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性发育异常 报告提纲 一 性发育异常病理二 性发育异常分类三 性发育异常临床表现四 诊断和鉴别五 性发育异常治疗方法 性发育异常病理 1 性别分类 性发育异常病理 1 性别分类 1 染色体性别性染色体是决定性别的主要因素Y染色体上促使胎儿性腺发育为睾丸的睾丸决定基因的最佳候选基因是SRY sexualrelatedY 基因 染色体易位产生的46 XX的男性 Y染色体睾丸决定基因丢失产生的46 XY女性 性发育异常病理 1 性别分类 2 激素性别性染色体是决定性别的遗传学基础 但物质基础则是雄激素雄性激素在性别决定中扮演着重要的角色 个体发育成男性的内外生殖器 必须具备的激素条件是 睾丸分泌的苗勒管抑制因子 睾丸分泌的睾酮 靶器官上的雄激素受体以及5 a还原酶 3 性腺性别性腺单靠外观很难确定 需通过病理检查才能确定 卵巢应有卵泡 睾丸应有曲细精管 性发育异常病理 1 性别分类 4 生殖器性别内外生殖器分化所决定的性别 5 脑性别 6 心理性别 7 社会性别 性发育异常概述 2 性发育异常 DisordersofSexDevelopment DSD 1 学术定义 染色体 性腺 外生殖器的表现不一致 2 通俗定义 性发育异常最常见的临床表现为外生殖器男女分辨不清 第二性征与性腺性别不符以及性腺性别与染色体性别不符等 性发育异常分类 1 性染色体异常 1 先天性卵巢发育不全 2 曲细精管发育不全 3 超雌 super female 4 XO XY性腺发育不全 5 真两性畸形 性发育异常分类 2 性腺发育不全 1 XY单纯性腺发育不全 2 XX单纯性腺发育不全 3 真两性畸形 4 其他XY性腺发育不全 睾丸退化 副中肾管抑制不足 睾丸间质细胞发育不全 性发育异常分类 3 性激素和激素受体异常 1 原发性中枢神经缺损 2 对雄激素不敏感综合征 完全型 不完全型 3 雄激素过多 先天性肾上腺皮质增生a 21 a羟化酶缺乏 b 11 b羟化酶缺乏 非肾上腺来源的雄激素过多a 外源性雄激素过多 b 母源性雄激素过多 c 原因不明的雄激素过多 4 雄激素缺乏 17 a羟化酶缺乏 5 a还原酶缺乏 5 areductasedeficiency 17 20 碳链酶缺乏 17 羟类固醇脱氢酶缺乏 性发育异常临床表现 1 先天性卵巢发育不全 Turner综合征 病因 由于减数分裂中性染色体发生不分离或断裂缺失造成 主要症状和体征 身矮或颈蹼等 身高很少有超过1 5m者 骨密度低下 骨龄早于年龄 骨质疏松严重 性激素检查类似绝经者 成年后应予以激素替代治疗 周期疗法亦或连续联合疗法视患者要求及具体情况而定 性发育异常临床表现 2 超雌病因 由于减数分裂中性染色体发生不分离所造成的 性染色体多于2个X 如47 XXX 48 XXXX等 主要症状和体征为智力低下和体型细高等 性发育异常临床表现 3 XO XY性腺发育不全症状 这类患者的性腺一侧为发育不全的睾丸 一侧为发育不全的卵巢 在临床病例中除符合上述定义者外 亦有性腺为从发育不全的睾丸到含有始基卵泡的卵巢等各种类型 性发育异常临床表现 4 曲细精管发育不全 Klinefelter综合征 病因 染色体核型为47 XXY 发生于减数分裂中性染色体不分离 此类患者大部分就诊于泌尿男学科或内分泌科 主要表现为缺乏男性第二性征 精液检查为极度少精或无精 性发育异常临床表现 5 XY单纯性腺发育不全和XX单纯性腺发育不全症状 社会性别均为女性 但均无女性第二性征 诊治方法 就诊主诉为第二性征不发育与原发闭经 需区别性染色体 若为XX 按原发闭经处理 若为XY 易发生性腺肿瘤 应切除双侧发育不全的睾丸 性激素检查类似绝经患者 垂体促性腺激素水平升高 卵巢雌激素水平下降 性发育异常临床表现 6 睾丸退化此类患者的睾丸早期曾有发育 但中途在胚胎不同时期发生不同程度的退化 临床表现外生殖器曾受睾酮的影响 如阴蒂稍增大 会阴体部分融合 因睾丸退化外生殖器不再发育 处理同XY单纯性腺发育不全 并行外阴整形 7 真两性畸形此类患者染色体正常 但性腺同时具有睾丸和卵巢两种成分 为真两性 性发育异常临床表现 8 真两性畸形 truehermaphroditism 病因 1 性染色体可有数异常与各种嵌合型 因此亦列入性染色体异常 2 正常性染色体 如46 XX或46 XY 但性腺属真两性畸形 即同时有睾丸和卵巢两种性腺成分 性发育异常临床表现 9 雄激素过多此类患者性腺为卵巢 染色体为46 XX 内生殖器有输卵管与子宫 均属正常女性 1 先天性肾上腺皮质增生的21 a羟化酶缺乏及11 b羟化酶缺乏 2 外源性雄激素过多 母亲早孕期服用雄激素类药物 使染色体核型为46 XX的女性胎儿外生殖器男性化 性发育异常临床表现 10 雄激素缺乏病因 先天性肾上腺皮质增生的17 a羟化酶缺乏 酶的缺乏造成肾上腺和睾丸不能合成雄激素 此外亦影响合成皮质醇 雌二醇与醛固酮 影响男性或女性的发育 症状 可使染色体核型为46 XY的患者的男性性征不发育 而表现为女性 但由于患者亦无雌激素分泌 性征一直保持幼女型 同时可发生低血钾和高血压的表现 性发育异常临床表现 11 雄激素功能异常 对雄激素不敏感综合征病因 雄激素受体缺陷造成的性发育异常 症状 雄激素受体的功能全部或部分丧失 临床也观察到有两大类 完全型与不完全型 1 完全型临床表现为发育良好的女性 但无阴毛 腋毛 由于苗勒管抑制因子的分泌正常 因此阴道为盲端无子宫 由于雄激素能在周围脂肪组织中少量转化为雌激素 因此患者乳房发育良好 2 不完全型临床表现为不同程度的男性生殖器发育不全 性发育异常临床表现 小结 性发育异常主要临床表现 青春期发育障碍生长发育骨龄延迟生育缺陷嗅觉障碍多见于男性 诊断和鉴别 临床表现 体征 性分化异常疾病的临床表现多样 外生殖器的异常可以表现为完全的男性或完全女性介于女性和男性之间的一个表现型 如阴蒂增大 阴茎样阴蒂 尿道下裂 大阴唇融合 阴囊样阴唇 阴道闭索 小阴茎 隐睾等尿道下裂 是指尿道开口于阴茎腹侧面 是一种先天性外阴畸形 是性分化异常疾病最常见的体征之一 一般认为是雄激素水平太低或雄激素不能充分发挥作用的结果阴蒂增大是指阴蒂的长度和直径显著超过正常大小 常见于高雄激素状态的女性患者小阴茎和隐睾常常是雄激素水平低下或作用不足的表现 诊断和鉴别 畸形程度界定围绕内 外生殖器的畸形展开检查 包括查体 影像学和超声波 在查体时 需要评价外阴男性化的对称性和男性化程度 原始的阴唇阴囊皱褶可以发育成大阴唇 也可以发育成不同程度的阴唇 阴囊融合 新生儿的阴茎可以表现为典型的幼女阴蒂 而尿道开口位于阴茎的顶端 可以出现一个或者两个和腹腔相通的开口 也可以出现不同程度的阴唇尿道皱褶的融合 根据融合的不同程度 尿道开口可以位于阴茎的下方 也可以位于阴茎顶端 性腺检查功能试验对于明确患者是否存在性腺的诊断很有必要 其中HCG兴奋试验有助于明确体内是否存在有功能的睾丸组织 探查性的腹腔镜检查和性腺活检 有助于最终确立诊断 染色体核型性发育异常疾病的鉴别诊断首先要明确染色体核型 诊断和鉴别 畸形程度界定围绕内 外生殖器的畸形展开检查 包括查体 影像学和超声波 在查体时 需要评价外阴男性化的对称性和男性化程度 原始的阴唇阴囊皱褶可以发育成大阴唇 也可以发育成不同程度的阴唇 阴囊融合 新生儿的阴茎可以表现为典型的幼女阴蒂 而尿道开口位于阴茎的顶端 可以出现一个或者两个和腹腔相通的开口 也可以出现不同程度的阴唇尿道皱褶的融合 根据融合的不同程度 尿道开口可以位于阴茎的下方 也可以位于阴茎顶端 雄激素抵抗 5 还原酶缺乏检测 雄激素抵抗 5 还原酶缺乏症是导致男性两性畸形最常见的病因 这些疾病的鉴别诊断还需要进行双氢睾酮的测定 性发育异常治疗方法 确定发病型别 首先根据性发育异常患者的临床表现 生殖器官发育情况 血清性激素水平 染色体核型等进行分析 确定是基因核型异常 性腺发育不良 雄激素抵抗还是5 还原酶缺乏等等 要注意是否有其他疾病引起的以上结果 比如性腺肿瘤等等 根据患者的发病型别 社会性别 年龄等选择手术或用药治疗 外科整形手术根据病因和外生殖器发育状况 患者本人和父母的意愿来决定性别取向 手术能够部分的重塑外生殖器形态 但在功能上很难达到令人满意的效果 使用激素 性发育异常治疗方法 常见的手术的类型和需手术治疗的性发育异常疾病1 性染色体异常 1 XO XY性腺发育不全 需行性腺切除和外阴整形术 必要时需行阴道成形术 2 真两性畸形 truehermaphroditism 需行性腺切除和外阴整形术 必要时婚前需行阴道口成形术 性发育异常治疗方法 2 性腺发育不全疾病 1 XY单纯性腺发育不全和睾丸退化 testicularregressionsyndrome 需行性腺切除术 2 真两性畸形 truehermaphroditism 需行性腺切除和外阴整形术 必要时婚前需