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ICD 10 DSM CCMD诊断系统介绍与比较 1 国际上对于精神疾病的诊断主要是 国际疾病分类 第10版 InternationalClassificationofDiseases tenthversion ICD 10 美国精神病学会的诊断标准 精神障碍诊断与统计手册 第4版 DiagnosticandStatisticalManual forthversion DSM 2 精神障碍分类学简史 3 克雷丕林 1856 1926 早发痴呆 Sch 躁郁症偏执性精神病现代精神病学奠基人 4 1889年巴黎国际精神病学会议 11种 狂症郁症周期性精神病进行性系统性精神病痴呆器质性与老年性痴呆 麻痹性痴呆神经症中毒性精神病道德与冲动性精神病白痴 5 国际疾病分类 的编撰源于19世纪1948年第六次修订时 世卫组织成为其管理者 6 1948年国际疾病 外伤 死因分类手册第6版 首次列入精神疾病一章 共26种 其中第5章 精神病10种 神经症9种人格 行为与智能障碍7种50年代以前 精神科医生诊断精神疾病主要依据所学学派理论和对疾病的认识经验 Ward 1962 曾对诊断不一致的原因进行调查 发现由标准差异造成的占60 7 1957年公布了ICD 71966年公布了ICD 8添加描述性定义1975年公布了ICD 930类 8 使用ICD 9后诊断的一致性仍然不高 尽管有清楚的概念描述 但没有操作定义标准帮助医生判断患者是否符合作出诊断的要求 没有订立区别具有相同症状的两类疾病的外排标准作为鉴别诊断指征 9 ICD 10 1992 疾病及有关保健问题的国际分类 第10版 简称ICD 10 包括各科疾病 精神科疾病分类在ICD 10的第五章单行本称为 ICD 10精神与行为障碍分类 10 1980年出版了DSM 描述性定义 对每类疾病都有确切的概念 定义 对每一个有诊断价值的症状 证候群都予以明确定义 对病史采集 精神检查均有统一方法 每一个精神疾病都制订了可操作的诊断标准包括症状学标准 病程标准 严重程度标准 排除标准 划时代创举 采用了定式症状问卷的方法来收集资料 在很大程度上消除了资料搜集和观察方面的分歧 工作用诊断标准和定式精神检查是当代精神疾病诊断学的重要进展 11 1990年APA出版发行了SCID P 临床定式检查 并与DSM III R配合使用 其信度 效度及适用性均较好 在对精神分裂症和心境障碍的诊断中诊断的一致性为95 8 还有配合ICD 10使用的神经精神科临床评定量表标准化工具 12 1994年出版了DSM 简化Sch诊断标准简化躯体化障碍的诊断标准 37个症状12 148充实了偏执性精神障碍的症状学诊断标准简化儿童精神障碍的分类充实了脑器质性疾病所致痴呆 遗忘 谵妄的亚型分类 13 DSM III 的诊断分类中也有许多标新立异而不合乎逻辑的地方 将癔症人为地肢解成几个独立疾病 如分离性障碍 转换性障碍 取消了神经症 神经衰弱 同性恋等诊断项目 独创了一个分裂型人格障碍 这一诊断包含了单纯性精神分裂症和ICD 10的分裂型障碍 即边缘性精神分裂症在内 14 ICD 10受DSM III及DSM IIIR影响颇大199219801987 正式取消神经症与精神病在分类学中的位置全面接受DSM系统中情感障碍的分类方法 进一步将抑郁的单次与反复发作划分为轻 中 重度 不接受majordepression接受分裂症后抑郁为Sch一个亚型 15 ICD 10受DSM III及DSM 影响颇大 取消 癔症 名称 将分离性障碍与转换性障碍合并 转换性障碍更名为分离性运动障碍与分离性感觉障碍及其混合性障碍接受躯体形式障碍 适应性障碍的诊断与分类不将自我和谐的同性恋视为性定向障碍 16 ICD 10不同于DSM系统之处 继续使用单轴诊断 但为推行多轴做准备Sch病程标准1个月 偏执性精神病3个月不将疾病严重程度或社会功能损害程度列为诊断标准之一继续保留单纯型 分裂形式障碍增加混合性焦虑抑郁障碍 在其他神经症中保留神经衰弱的诊断位置 17 我国的精神疾病诊断标准 在50年代倾向于苏联的诊断分类 60 70年代在实践中偏向使用英美分类 1978年中华医学会开始着手对精神疾病统一分类 80年代后 国际上对精神疾病筛选和诊断精神疾病的标准尚不相同 北美 亚洲国家以及香港特别行政区和台湾省采用DSM III 而内陆及欧洲国家多采用ICD 9 18 CCMD 1与CCMD 2 1989 1982年我国第一次全国精神病流行病学调查时 工作组采用自己制订的诊断标准 并引进了美国精神疾病诊断统计手册DSM III DSM III R ICD 9 ICD 101984年我国制订了精神分裂症和躁狂症 抑郁症的诊断标准 1986年又订立了神经症的诊断标准 但都不够系统 1986年全国第三届神经精神科学学术会议期间 决定成立我国的疾病分类与诊断标准工作委员会 经过几年的努力 中华医学会神经精神科学会于1989年制订了中国精神疾病分类和诊断标准第2版 CCMD 2 19 CCMD 2 1989 CCMD 2既考虑了国际交流的需要 又结合了国内实情 是我国第一个包括了全部精神疾病的统一分类和标准 是我国诊断分类学上的巨大进步 统一了诊断标准 CCMD 2使用后经现场测试 发现诊断一致性得到了明显提高 在一定程度上增加了阴性症状的分量 使其在诊断精神分裂症中比1981 1984年使用的诊断标准好 对初发和多次复发的患者均有良好的一致性 且更适宜于诊断慢性患者 20 CCMD 2 R 1994 为了适应医学发展需要 1994年通过了修订版CCMD 2 R 并于1995年出版应用 通俗易懂 简洁明了 临床适用性好 效度高 体现了两条原则 进一步向ICD靠拢 同时参考DSM 的一些优点 保持内容精简篇幅最小的特色 又结合中国国情与传统的诊疗经验 保留一些传统分类 分型方法与诊断或症状学名称 省略了我国少见的疾病内容 以弥补CCMD 2的不足并保留了其特点 21 CCMD 3 2001 以前瞻性现场测试结果为依据分类进一步向ICD 10靠拢同我国的文化背景 传统习惯 社会道德规范相结合 保留一些有一定影响的疾病单元 如反应性精神病和神经衰弱 保留瘾症作为独立的疾病单元 22 CCMD 3 2001 根据我国社会文化特点和传统观念 暂不纳入某些精神障碍 F52 7性欲亢进F64 2童年性身份障碍F93 3同胞间竞争障碍 23 ICD 10介绍 疾病编码范围A00 R99中明确的疾病A00 Q00 不明确的症状R00 R99 损伤中毒编码范围S00 Y98临床表现S00 T98外部原因V01 Y98非疾病编码范围Z00 Z99 24 ICD 10第五章 精神与行为障碍 F00 F09器质性 包括症状性 精神障碍F10 F19使用精神活性物质引起的精神和行为障碍F20 F29精神分裂症 分裂型障碍和妄想性障碍F30 F39心境 情感 障碍F40 F48神经症性 应激相关的以及躯体形式障碍F50 F59伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征F60 F69成人人格与行为障碍F70 F79精神发育迟滞F80 F89心理发育障碍F90 F98通常起病于童年与少年期的行为与情绪障碍F99未特指的精神障碍 25 3种诊断标准在诊断Sch时 其诊断阳性率有差异 关于病程的差异满足症状学标准的精神病性症状 前驱症状 阴性症状 在对待前躯症状及阳性 阴性症状的关系上 还存在着一定分歧 26 在Sch亚型诊断比较中 总体来说3个标准的一致性较好 个别诊断不一致的原因主要有两方面 一是有可能的亚型遗漏 如DSMIV中未设 精神分裂症后抑郁 而ICD 10及CCMD 3有 二是亚型对应关系不完全一致 如在ICD 10中诊断的 单纯型 残留型 精神分裂症未特定 分裂型障碍 在DSM IV诊断里均归于 残留型 外延较宽的DSMIV 残留型 同时也包括了CCMD 3诊断为 单纯型 及 精神分裂症残留期 精神分裂症衰退期 等的病例 27 躁狂症的归属 ICD 10将 躁狂发作 仅指单次 单独列出作为一类 CCMD 3明确列出 躁狂症 并将其分为单次和反复发作 DSM IV中却无 躁狂症 而设置了 双相 型障碍 单次躁狂发作 似乎ICD 10和DSM IV标准只承认有单次躁狂发作 多次躁狂发作则考虑为双相障碍 28 躁狂症的归属 在CCMD 3和DSM IV中被诊断为 快速循环型 和 注明快速循环 在ICD 10中无类似亚型 究竟 快速循环型 有无独特之处 Mark等通过性别比例 社会层次 预后等各方面的研究表明 快速循环型应视为双相障碍中的一个独立类型从一般的双相障碍中区分出来 29 3种诊断标准对分裂情感性障碍的诊断要求不同 ICD 10要求 明显而确定的分裂性症状和情感性症状同时出现或仅差几天 CCMD 3和DSM IV则要求 以分裂症状为主要临床相的时间 必需持续2周以上 对于某些患者来说 例如两套症状同时出现 情感症状消失后分裂症状持续8天消失 或两套症状几乎同时出现同时消失 ICD 10应归入 分裂情感性精神病 而CCMD 3和DSM IV只能编入相应的伴精神病性症状的心境障碍中 在临床上经常出现需在伴有精神病性症状的心境障碍 伴有心境变化的精神分裂症及分裂情感性精神病之间进行鉴别诊断 所以建立一致的分裂情感性精神障碍的诊断标准 对于习惯使用不同诊断标准的医师们来说更易达到诊断上的一致 30 癔症ICD 10 ICD 10将癔症 神经症 严重应激相关障碍 适应障碍及躯体形式障碍归于同一大类 主要因为它们都与神经症的概念有历史的联系 并且这些障碍的病因都与心理因素有关 癔症的共同特点是部分或完全丧失了对过去的记忆 身份意识 尤其是自我身份识别 即刻感觉及身体运动控制等4方面的正常整合 正常情况下 主观注意下的选择性记忆和感知是有意识控制的 并对即将进行的运动也能控制 而在癔症性精神障碍 解离性障碍 时 这种有意识和有选择的控制能力受到损害 其受损的程度经常波动 31 癔症CCMD 3 癔症是指一种有癔症性人格基础和起病常受心理社会因素影响的精神障碍 主要表现为解离症状 部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆 称为癔症性精神症状 和转换症状 在遭遇无法解决的问题和冲突时产生不快心情 并转化成躯体症状的方式出现 称为癔症性躯体症状 这些症状没有可证实的器质性病变基础 并与病人的现实处境不相称 本症除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外 自知力基本完整 病程多反复迁延 常见于青春期和更年期 女性较多 32 关于 抑郁性神经症 的归属问题 从Krapelin时代算起 至少已延续了半个世纪 80年代以来 国外标准基本统一将其划归于心境障碍 而为了遵循我国临床医师所广泛接受的概念 CCMD 3暂继续延用 抑郁性神经症 与 重性抑郁症 的划分 有专家提出 抑郁症与抑郁性神经症在症状 病程及疗效等方面均无差异 认为抑郁性神经症归属于心境障碍中似乎更能避免诊断上的混淆 33 北京回龙观医院启用 ICD 10临床版 新住院病案首页的通知 1 2007年4月1日前入院并确诊的病人 主管医生须在2007年5月1日前依据新版 ICD 10临床版 调整诊断名称 调整后病历中所以涉及具体诊断名称的项目均须更改为新诊断名称 如病人在2007年5月1日前出院 应在出院前依据最新版 ICD 10临床版 调整诊断名称 2 2007年4月1日后入院的病人 其病历中所有涉及诊断名称时均须使用最新版 ICD 10临床版 中规定的具体诊断名称 3 2007年4月1日0时后出院的病人 出院时须使用新住院病案首页 原首页作废 使用新住院病案首页时 涉及ICD 10编码部分由病案室编码员统一填写 医务科2007年3月25日 34 为什么要采用ICD 10临床版 病案管理的需要 提高数据质量为宏观的流行病学 疾病统计 死因统计和国际交流比较服务让临床医生理解疾病分类 建立规范书写诊断名称的意识 通过医生某种程度上的参与 从源头上改进数据质量 35 ICD 10临床版特点 ICD 10临床版采用了特殊的表述形式 利于临床医生应用 分类说明 诊断名称列表 国家标准标志 36 ICD 10临床版特点 表述实例采用了实际诊断名称与疾病分类说明密切结合的方式 分类说明诊断名称列表 国家标准标志 37 诊断相关分组方案 DRGs 预定额支付制 PPS 主要诊断选择 DRG PPS Diagnosis 诊断 Related 相关 Groups 分组 Prospective 预定额 Payment 支付 System 制度 38 DRGs分组程序可以对所有的住院病例进行医疗费用和医疗效果的分析 为政府的医疗决策提供数据 也就意味着即将实现政府按照DRGs分组进行预付费的模式 这种模式对于疾病主要断诊的选择要求是很高的 可以想象如果对于本身危 重 急的疾病由于主要诊断选择的误差 将对医院获取的预付费造成很大的损失 主要诊断选择 DRG PPS 39 主要诊断选择三大原则 1 对患者健康危害最大 2 花费医疗精力最多 3 住院时间最长的疾病 此次住院的目的和主要治疗的疾病 治疗时间长的疾病 疾病直接危及患者生命 例 急性化脓性阑尾炎术中急性心肌梗死应选择 急性心肌梗死 例 膝骨性关节炎股骨头坏死行人工髋关节置换术应选择 股骨头坏死 例 重度烧伤肺炎共住院128天肺炎治疗7天痊愈应选择 重度烧伤 40 1 对于复杂诊断的主要诊断选择 如果病因诊断能够包括一般的临床表现 则选择病因诊断 例1 高血压动脉硬化性心脏病心率不齐选择 高血压动脉硬化性心脏病 主要诊断选择细则和方法 如果出现的临床症状不是病因的常规表现 而是疾病某种严重的后果 是疾病发展的某个阶段 那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断 例2 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择 急性膈面正后壁心肌梗死 但是不能够选择疾病的终末情况 如呼吸循环衰竭作为主要诊断 例3 呼吸衰竭肺源性心脏病肺间质纤维化住院10天死亡选择 肺源性心脏病 41 2 对本次住院治疗和未治疗的疾病 应选择已治的疾病为主要诊断 例 急性胃肠炎 已治 高血压性心脏病 未治 选择 急性胃肠炎 主要诊断选择细则和方法 3 当多个诊断没有一个病情更为突出 而多个诊断又可分类到一个被称为 多发 的类目时 选择 多发 类目的编码为主要编码 而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码 例 左股骨干骨折左股骨颈骨折左胫骨骨折选择 单侧下肢多发骨折 42 4 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症 而此时有合并类目的编码可以表示时 就要选择合并编码作为主要编码 不能将其分开编码 例 肾衰竭高血压性肾病选择 高血压肾病伴有肾衰竭 主要诊断选择细则和方法 5 以疾病的特异性诊断为主 包括后遗症 例 脑血管病后偏瘫 陈旧性 选择 偏瘫 43 6 对疾病发展过程中的系列疾病诊断 应视具体治疗阶段而选择主要诊断 包括对急慢性情况的选择 例 慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性肺心病伴心力衰竭选择 慢性肺心病例 慢性支气管炎急性发作阻塞性肺气肿慢性肺心病选择 慢性支气管炎急性加重例 慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺部感染选择 慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染 主要诊断选择细则和方法 44 7 多处损伤主要编码的选择 主要诊断选择细则和方法 8 对产科患者 应视产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断 例 妊娠高血压心动过速行会阴侧切缝合术选择 妊娠高血压 9 恶性肿瘤的主要编码选择 45 1 原发肿瘤伴有转移 如系首次就医 且不是专门对继发部位进行治疗 选择原发肿瘤为主要诊断 否则按治疗的情况选择 例 右下叶肺癌伴脑转移选择 右下叶肺癌 主要诊断选择细则和方法 2 未指明原发部位的继发性肿瘤 选择继发性肿瘤为主要编码 例 继发性肝癌选择 继发性肝癌 46 3 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗 如果是首次就诊 按上述原则选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码 如果是再次住院进行维持性治疗 选择化疗或放疗的情况为主要编码 例1 右下叶肺癌伴脑转移选择 右下叶肺癌例2 肺癌术后第二次化疗选择 恶性肿瘤化疗 主要诊断选择细则和方法 化疗或放疗的病人在治疗期间死亡 选择肿瘤的编码为主要编码 例 结肠癌术后 第六次化疗 于入院后第四天死亡选择 结肠癌 47 4 继发恶性肿瘤首次入院 有原发部位的需选原发部位 有上报肿瘤需要 例 继发性骨恶性肿瘤原发性肺癌行骨肿瘤切除术选择 1 原发性肺癌 首次入院时 2 继发性骨恶性肿瘤 主要诊断选择细则和方法 非首次入院选继发肿瘤 根据此次治疗目的 例 继发性骨恶性肿瘤原发性肺癌行骨肿瘤切除术 曾在其他医院或本院住院治疗过肺癌 选择 继发性骨恶性肿瘤 5 恶性肿瘤相对稳定的 选此次入院治疗的疾病 例 胃窦癌术后肺炎选