 Fleischner学会委员会CT命名 病理定义 small approximatelyspherical circumscribedfocusofabnormaltissue 放射学定义 roundopacity atleastmoderatelywellmarginatedandnogreaterthan3 0cminmaximumdiameter 3 肺癌 线样或二维显示纸片样阴影不是结节 也无需随访 即便8mm以上 M42 外地CT横断面显示混合密度小结节 超高分辨率扫描横断面显示结节分叶状 多结节状 混合密度 4 MPR矢状面和冠状面显示病变呈线样 VR显示呈盘状 排除肺癌 5 肺结节分类 按密度分3类 实性 非实性 部分实性 单纯磨玻璃灶 尽管多数恶性肿瘤是实性的 但部分实性结节却更可能是恶性的 GGO约34 是恶性 如果其直径 15mm或呈圆形 则恶性可能性增加 部分实性更可能是肺癌 15mm中40 50 是肺癌 随直径增加 肺癌可能性增加 尤其其中的实性成分 常常包含了侵袭性腺癌部分 invasiveadenocarcinoma 6 肺结节分类 根据病理性质 1 非肿瘤性病变 局灶性炎症 局灶性水肿 出血等 2 肿瘤性病变 不典型腺瘤样增生 atypicaladenomatoushyperplasia AAH 原位腺癌 adenocarcinomainsitu AIS 微浸润腺癌 minimallyinvasiveadenocarcinoma MIA 浸润性腺癌等 7 Fleischner肺实性结节处理指南2005 8 非筛查 偶然 发现的不定性SPN简单处置方式 分类 类 10mm以上 进入详细评价 类 5 10mm 每3 6个月随访 类 5mm以下 每年随访共2年 下述情况不适用上述指南 有或疑诊恶性肿瘤的患者 年轻人 35岁以下罕有肺癌 占不到1 对应的辐射危险性则明显高于年长者 这种情况下 单次6 12个月的随访可以考虑 发热不能解释的患者 可以短期复查 9 吸烟者肺结节 据文献报道 大多数吸烟者薄层CT都会显示有小结节 Swensen的研究显示最终约71 的上述人群有非钙化肺结节 通常直径7mm以下 大多数是良性的 资料显示 不到1 的5mm以下微小结节 无肿瘤病史者 可能显示恶性表现 如随访2年显示增长或转移 2005年以前的指南提示CT发现的每一个未定性或不确定 everyindeterminatenodule 的非钙化结节都需要至少2年的系列CT随访 10 非实性结节分类 根据病灶成分 1 纯磨玻璃结节 pureground glassnodule pGGN 2 混合磨玻璃结节 mixdeground glassnodule mGGN 根据病灶数目 1 单发 孤立 性磨玻璃结节 solitaryground glassnodule 2 多发性磨玻璃结节 multipleground glassnodule 11 肺非实性结节 肺非实性结节 纯磨玻璃密度结节 部分实性结节GGN 磨玻璃密度结节 肺内局灶性结节状的密度增高影 包括边界清楚和不清的病变 但其密度不足以掩盖经过其中的支气管血管束 12 非实性结节的良恶性 毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影 有时可见小空泡征 通常这样的毛玻璃样结节进展很慢 或数年无变化 或仅表现为逐渐密实 这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生 部分毛玻璃样结节可伴有空泡征 支气管造影征或微结节 其中实性成分往往为浸润性腺癌 5mm的实性成分以微浸润腺癌多见 或为预后良好的伏壁生长型 GGN的恶性进展可表现为边缘由光滑逐渐进展为分叶 毛刺和不规则样 13 GGN的倍增时间 实质性肺结节 SD 的平均倍增时间为149天 纯磨玻璃结节 pGGN 的平均倍增时间为813天 混合性磨玻璃结节 mGGN 的平均倍增时间为457天 对于实质性肺结节 若随访时间超过2年未见生长 通常考虑良性可能大 但是对于磨玻璃密度结节 因其倍增时间长 故随访时间应大于2年 14 动态观察GGN的变化 直径 用肺窗测量 测最大病灶层面的最大长径密度 用纵膈窗测定 应取多点的平均值体积 最大横径 最大矢状径 重建层数质量 结节质量 结节体积 结节密度注 1 图像重建层厚和层隔 1 0 1 25mm 2 pGGN内实性成分的含量与其CT密度正相关 故通过测量CT值可以反映病灶的生长变化 即pGGN的CT值每增加100HU 则肿瘤体积增大10 ZhangL YankelevitzDF CarterD etal Internalgrowthofnonsolidlungnodules radiologic pathologiccorrelation J Radiology 2012 263 1 279 286 15 2013年Fleischner学会对GGN的随访建议 注 病灶的大小应在肺窗图像上测量 而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量 采用双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小 随访中CT检查应使用相同的低剂量标准 尤其对年青患者 每次检查都应与第一次检查的资料比较 评估病灶是否生长 16 2013年Fleischner学会对GGN的随访建议 注 病灶的大小应在肺窗图像上测量 而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量 采用双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小 随访中CT检查应使用相同的低剂量标准 尤其对年青患者 每次检查都应与第一次检查的资料比较 评估病灶是否生长 17 18 19 推荐指南一 孤立的 直径 5mm的pGGO 1 孤立的 直径 5mm的纯GGO不需要随诊 尤其是年老者 因为其在病理上可能是AAH 少数为原位腺癌 扫描层厚必须为1mm以确定其是否为真正的GGO 薄层靶重建是选择方法的共识 纯GGNs平均倍增时间超过3 5年 而且常常没有任何表现 20 补充说明 连续1mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选择 尤其对纯GGNs 避免在层厚图像 通常是5mm 上将实性结节误以为非实性结节 任何大小的纯GGNs 有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南 因为有数据表明 纯GGNs罕见转移灶 21 技术条件 薄层1mm 1mm层厚上的GGO才能保证是真正的GGO 厚层与薄层扫描 A 5mm层厚示左肺上叶胸膜下pureGGN B C 同层面1mm层厚肺窗及纵膈窗显示结节呈实性 似钙化性肉芽肿 22 5mm层厚 1mm层厚 技术条件 薄层1mm 23 靶成像 靶扫描 小视野 最小层厚 靶重建 更小视野 低通滤过 最小层厚 重叠 靶重建略改善图像质量 靶成像 24 单纯放大及靶扫描 靶重建区别 25 扫描层厚必须为1mm 薄层靶重建是选择方法的共识 技术条件 薄层靶重建 26 mIP 1mm F56 体检 7mm常规CT平扫显示右上叶前段小片状影 1mm层厚中心层面显示病灶呈混合磨玻璃密度 边界清楚 略见分叶 MIP3mm 27 28 推荐指南二 孤立的 直径 5mm的pGGO 2 孤立的 直径大于5mm的纯GGO 3月后复查 以观察病变是否是否 持续存在 如持续存在 则每年复查 至少持续3年 病理上为AAH 原位腺癌和一少部分微浸润腺癌 不建议使用抗生素 不推荐CT引导穿刺 阳性率较低 PET检查价值不大 对于病变增大 病变密度增高或实性成分增多等具有恶性特征的病变 应考虑采用胸腔镜下外科楔形切除 肺段或亚段切除 而不是传统的肺叶切除 29 补充说明 随访检查应该包括连续1mm层厚图像 并使用低剂量技术 短期随访的价值 首先 纯GGNs和部分实性结节都可能在短期随访后消失 如病变消失则可以避免患者过长时间的猜疑和焦虑 第二 最初的短期随访还能确保迅速增大的病变得到有效检测 第三 如果在发现病变后 并没有保存其薄层图像 执行短期随访还可继续获得薄层图像作为基线 密切监测其形态学细微变化 强调使用CT长期随访复查 可避免过度诊断和不必要的手术 30 随访病灶消失 非特异性感染 随访在良性病变的价值 A B 分别为5mm及1mm靶重建示右肺上叶局灶性磨玻璃病灶 可见扩张的细支气管 小泡征 及胸膜牵曳征 这种征象强烈提示周围型腺癌 A图中下箭头处示正常肺组织 31 非特异性感染 C D 3月后同一水平5mm及1mm层厚CT扫描 示A和B附近的病灶完全消失 有可能代表性非特异性炎症 C中下箭头新出现淡淡的磨玻璃密度影 与非特异性炎症再次一致 32 随访病灶消失 体检CT发现左肺下叶mGGN 3个月后复查CT病灶吸收消散 未经抗炎治疗 33 随访病灶扩大 AIS CT连续1mm图像扫描 3年的随访病灶逐渐增大 34 A 1mm层厚示右肺上叶pGGN B 20个月后复查示病灶略有增大 术后病理 侵袭性腺癌 随访病灶扩大 侵袭性腺癌 35 随访纯GGN psGGN 混合型腺癌 一年后随访结果 尽管病灶范围无增大 内见实性结节 36 随访病灶扩大 粘液性腺癌 通过右下叶同一解剖水平间隔3月1mm层厚连续CT扫描显示病灶由pGGN进展为部分实性结节 psGGN 随后病理证实为粘液性腺癌 37 炎性假瘤 F45 手术 炎性假瘤 38 手术 BAC 39 体检发现 40 推荐指南三 孤立的psGGO mGGO 3 孤立的部分实性GGNs 特别是实性成分 5mm的病变 3个月后复查 发现病变增大或没有变化时 应该考虑其为恶性可能 虽然GGNs病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺癌 但内部实性成分 5mm的病变常被证实是AIS或MIA 提示保守处理 如果根治性切除 其生存率100 大量研究证明 不管结节大小 部分实性GGNs较纯GGNs及实性结节恶性可能性大 因而需要更加积极的诊断 41 补充说明 1 随访中体积缩小 密度增加的病变也可能是恶性 2 不推荐CT引导穿刺 3 对于直径8 10mm的部分实性GGNs 建议F FDGPET CT进一步分析 有利于更准确地评估预后以及优化术前分期 4 术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除 不推荐肺叶切除 5 此类结节强调采用连续薄层低剂量CT扫描 42 三月后复查 随访病灶体积减小 43 随访病灶体积减小 44 连续1mm层厚CT扫描 显示右上叶部分实性密度结节psGGN 或混合密度结节mGGN 实性部分小于5mm 影像学提示MIA 随访两年无变化 mGGN随访两年无变化 MIA 45 6个月后复查 GGN中实性结节增大 随访psGGN实性成分增多 MIA 46 推荐指南四 多发 5mmGGO 推荐2年和4年复查 4 多发散在小于5mm的边缘清晰的GGO 尽管其中任何一个病灶都可能进展为侵袭性腺癌 但其总的可能性不及一个孤立的病灶 应采取比较保守的方案 建议2年及4年后随诊 补充说明 多发微小的GGO病变还应考虑到其他病变的可能 如吸烟者的呼吸性细支气管炎 47 最大直径小于5mm的多发散在的GGNs 推荐2年和4年CT复查 48 推荐指南五 多发5mm以上GGO且没有主病灶 推荐3月复查 5 多发纯GGO 至少一个病变直径 5mm 但没有特别突出的病灶 主病灶 缺乏侵袭性依据 建议保守处理 3月后复查 不变则以后每年复查 且长期随诊 随访至少3年 虽然目前关于孤立性和多发纯GGNs恶性可能性的报道有争议 而且一些研究表明 大的病变更有可能发展成浸润性癌 但随访耽搁的时间并不影响患者的预后 因此无论患者是否有吸烟史 仍推荐每年CT随访 长期监测 49 补充说明 与指南二类似 孤立的 直径 5mm的pGGO 1 使用一致的CT技术与低剂量连续薄层CT扫描 2 没有常规使用F FDGPET CT的临床指征 尤其是对8 10mm的病变 3 没有常规经皮或经支气管肺穿刺活检的临床指征 4 随访过程中测量技术必须前后统一 50 右肺散在多发直径大于5mm的GGNs 但没有主病灶 推荐3月复查 然后每年复查 多发5mm以上GGO推荐3月复查 51 推荐指南六 多发且有主病灶的GGO按独立病灶处理 6 有主病灶的多发GGO 且主病灶大于5mm 主病灶按独立病灶处理方式 首次3月复查 若病灶持续存在 建议对较大病灶给予积极处理 尤其是病灶内的实性成分大于5mm者 考虑到多个亚肺叶切除术后患者可长期生存的报道 具有手术指征的多发GGNs的患者 推荐可视胸腔镜下局限性肺楔形切除或肺段切除 肺癌外科手术切除病例 建议每年CT随访监测 至少随访3年以上 极少数患者会新发恶性肿瘤 52 补充说明 与指南三中应用于部分实性GGNs的处理相似 应考虑使用F FDGPET CT来进一步确定8 10mm病变的特征 虽然目前关于主要突出病变的定