锁骨下静脉穿刺插管术.doc

锁骨下静脉穿刺插管术所属分类： 保健 健康 医学 护理 添加摘要适用于全胃肠外营养疗法，中心静脉压测定， 锁骨下静脉穿刺插管术需长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。目录 隐藏 1 用品及准备 2 方法 3 注意 4 相关词条 5 参考资料 锁骨下静脉穿刺插管术-用品及准备 清洁盘，小切开包，穿刺针，导引钢丝，扩张管，深静脉留置导管，0.4枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液（肝素锁骨下静脉穿刺插管术1520mg 加入100ml生理盐水中），1甲紫。 锁骨下静脉穿刺插管术-方法 1、经锁骨上穿刺术 锁骨下静脉穿刺插管术（分析图）（1）采用头低肩高位或平卧位，专项对侧，显露胸锁乳突肌的外形，用1甲紫划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成之夹角，该角平分线之顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。（2）常规消毒皮肤，铺消毒巾。（3）用2ml注射器抽吸1普鲁卡因于事先标记的进针点作皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度约3040，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针2.54cm即达锁骨下静脉。（4）按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，见回血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送 锁骨下静脉穿刺插管术 过程入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。（5） 将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。2、经锁骨下穿刺术（1）体位及准备同上。（2）取锁骨中点内侧12cm处（或锁骨中点与内1/3之间） 锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。 锁骨下静脉穿刺插管术 过程（3）局部用普鲁卡因浸润麻醉，在选定之穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45，与皮肤呈1030角。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为45cm。若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。按上述锁骨上穿刺法插入深静脉留置导管。 锁骨下静脉穿刺插管术-注意 1、锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视作普通静脉穿 锁骨下静脉穿刺插管刺，应掌握适应证。2、躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。3、严格无菌技术，预防感染。4、由于深静脉导管置入上腔静脉，常为负压，输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。5、为了防止血液在导管内凝聚，在输液完毕，用肝素盐水或0.4的枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。6、导管外敷料一般每日更换1次，局部皮肤可用乙醇棉球消毒。 锁骨下静脉穿刺插管术-相关词条 锁骨下静脉穿刺插管术-参考资料 生物谷/医疗护理技术操作常规锁骨下静脉穿刺的应用解剖首席医学网 2006年12月14日 19:21:59 Thursday 1641作者：范红斌， 李英， 程建青， 杜斌 【关键词】 锁骨下静脉；,解剖；,应用 锁骨下静脉穿刺的应用解剖 (pdf) 【摘要】 病人的急救、长期输液、肠外营养、心导管检查、介入治疗、中心静脉压测定等项目时，采用最多的是中心静脉穿刺置管，而中心静脉的穿刺经锁骨下静脉穿刺应用较为广泛。笔者通过对20具尸体进行测量，得到男性锁骨下静脉的长度是40mm3cm，女性锁骨下静脉的长度是37mm2cm，男性锁骨下静脉的直径是102mm，女性锁骨静脉的直径是82mm。在进行锁骨下静脉穿刺之前，对所要进行穿刺的锁骨下静脉有进一步的了解，才能做到有的放矢，避免一些并发症的发生。【关键词】 锁骨下静脉； 解剖； 应用 临床病人的急救、长期输液、肠外营养、心导管检查、介入治疗、中心静脉压测定等，其采用中心静脉穿刺的做法越来越多。而中心静脉的穿刺中，经锁骨下静脉穿刺应用较为广泛。锁骨下静脉在第1肋外侧缘续于腋静脉，沿第1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间，向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉的后上方是锁骨下动脉。锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌和前斜角肌筋膜相互愈着，在外伤情况下很易引起气栓。锁骨下静脉在锁骨与第一肋的间隙穿过，前面是锁骨，后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜，邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等。锁骨下区胸壁平坦，清洁干燥，置管后固定、换药和护理都较方便，在床旁穿刺操作容易，不影响肢体活动且易于被衣服遮蔽，病人感觉舒适而乐意接受，但气胸的发生率和导管移位率较高，所以在进行穿刺时穿刺部位就成为医生考虑的主要问题。为了减少气胸等并发症的发生，提高穿刺成功率和降低导管移位率，笔者在20具尸体标本中进行了实际的测量和穿刺,获得了一些数据。1 材料与方法福尔马林防腐液浸泡的成年人尸体20具，男12具，女8具。全部都是通过股动脉进行灌注固定，其两侧颈部都是完好的。取头后仰左侧位，暴露右侧颈部，采用层次解剖法，解剖右侧颈根部，暴露胸锁乳突肌、颈内静脉、锁骨下静脉、锁骨下动脉、臂丛神经等2。采用分规、游标卡尺、量角仪器来测量，先量锁骨与第一肋骨之间的夹角，量出锁骨下静脉的直径，再测量出锁骨下静脉与锁骨之间的位置关系，仔细观察锁骨下静脉的位置毗邻关系，获得相关数据。2 结果锁骨下静脉呈弓形位于锁骨内侧约1/3的后上方，长度约为3.54.3cm，其男性锁骨下静脉的长度较女性锁骨下静脉的长度长0.51.0cm，锁骨下静脉的直径，男性为10mm左右，女性8mm左右，见表1。由于锁骨下静脉的前上方有锁骨及锁骨下肌，其后方有锁骨下动脉，而且动静脉之间有平均0.6cm左右厚度的前斜角肌，下方有第一肋骨；内侧后方是胸膜顶，锁骨下静脉与胸膜顶之间的距离也仅有0.5cm，此处静脉与周围结构相互愈着，位置较为固定，不易发生移位，有利于穿刺，但容易形成气栓。表1 锁骨下静脉长度、直径及与第一肋骨的夹角（略）第一肋骨与锁骨之间，有一向前的夹角，此夹角约5055左右，通常锁骨下静脉穿刺是在后夹角下方进行，即锁骨与胸廓之间的夹角处进行，用手指先摸到此夹角，大约在锁骨中点的下方1.5cm左右，再稍向外偏0.5cm处，用穿刺针进行穿刺。此夹角的大小，直接影响着穿刺的成功率，夹角小，穿刺部位就偏向锁骨的外侧，夹角大，穿刺部位偏向锁骨的内侧。穿刺时穿刺针与皮肤之间的角度也是决定穿刺成功的因素之一1。3 讨论 锁骨下静脉在第1肋与锁骨之间轻度向上呈弓形，在锁骨内、中三分之一的后面形成最高点，壁层胸膜附着在胸腔壁内面，向上延伸超过第1肋上缘23cm，位于前斜角肌的内后面。发生气胸的原因往往是进针角渡过陡，从肋间隙或第1肋上面穿进了胸膜腔甚至肺组织。因此，避免进针角度过大是预防锁骨下静脉穿刺并发气胸的关键。为了防止发生气胸，根据锁骨下静脉的解剖特点,在锁骨下静脉穿刺前将对侧胸廓提高510cm，即在穿刺前将手术床调节为穿刺对侧高30的倾斜位，或者在病床边操作时在穿刺点对侧的背部垫上高枕头。抬高对侧胸廓的斜形体位法增加了穿刺侧锁骨下静脉充盈度, 显著提高了操作侧的静脉压和穿刺成功率。入针点为锁骨中点下缘2cm ，针尖向第1气管环。穿刺针先指向锁骨，遇到锁骨后退针0.5cm，针杆向胸廓再压低35mm，让针尖在锁骨与第一肋之间的疏松组织中通过，针尖碰锁骨时退后0.5cm，把针杆向胸壁压低，保持针筒内负压，有回血后固定，插入导丝置入导管。当针尖越过锁骨上仍未有回血时，保持负压下退针，在调整进针方向或角度时始终保持针杆与胸壁平行。穿刺针与皮肤之间形成约3540的角，针尖方向指向胸锁关节后上角3，同时充分考虑到锁骨下静脉与锁骨之间的距离，穿刺针进入锁骨下方后把针栓向下压，并紧贴锁骨背面，再略向前进针约2cm左右，回抽血液后，按需要进入下面的操作。【参考文献】1 张国辉.经皮锁骨下静脉穿刺的临床解剖研究.中国临床解剖学杂志,2005,4(5):23.2 罗光辉.右锁骨下静脉穿刺置管术改进的解剖依据和临床应用研究.中华实验外科杂志,2004,(6): 741-743.3 谭晓军.锁骨下静脉的解剖特点与上腔静脉置管路径的研究.解剖学研究,2002,24(2)：89-91.(编辑：邓 锋)作者单位： 214064 江苏无锡，江南大学医学系基础医学教研室一、静脉切开术 （一）适应证 1、大出血、休克等危重病人，因外周静脉穿刺困难而急需补充血容量者或输液速度不能满足抢救需要。 2、帮助施行抢救中的一些特殊检查和治疗，如中心静脉压的测定、心导管检查、人工心脏起搏器的安置等。 （二）操作方法 1、切开部位的选择 首选大隐静脉，也可选择前臂静脉。一般输血、输液可选择内踝上方的大隐静脉，测定中心静脉压可选择肘部贵要静脉、正中静脉及腹股沟的大隐静脉。 2、步骤（以踝部大隐静脉切开为例） （1）病人仰卧，术侧下肢外旋，以内踝上方35cm处的大隐静脉为中心，常规皮肤消毒、铺巾，1普鲁卡因或利多卡因局部麻醉。 （2）横形切开皮肤1.52cm，分离皮下组织，暴露游离大隐静脉（图6-74）。 （3）用小弯血管钳在静脉下方置两根丝线，一根在静脉的远端结扎，另一根置于静脉近端暂不结扎（图6-75）。 （4）提起静脉远端的结扎线,用小尖剪刀往向心方向在静脉壁上剪一斜口，插入塑料输液管37cm于静脉腔内，检查输液通畅无漏液后，结扎静脉近端丝线（图6-76）。 （5）剪断两端的结扎线头，缝合切口皮肤，留一皮肤缝线结扎固定塑料输液管，覆盖无菌纱布并用胶布固定、绷带包扎。儿童及意识障碍的病人可用夹板固定下肢，防止输液管滑脱。 （三）注意事项 1、切口不可太深太大，以免伤及血管。切开部位应由远心向近心端分段使用，以保护静脉。 2、静脉内置管不宜超过23d，否则易发生静脉炎或脉管栓塞。如出现静脉炎，应立即施行拔管、抬高患肢、局部热敷、使用抗生素等处理措施。 二、中心静脉穿刺插管术 （）适应证 1、严重刨伤、休克及急性循环衰竭等危重病人无法作周围静脉穿刺者。 2、需接受大量快速补充血容量或输血的病人。 3、需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施全静脉营养者。 4、经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。 5、利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。 6、需长期多次静脉取血化验及临床研究。 7、循环功能不稳定及施行心血管和其他大而复杂手术的病人。 （二）禁忌证 1、锁骨外伤，局部有感染。 2、凝血功能障碍。 3、病人兴奋、躁动、极为不合作者。 （三）操作技术 1、颈内静脉穿刺插管术 （1）穿刺径路（图6-77）： 1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈3040角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。 2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30角，针尖指向同侧乳头，一般刺入23cm即入颈内静脉。 3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下13交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。 （2）步骤：病人取仰卧、头低位150，头后仰并转向对侧，必要时肩部垫高；常规消毒皮肤、铺巾，穿刺点用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉；目前临床常用的为钢丝引导式中心静脉导管，常取中路进针，边进针边回抽，并保持一定的负压，抽到静脉血时，即减少穿刺针与额平面的角度，血流很通畅时，固定穿刺针的位置；经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针；从导引钢丝尾插入扩张管，按一个方向旋转，将扩张管旋入血管后，左手用无菌纱布按压穿刺点并拔除扩张管；将导管顺导引钢丝置入血管中，同时将导管，引起严重不良后果，一般导管插入深度为1315cm；将装有生理盐水的注射器分别连接每个“猪尾巴”（导管尾端），在抽吸回血后，向管内注入23ml生理盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，用纱球覆盖穿刺及缝合处，透明胶膜固定；连接输液器。 2、锁骨下静脉穿刺插管术 （1）穿刺径路： 1）锁骨下：锁骨中、内13交界处的锁骨下1cm为穿刺点。刺入皮肤后，针尖方向直对胸骨切迹或甲状软骨下缘，紧靠锁骨后面（图6-79）。穿刺过程中始终保持一定的负压，并尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，一般35cm即达锁骨下静脉。 2）锁骨上：胸锁乳突机锁骨头外侧缘的锁骨上约1cm处为穿刺点。刺入皮肤后，针尖指向胸锁关节或对侧乳头，穿刺针与皮肤呈15角或与冠状面保持水平，进针约1.52cm即可进入静脉（图6-80）。 （2）步骤：病人肩部垫高，头转向对侧，取头低位15角；消毒皮肤、铺巾、穿刺点局部麻醉，穿刺工具同颈内静脉穿刺；按锁骨下或锁骨上径路穿刺；其余同颈内静脉插管术。 （四）注意事项 1、选择穿刺途径 左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜项较右侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜。 2、定位准确 医生应选用自己最熟练的定位方法。为提高穿刺准确率及减轻组织损伤，最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。 3、判断动静脉 通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动，血液呈暗红色。动脉血流则呈顿挫式，血色鲜红。但在严重缺氧、休克、或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的病人，常难以作出准确的判断。在监护仪上，动脉波形高而尖，静脉波形浅而平缓。 4、插入导引钢丝 “J”形导引钢丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致，否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。 5、导管留置的管理 导管的重力滴速可达80滴min。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。新近的阻塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。在导管留置期，每天用23ml的肝素（10100uml）生理盐水冲洗管道；穿刺点隔23d更换1次敷料；如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况，应及时作出相应的处理。 （五）常见的并发症 1、气胸 是较常见的并发症，多发生于经锁骨下的锁骨下静脉穿刺。穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能。应及早摄胸片加以证实，以便及时作胸腔抽气减压或闭式引流等处理。 2、血胸 穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液可经破口流入胸腔，形成血胸。病人可表现为呼吸困难、胸痛和发绀。胸片有助于诊断。临床一旦出现肺受压症状，应立即拨出导管，并作胸腔穿刺引流。 3、血肿 由于动静脉紧邻，操作中可能会误伤动脉。当刺破动脉时，回血鲜红且压力较大，应立即拨出穿刺针，经压迫局部后可不引起明显血肿。 4、神经损伤 损伤臂丛神经时，病人出现放射到同侧手、臂的触电样感或麻刺感，应立即退出穿刺针或导管。 5、胸导管损伤 作左侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管时有可能损伤胸导管，表现为穿刺点渗出清亮的淋巴液。此时应拔除导管。如发生乳糜胸，应及时放置胸腔引流管。 6、空气栓塞 中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中、更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时不要大幅度呼吸，多可避免空气栓塞的发生。 7、血栓形成和栓塞 主要发生于长期置管和全静脉营养的病人，应注意保证液体持续滴注及定期肝素生理盐水冲洗。 8、感染 导管留置期间无菌护理十分重要，一般每23d更换1次敷料。如病人出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、导管穿出皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导管，作导管头端及病人血液的细菌培养，并同时应用抗生素。 9、大血管和心脏穿孔 为少见的严重并发症。主要表现为血胸、纵隔血肿和心包填塞，一旦发生后果严重；心包填塞死亡率可高达80。穿孔原因往往与导管太硬及插入过深有关，尤其当原有心脏病变、腔壁变薄而脆的情况下。留置中心静脉导管的病人若突然出现发绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹疼痛、不安和呼吸困难，进而血压下降、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音遥远时，都提示有心包填塞的可能。 遇此紧急情况，应采取如下措施。立即中止静脉输注；降低输液容器的高度至低于病人心脏的水平，以利用重力尽可能吸出心包腔或纵隔内的积血或液体，然后慢慢地拔出导管；必要时应考虑作心包穿刺减压。预防措施有：导管质地不可太硬；导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深；有怀疑时，可经导管注入2ml X线显影剂，以判断导管尖端的位置。 三、动脉穿刺插管术 （）适应证 1、重度休克及危重病人需经动脉输液或输血，以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的供血。 2、危重及大手术病人需直接作动脉血压监测。 3、需动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉血乳酸浓度的测定等。 4、经动脉穿刺施行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗。 （二）禁忌证 1、有出血倾向。 2、穿刺局部有感染。 3、桡动脉穿刺前应进行A11en试验，阳性者不应做穿刺（A1len试验方法为：嘱病人握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；如长于5s手掌的颜色仍不变红，提示桡动脉侧支循环不佳，Allen试验阳性）。 （三）操作技术 1、穿刺径路 （1）桡动脉：病人腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上12cm的动脉搏动处（图6-81）。 （2）肱动脉：病人上肢伸直稍外展，掌心向上，穿刺点位于肘横纹上方的动脉搏动处。 （3）股动脉：病人仰卧，下肢伸直稍外展，穿刺点位于腹股沟韧带中点下方12cm