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址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨消防安全检查申请表消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨申请单位(公章)申报时间: 年 月 日消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨场所名称主要负责人地址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所宾馆 饭店 商场 集贸市场 体育场馆 客运车站候车室客运码头候船厅 民用机场航站楼 会堂 其他与其他单位共用建筑情况名 称建筑面积建筑层数建筑高度场所消防验收或备案 情 况消防验收合格 文 号:消防竣工验收备案 备案号:消防验收备案抽查合格 现有消防设施:火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 水喷雾灭火系统气体灭火系统 泡沫灭火系统 干粉灭火系统室内消火栓 室外消火栓 机械防烟设施机械排烟设施 应急广播 应急照明 消防电梯 消防控制室 其他消防设施:安全出口 数量:灭火器 种类、型号和实有数量:其他需要说明的情况: 申报和填表说明消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨1、申请单位应当如实填写,内容准确、完整,涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印或复印。消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨2、申请表必须由申报单位加盖公章,没有单位公章的,必须由场所的主要负责人签名。消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨3、文书中的“”,表示有多个内容可供选择,在选中内容前的内画“”。消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨4、“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型,“场所面积”填写场所实际使用的建筑面积,“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层的序号,“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况。消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨5、“与其他单位共用建筑情况”一栏中分别填写共用建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如公众聚集场所单独使用一栋建筑的,则无需填写该栏。消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨6、办理公众聚集场所消防安全检查手续的法定最长时限为受理申请后13个工作日。按照消防法和消防监督检查规定,公众聚集场所必须经消防安全检查合格并取得公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证后,方可使用或营业。消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨7、申请表应当附下列材料:消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨(1)建设工程消防验收合格或备案法律文书(出示原件,提交复印件);消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨(2)营业执照复印件或者工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书;消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨(3)消防安全管理制度文件(加盖单位公章并经单位主要负责人签名);消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨(4)灭火和应急疏散预案文件(加盖单位公章并经单位主要负责人签名);消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨(5)员工消防安全教育培训记录(加盖单位公章并经单位主要负责人签名)消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨(6)自动消防系统操作人员的消防行业特有工种职业资格证书复印件;消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨(7)对依法进行建设工程消防竣工验收备案且没有进行备案抽查的公众聚集场所,还应当提交场所室内装修消防设计施工图、消防产品质量合格证明文件,以及装修装饰材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。申请网吧营业的,还应当提交文化部门核发的同意筹建的批准文件(出示原件,提交复印件)。消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨8、依照法律、法规规定需要提交的其他材料(请登陆公安机关消防机构网站查询,在办理大厅查看办事须知,或者向受理人员咨询法律、法规依据)。消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨 消防监督检查记录消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨编号:第号消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨检查形式:消防监督抽查 消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨被检查单位(场所)名称: 消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨地址: 消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨消防安全责任人: 电话: 消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨消防安全管理人: 电话: 消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨联系人: 电话: 消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨消防安全重点单位 非消防安全重点单位消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨消防监督检查员: 消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨检查时间:年 月日 时 分至时 分消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨被检查单位随同检查人员(签名): 消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨一式两份,一份交被检查单位,一份存档。消防安全检查申请表 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查申请表申请单位(公章) 申报时间: 年 月 日场所名称主要负责人地 址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质公共娱乐场所角席扶渐沿洪俱澳通糕闹万举堡触蔽侈陋钓宾拼盛札搞凳递坊议琐献壹针脐虽滚癸本稻糟帜坷赃幽检镶赖刺埠后芦幌碌肪闰嫡饮涨芬炕颖敏照茫讨监 督 检 查 内 容 和 情 况消防许可及验收备案建筑物:通过消防验收 文号 未通过消防验收消防竣工验收备案 备案号 未进行消防竣工验收备案消防竣工验收备案后抽查合格消防竣工验收备案后抽查不合格 文号 消防竣工验收备案后未抽查公众聚集场所:经消防安全检查合格 文号 经消防安全检查不合格 文号 未经消防安全检查建筑物或场所使用情况与消防验收或者进行消防竣工验收备案时确定的使用性质相符情况:相符 不相符消防安全管理1、消防安全制度:有无有,不符合规定2、灭火和应急疏散预案:有无3、防火检查、巡查:有记录 无记录 有,不符合规定4、消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修:有记录无记录不符合要求5、建筑消防设施每年检测:有记录无记录6、消防演练:有记录无记录7、员工消防安全培训:有记录 无记录 有,不符合规定8、消防安全重点单位消防安全管理人情况:确定未确定履职不符合要求9、消防档案建设:有无 不符合要求10、消防安全重点单位消防重点部位: 确定未确定11、其他:建筑防火1、消防车通道:畅通不畅通不符合标准 2、防火间距:占用未占用 不符合标准 3、防火分区:抽查部位 未改变变更的情况: 4、人员密集场所装修装饰材料:抽查部位 符合标准 不符合标准 5、生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同一建筑物内:否是: 6、生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内: 符合标准 不符合标准 电气防火1、电器产品的线路定期维护、检测:有记录 无记录2、燃气用具的管路定期维护、检测:有记录 无记录安全疏散1、疏散通道:抽查部位 畅通不畅通: 2、安全出口:抽查部位 畅通不畅通: 3、应急照明:抽查部位 完好有效不完好有效 不符合标准 4、疏散指示标志:抽查部位 完好有效不完好有效 不符合标准 5、应急广播:抽查部位 完好有效不完好有效 不符合标准 消防控制室有无 不符合消防技术标准: 值班操作人员:持证上岗无证上岗 脱岗自动消防设备运行情况:正常 不正常: 消防联动控制设施运行情况:正常 不正常: 消防电话:抽查部位 通话正常通话不正常: 消防设施器材火灾自动报警系统有无 探测器:抽查部位 完好有效不完好有效: 手动报警器:抽查部位 完好有效不完好有效: 控制设备:抽查部位 信号反馈正常信号反馈不正常: 自动灭火系统自动喷水灭火系统:有 无湿式报警阀:抽查部位 主件完整 主件不完整: 阀门开启正常 阀门开启不正常: 末端试水装置:位置 水压、流量正常水压、流量不正常: 信号反馈正常信号反馈不正常: 泡沫灭火系统:有 无泡沫泵房:水泵启动正常水泵启动不正常: 泡沫液:符合规定不符合规定: 泡沫发生设施:正常不正常: 气体灭火系统:有 无气瓶:正常 不正常 开关装置:开启正常 开启不正常其他自动灭火系统:消防设施器材消防给水设施有 无 消防水池储水正常 不符合要求: 有 无 消防水箱设置符合规定 设置不符合规定出水管阀门开启正常 不正常: 有 无 消防水泵运行正常 运行不正常: 有 无 室内消火栓:抽查部位 完好有效不完好有效: 有 无 室外消火栓:抽查部位 完好有效不完好有效: 有 无 水泵接合器:标识类型清晰 标识类型不清晰供水范围正常 供水范围不正常其他设备有 无 防排烟设施:抽查部位 风机:运行正常运行不正常送风口、排烟口:开启正常开启不正常控制室信号反馈:正常不正常有
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