液体复苏精品医学PPT课件.ppt

液体复苏的临床实施 主要内容 液体复苏的概念为什么要进行液体复苏 如何进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 液体复苏中护士应如何配合 液体复苏的概念 应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法称之为液体复苏 FluidResuscitation 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术液体复苏液体治疗 主要内容 液体复苏的概念为什么要进行液体复苏 如何进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 液体复苏中护士应如何配合 液体复苏的目的 维持血流动力学的稳定改善微循环及脏器的灌注改善组织缺氧减轻SIRS MODS ICU为何需要液体复苏 各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足因此需要尽快补充血容量ICU收治的病人中有50 表现为血容量不足 容量不足病人治疗的第一步骤液体复苏 早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手段 EGDT earlygoal directedtherapy 可明显降低严重感染性休克患者的死亡率 由46 5 降至30 5 容量不足病人治疗的第一步骤液体复苏 通过早期的液体复苏可明显降低各种休克病人的死亡率 严重感染患者在诊断后的最初6小时早起目标性复苏 1C 2012严重感染和感染性休克治疗指南 ICU为何需要液体复苏 低血容量的概念 低血容量 细胞外液体的减少 主要指有效循环血量减少 低血容量 绝对血容量不足 相对血容量不足 细胞外液的实际丢失所导致 体液分布不均匀所导致 容量不足的判断 容量缺乏更为严重 四肢冰冷 血管收缩 代谢性酸中毒 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率 低灌注时加快 低血压 尿量减少 意识状态恶化 容量状态评价 脱水表现皮肤充盈下降口渴腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血球压积 低血容量表现心动过速低血压高乳酸肢端温度降低 肾脏灌注减少浓缩尿BUN升高持续性代谢性酸中毒 体位性低血压动脉血压或每搏输出量波动下肢被动抬高容量负荷试验阳性 静态指标 动态指标 容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险 容量负荷试验 输液速度 确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000ml hrSSC指南晶体液500 1000ml 30min胶体液300 500ml 30min VincentJL WeilMH Fluidchallengerevisited CritCareMed2006 34DellingerRP CarletJM MasurH etal SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock CritCareMed2004 32 858 873 容量负荷试验 判断标准 每10分钟测定CVP CVP 2mmHg继续快速补液 CVP2 5mmHg暂停快速补液 等待10分钟后再次评估 CVP 5mmHg停止快速补液 每10分钟测定PAWP PAWP 3mmHg继续快速补液 PAWP3 7mmHg暂停快速补液 等待10分钟后再次评估 PAWP 7mmHg停止快速补液 WeilMH HenningRJ Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock AnesthAnalg1979 58 124 132 容量负荷试验 判断标准 WeilMH HenningRJ Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock AnesthAnalg1979 58 124 132 0 10 5 2 0 10 7 3 CVP2 5rule PAWP3 7rule 液体复苏是把双刃剑 液体复苏 纠正组织缺氧 肺水肿MODS 主要内容 液体复苏的概念为什么要进行液体复苏 如何进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 液体复苏中护士应如何配合 严重感染和感染性休克患者液体复苏 补液试验 20 40ml Kg 低血压状态或血乳酸升高 4mmol L 目标导向性治疗 EGDT 严重感染和感染性休克患者液体复苏 EGDT在做出严重脓毒血症 脓毒性休克 诊断后最初6小时之内 达到血流动力学最适化 并解决全身组织缺氧早期液体复苏应在确定存在组织低灌注第一时间而不是入住ICU以后 2012严重感染和感染性休克治疗指南 严重感染和感染性休克患者液体复苏 EGDT最初6小时复苏目标CVP8 12mmhg 机械通气12 15mmhg MAP 65mmhg尿量 0 5ml kg hSCV02 70 SV02 65 严重感染和感染性休克患者液体复苏 推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏是 早期液体复苏的量至少为30ml Kg的晶体液 可能包含部分等量的胶体 有些患者可能需要更多的复苏液体量 更快的复苏速度 1C 推荐采用容量负荷试验 利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者 可继续行液体治疗 1C 2012严重感染和感染性休克治疗指南 充分即刻液体复苏努力尽早 尽快地充分进行液体复苏 恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平 以保证脏器和组织的灌注 阻止休克进一步发展 严重创伤液体复苏 严重创伤液体复苏 限制液体复苏在活动性出血控制前 通过控制液体输注的速度 使机体血压维持在一较低水平的范围内 直至彻底止血 严重创伤液体复苏 活动性出血在存在的情况下 应限制大量液体输入开放的血管口的出血量与主动脉根本和此部位的压力明显相关血压恢复后 小血管内已形成的血栓被冲掉 导致重新出血随着血压的回升 保护性血管痉挛解除 血管扩张出血输入的液体量降低了血液黏稠度 增加了出血量 2007低血容量休克复苏指南 推荐意见23对未控制出血的失血性休克病人 早期采用延迟复苏 收缩压维持在80 90mmhg 以保证重要脏器的灌注 并及时止血 才出血控制后再进行积极容量复苏 D级 推荐意见24对合并颅脑损伤的多发伤病人 老年病人及高血压患者应避免控制性复苏 E级 主要内容 液体复苏的概念为什么要进行液体复苏 如何进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 液体复苏中护士应如何配合 生理盐水林格氏液高渗盐液 贺斯万汶明胶右旋糖酐 晶体 全血红细胞血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体复苏种类 2007低血容量休克复苏指南 推荐意见13目前 尚无足够的证据表明使用晶体液和胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异 C级 推荐意见15失血性休克患者血红蛋白低于70g L应进行输血治疗 C级 2007低血容量休克复苏指南 推荐意见16大量失血时应注意凝血因子的补充 C级 2008严重感染和感染性休克治疗指南 推荐用天然或人工胶体或晶体液进行液体复苏 目前没有证据支持某种液体由于其他液体 1B 推荐对严重感染和感染性休克患者应用晶体液进行液体复苏 1A 建议对严重感染和感染性休克患者加用白蛋白进行初始液体复苏 2B 2008严重感染和感染性休克治疗指南 不推荐使用分子量大于200Da 和 或取代 0 4的羟乙基淀粉进行液体复苏 1B 主要内容 液体复苏的概念为什么要进行液体复苏 如何进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 液体复苏中护士应如何配合 护理配合 备齐用物迅速建立补液通道准确调节量及速度评估复苏效果 护理配合 用物准备 2007低血容量休克复苏指南 为保证低血容量性休克液体复苏速度 必须尽快建立有效静脉通道推荐意见14 E级 护理配合 建立静脉通路 迅速建立至少2条大内径的快速外周静脉通路在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导管的放置应在不影响容量复苏的前提下进行 护理配合 液体管理 使用输液泵 计算每小时平衡 护理配合 液体管理 治疗 评估 调整治疗 再评估 护理配合 评估复苏效果 血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据组织灌注及脏器功能的改善 才是真正评定液体复苏成功与否的标准 护理配合 评估复苏效果 血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据组织灌注及脏器功能的改善 才是真正评定液体复苏成功与否的标准 护理配合 评估复苏效果 传统指标 CVP 意识 血压 心率 尿量 末梢 CO CI 护理配合 评估复苏效果 新标指标 氧债 乳酸 碱缺失 PHI 氧债和超常氧运输 纠正氧债是休克复苏的终点之一 新增指标 1 心脏指数 4 5L min m2 氧供指数 600ml min m2 氧消耗指数 170ml min m2 护理配合 评估复苏效果 血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应 大致能反映低灌注和休克的严重程度 指标 2mmol L 护理配合 评估复苏效果 新增指标 2 碱缺失