产科临床输血应用要点.doc

产科临床输血应用要点诊断低血容量循环血容量的降低会导致心动过速、低血压和少尿。产后出血最危险的一个特征是直到晚期才会出现明显的血压下降。这是因为患者多数为健康的年轻人，心血管系统具有代偿功能，直到很晚期才会突然出现失代偿和衰竭。在重度休克的情况下，如果3040的血液丢失，则需要输血，如果失血量大于40，则可能立刻发生生命危险。输血注意事项输血不是没有风险的，必须严格限制于真正需要输血的患者。因为输血的已知风险风险，包括过敏反应、感染传染性疾病，所以应该首先用晶体液（比如：生理盐水，乳酸林格液）或胶体液（明胶，淀粉类）纠正低血容量。没有绝对的指标帮助决定什么时候开始输血。但临床的共识是灌注2L晶体和1L胶体后，如果心血管系统依然处于不稳定状态而且有持续性出血，则强烈建议输血。如果失血量大于40，则必须输血，体重70KG的成年人，40的失血量大约是2.5L。血红蛋白和红细胞压积下降是更加精确判断病情的依据。一般认为血红蛋白维持的理想水平应该是10g/dl。随着对所捐血液传染性的风险意识越来越强烈，这个长期以来遵循的规定发生了改变，使人们对于输血的标准重新进行评价。近来的研究表明，对于患者来说，低至7g/dl的血色素浓度也是可以接受的，只要患者血容量正常就可维持正常的氧气供应。最近美国麻醉医师协会成分输血治疗小组得出了一个结论，血红蛋白水平大于10g/dl则几乎不需要输血，血红蛋白水平小于6g/dl则几乎都需要输血。从而推论，对于大多数产后出血产科患者来说，如果血红蛋白水平小于7g/dl就可以开始输血，不过在紧急情况下很难做出判断。在这些情况下，由于输血操作指南没有简单明了地提及紧急情况下的具体处理方案，因此在产房张贴处理流程是有帮助的。 紧急处理方法关键点其他考虑因素止血早期手术或产科处理上消化道操作介入治疗联系关键人员最适合的手术队伍责任麻醉师血库恢复循环血容量。注意：对于大血管或心脏受伤的患者，应该和外科医生讨论后再决定补液量外周循环留置粗套管经常低估失血量供给足量的晶体/血液参考当地关于外伤患者复苏和红细胞输血的规定成人维持正常血压和尿量30ml/h或0.5ml/kgh如果血流动力学不稳定则监测中心静脉压实验室指标测定FBC、PT、APTT、纤维蛋白原，血库样本，生化指标，血气因为灌注胶体可能影响结果，应在早期取血样FBC、PT、APTT和纤维蛋白原，每4小时重复一次，或补充1/3血容量后或灌注新鲜冰冻血浆以后重复一次输血最常见的风险就是配型错误；得到FBC和凝血结果之前也许有必要供给新鲜冰冻血浆和血小板。申请合适的红细胞。注意：现在所有的红细胞都是去白细胞的。立即输血使用“应急储备”的O型Rh（D）阴性血源联系输血实验室或随时待命的BMS，提供相关细节需要在5-10分钟内输血提供同型血液，保留O型Rh（D）阴性血的库存使用应急库存前收集样本用于检测血型和交*配型30分钟或更长时间才输需血提供完全交*匹配的血源如果大容量的快速输血则需要将血液加热考虑应用血小板出血大于2L并持续出血时，应预测到血小板数量将小于50109/L目标血小板量：多处外伤或CNS外伤，100109/L，其他情况，50109/L剂量：对于婴儿和小孩按体重以10ml/Kg计算，否则为一个成人治疗剂量（一袋）。如果临床情况提示连续大量的出血，不管血小板计数如何，都应及早考虑使用。考虑使用新鲜冰冻血浆出血大于2L并继续出血时，应预测到凝血因子缺乏PT/APTT大于1.5倍平均控制水平，与外科手术出血增加有关；在得到实验室结果前可能就需使用新鲜冰冻血浆：在输血之前提取样本进行PT、APTT和纤维蛋白原的检测目的控制PT和APTT小于1.5倍平均控制水平容许20分钟的解冻时间剂量：按体重1215ml/Kg成人用1L或4个单位考虑使用冷沉淀物用来代替纤维蛋白原和F VIII纤维蛋白原1.0g/L容许20分钟的解冻时间剂量：10袋，对小孩按每10Kg1袋计算怀疑DIC在可能的情况下治疗潜在的原因休克、低体温和酸中毒，DIC的风险；如出现DIC则死亡率高血液制品的其他考虑事项红细胞如果需要立即输血，可以动用库存O型Rh（D）阴性、未经交*配血的血源，但最好等待510分钟等待同型血液。对于一位体重70Kg的妇女，一般情况下一个单位的红细胞将使血红蛋白大约增加1.5g/dl，使血红细胞压积提高5。有活动性出血时，应该准确计算输血量，恰当用血，使血红蛋白恢复到大约10g/dl的水平。血小板只有在预防或纠正出血相关的血小板减少或血小板功能异常时才输血小板，因为血小板很难保存且供应量少。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆含有所有凝血因子。输新鲜冰冻血浆的惟一明确指征时凝血功能障碍时补充凝血因子。活动性出血时，若PT和APTT超过正常的1.5倍，则有必要输新鲜冰冻血浆，在大量出血时，即使没有凝血检查结果，也应当输注。输入量为1215ml/Kg，成人用量常为4个单位，目的是PT和APTT低于1.5倍控制水平。新鲜冰冻血浆需要20分钟的解冻时间，因此早期判断可能的需要是有帮助的。冷沉淀物当出现消耗性凝血功能异常且纤维蛋白原水平少于0.5g/L时，应该输注包含纤维蛋白原和VIII因子的冷沉淀物。正常剂量时10个单位。和新鲜冰冻血浆一样，冷沉淀也需要解冻时间。治疗目标时将纤维蛋白原水平恢复到1.0g/L以上。凝血病产科患者会快速发生凝血病。需要实验室的结果帮助进行准确诊断，但是在临床产后出血的情况下，微血管出血的出现时很好的临床指标。持续出血和不凝强烈提示凝血病。当凝血因子大于正常值30时，就足够止血了。如果凝血因子大于正常值30并且PT和APTT低于正常水平1.5倍的情况下，仍然出血不止，很可能不是低凝血水平造成的。弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血DIC是凝血病最致命的形式，通过恶性循环迅速地消耗凝血因子和血小板。对于产科患者，特别是在胎盘早剥和羊水栓塞情况下，DIC可能迅速发生。大出血后伴随休克、酸中毒和低体温，这时也会突然发生DIC。后一个风险强调在可能的情况下将所有液体加热后再灌注。DIC的死亡率很高，一旦发生很难纠正。持续低血容量的病人特别危险。可通过频繁检测血小板、纤维蛋白原、PT和APTT进行诊断。治疗包括尽早输注血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀物。输血并发症输血风险认识的不断增强导致了近年来减少了对血液和血液制品的使用。最常见的输血导致的死亡是由排斥导致的溶血反应。大多这样的死亡是由于配型错误，并且是完全可以预防的，因此，对所有血制品进行交*配型的安全系统至关重要。贮存问题包括高钾血症，因为贮存血中的钾含量上升，如果快速反复输注，尤其是在酸中毒和低体温的患者，可造成高钾血症。同样，大容量的冷冻库存血液不经加热就灌注会加剧体温的下降。感染传染病是最让人恐惧的并发症，特别是HIV、乙型肝炎、丙型肝炎和巨细胞病毒。估计HIV经输