送样检测申请.doc

衢州出入境检验检疫局综合实验室The complex laboratory of quzhou Entry-Exit Inspection and Quarantine Bureau委托检测申请书TESTING APPLICATION FORM受控号：QSO8LC406-2007（GLJR28）*请仔细阅读 “双方约定条款”，您的签名意味着您理解并接受其条款* 需字迹清晰* 受理编号：*委托单位名称(Applicant Name)： *企业注册号：*地址（Address）： *联系人（Contact Person）： *电 话（Tel）： 传 真（Fax）： *邮 编（Post Code）： *样品名称 (Sample Description)： *样品数量（Sample Quantity）：样品状态(Sample State)： 固体 液体 气体 封样 *样品标识（Product Sign）：检测项目（Test Items）：检测依据(Test Standard )备注：如委托单位未指定或未填写检测依据，则视为同意本综合实验室所选检测依据检测周期： 正常（Regular）; 加急，加收50%检测费用（Express, 50% testing fee added）；注：加急视实验室实际情况确定。*检测报告（Test Report）: 中文（Chinese） 英文 (English) 中英文(Chinese/English) (￥5.00)*报告传递（Report Delivery）: 申请单位自取（Collected by Applicant）； 邮寄 （By Post）；检测费用（Test Charge）： 邮寄费（Post Fee）: 余样处理实验室销毁试验后通知生产单位取回双方约定条款：1. 委托检测申请书的传真件、复印件均有效。检测单位仅对来样负责，检测结果仅反映对该样品的评价。2. 对送检样品中包含的任何已知的或潜在的危害，如放射性、有毒或爆炸性的样品，委托单位应事先声明，否则后果由委托单位负责。3. 若检测单位因技术水平或检测设备等原因造成无法及时、准确地完成测试项目，检测单位将及时通知委托单位，委托单位有权要求退还检测费，委托检测协议自动终止，检测单位不再承担其它违约责任。4. 委托单位对样品资料的真实性负责；检测单位对委托单位的资料或信息负保密责任。5. 检测单位可以在完成检测报告后处置送检样品。如有特殊要求，请事先告知。6. 委托单位对检测结果如有异议，可于收到检测报告之日起十五日内向检测单位提出书面复检要求，附上检测报告原件并预付复检费用。检测单位应尽快安排复检；不可重复性试验则不进行复检，预付的复检费用退还委托单位。7. 由检测方法选择不同造成的数据差异，由委托单位负责。8. 双方同意按以上条款执行，签字有效。 委托人签字： 备注： 汇款帐号：1209270039200050059（衢州市工行南区支行）户名：衢州出入境检验检疫局综合技术服务中心 地址:衢州出入境检验检疫局二楼大厅收样处 地址: 衢州市府东路208号 电话：联系人：何晓军 委托单位：衢州出入境检验检疫局综合实验室 地址：衢州市荷花三路215号 电话联系人：徐倩倩 收样人： 实验室签收：衢州出入境检验检疫局综合实验室检测项目参考添加剂/非法添加物： 山梨酸/山梨酸钠 苯甲酸/苯甲酸钠 甜蜜素 三聚氰胺 微生物： 菌落总数 商业无菌 酵母菌计数 大肠菌群 粪大肠菌群 肠杆菌科 沙门氏菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 炭疽杆菌初蒒 志贺氏菌 粪大肠菌群 霉菌及酵母菌 阪崎肠杆菌成分/含量：水分（干燥失重） 灰分（灼烧残渣） 酸价（以脂肪计） 过氧化值（以脂肪计）皂化值 杂质 熔点 粗灰分 含油量 折光指数 谷氨酸钠 总酸容重 pH 值 二氧化硫 亚硝酸盐农药残留： 毒死蜱 乙酰甲胺磷 甲胺磷 敌敌畏 乐果 噻嗪酮马拉硫磷 杀螟硫磷 甲拌磷 甲基对硫磷 久效磷 喹硫磷三唑磷 氯氰菊酯 氟虫腈 八氯二丙醚 八氯二苯醚 六六六氰戊菊酯 溴氰菊酯 三氟氯氰菊酯 联苯菊酯 甲氰菊酯 吡虫啉滴滴涕 克百威 杀扑磷 对硫磷 倍硫磷 啶虫脒敌百虫 乙硫磷 高氰戊菊酯 甲基托布津 水胺硫磷 氯菊酯食品重金属：重金属 总贡 总砷 砷 铜 鉻 无机砷 镉 硒 铅 汞 铁木制品： 甲醛 铅 铬 镉 汞 砷 总砷 总汞纺织品/皮革：甲醛 PH 偶氮（AZO） 五氯苯酚（PCP） 燃烧性能 耐洗色牢度成分定性 成分定量 耐磨擦色牢度 耐唾液色牢度 邻苯二甲酸酯 耐水色牢度食品容器：蒸发残渣 高锰酸钾消耗量 重金属（以铅计） 脱色试验 二氨基甲苯 甲醛氯乙烯单体 乙苯类化合物 己内酰胺 游离酚 三聚氰胺 镉游离酚 总迁移量（欧盟） 丙烯腈单体 铅 药物残留： 林可霉素 泰乐菌素 硝基呋喃代谢物 甲砜霉素 四环素族10HDA 土霉素 金霉素 氯霉素 硝基咪唑类红霉素 链霉素 氟甲砜霉素 沙星全项 磺胺16种沙星四项 （恩诺环丙诺氟氧氟）委托协议：1.请详细填写本委托书，委托书经委托人签字有效。*注：需字迹清晰。2.如需对检测结果做评判或有其他特殊要求，委托人须事先说明。3.如