院前急救-控制出血及休克处理.doc

院前急救-控制出血及休克处理【概述】当血液（主要指红细胞）从血管或心脏外出至组织间隙、体腔内或身体外面，称为出血，流入（进入）体腔或组织间隙的为内出血，流出体外称外出血。控制出血是采取各种止血方法、紧急措施抢救出血伤员，防止因大出血引起休克甚至死亡，达到快速、有效、安全的止血目的，它对挽救伤员生命具有特殊意义。休克是指机体受到强烈致病因素侵袭，有效循环血量锐减、全身脏器组织中的微循环灌流不足、细胞缺氧所致的一种危急的临床综合征。【临床表现】1.急性出血是外伤后早期致死的主要原因，因此血液是维持生命的重要物质保障。成人的血液约占自身体重的8%，外伤出血时，当失血量达到总血量的20%以上时，出现明显的休克症状。当失血量达到总血量的40%事故，就有生命危险。2.休克 常为大失血所致的临床表现，有神志淡漠、烦躁不安、反应迟钝、口唇青紫、皮肤湿冷、脉搏细弱或摸不到，心率加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降；在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。【诊断要点】1. 休克诊断要点（1）神志：烦躁不安，表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷。（2）皮肤：苍白，湿冷，口唇及肢端发绀。（3）呼吸：浅快，微弱。（4）脉搏：细速，口渴，尿量20mmHg。（5）收缩压降至90mmHg以下，脉压20mmHg。2. 判断出血的性质对抢救具有一定的指导意义。出血的特点：按损伤的血管性质分类：动脉出血：血色鲜红，血液由伤口向体外喷射，危险性大。静脉出血：血色暗红，血液不停地流出。毛细血管出血：血色鲜红，血液从整个创面渗出，危险性小。出血的种类：根据出血部位的不同分类：外出血：由皮肤损伤向体外流出血液，能够看见出血情况。内出血：深部组织和内脏损伤，血液由破裂的血管流入组织或脏器、体腔内，从体表看不见出血。【治疗方案及原则】抢救措施：1.一般措施 平卧少搬动，保持安静，保暖。2.保持呼吸道通畅，用鼻导管或面罩给氧。3.特别护理 尽早建立静脉通道，必要时深静脉置管，血流动力学监测。4.升压药 多巴胺2080mg加入100ml液体中静脉滴注，必要时加用间羟胺1020mg。5.扩容剂 用葡萄糖苷，706代血浆，羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液（贺斯），输血。6.病因治疗 低血容量性休克：输血或贺斯静脉滴注，必要时手术止血。7.纠正酸中毒 5%碳酸氢钠100200ml静脉滴注，根据血气结果调节用量。8.纠正低血压 在以上治疗的基础上，若血压仍不稳定，选用血管扩张剂，如酚妥拉明1020mg，加入100ml液体中静脉滴注，硝普钠50100mg加入250500ml液体中静脉滴注，硝酸甘油10mg加入250500ml液体中静脉滴注，小于14滴/分。9.防治并发症 防治肾衰竭、ARDS、MODS、MOF等并发症。休克抢救程序：1.维护重要脏器供血供氧 畅通气道，是，双鼻管输氧，以流量24L/min为宜，必要时建立人工气道；体位：头与双下肢均抬高20左右，对严重休克的患者应去振平卧位；开放性静脉通道或双条静脉通道；低温者保暖，高热者物理降温。2.迅速病因治疗 创伤性：止痛、包扎、固定，内脏破裂及早探查；失血、低血容量性：扩容（先平衡液后糖液）、输血、中分子葡萄糖苷、血浆、白蛋白等。3.严密观察病情，及早而详细地记录病情变化。4.完善各种辅助检查。5.补足血容量，纠正酸中毒，改善脏器灌注。【处置】1.止血 在创伤中主要因大出血而引起休克，控制出血量时创伤性休克急救处理的紧急措施，成年人出血量超过8001000ml就可引起休克，危及生命。控制出血有六种有效止血方法。（1）压迫止血法：针对小的创口出血。需用生理盐水冲洗消毒患部，然后覆盖多层消毒纱布用绷带扎紧包扎。（2）指压止血法：只适用于头面颈部及四肢的动脉出血急救，注意压迫时间不能过长。头顶部出血：在伤侧耳前，对准下颌耳屏上前方1.5cm处，用拇指压迫颞浅动脉。头颈部出血：四个手指并拢对准颈部胸锁乳突肌中段内侧，将颈总动脉压向颈椎。注意不能同时压迫两侧颈总动脉，以免造成脑缺血坏死。压迫时间也不能太久，以免造成危险。上臂出血：一手抬高患肢，另一手四个手指对准上臂中段内侧压迫肱动脉。手掌出血：将患肢抬高，用两手拇指分别压迫手腕部的尺、桡动脉。大腿出血：在腹股沟中稍下方，用双手拇指向后用力压股动脉。足部出血：用两手拇指分别压迫足背动脉和内踝与跟腱之间的胫后动脉。（3）指屈肌加垫止血法：当前臂或小腿出血时，可在肘窝、膝窝内放以纱布垫、棉花团或毛巾、衣服等物品，屈曲关节，用三角巾作“8”字形固定。但骨折或关节脱位者不能使用。（4）橡皮止血带止血：常用的止血带是三尺左右长的橡皮管。注意使用止血带要加垫，不要直接扎在皮肤上。每隔45分钟放松止血带23分钟，放松时慢慢用指压法代替。上止血带的部位在上臂上1/3处、大腿中上段，操作时要注意使用的材料、止血带的松紧程度、标记时间等问题。（5）绞紧止血法：把三角巾折成带形，打一个活结，取一根小棒穿在带子外侧绞紧，将绞紧后的小棒插在活结小圈内固定。（6）填塞止血法：将消毒的纱布、棉垫、急救包填塞、压迫在创口内，外用绷带、三角巾包扎，松紧度以达到止血为宜。2.迅速扩充血容量 抢救休克的患者首要措施是补充血容量。输液的部位应选择表浅、较粗的静脉。加快输液速度。一般需同时开放两条静脉，一条作扩容，给予少量生理盐液，以备输血或输平衡液，既能扩张细胞外液，又能兼补血容量和电解质降低肾衰竭的发生等优点，还可输一定量的低分子葡萄糖苷或706代血浆等胶体液，用于维持胶体渗透压、扩容、疏通循环、增加心肌收缩力，起到抗休克的作用；另一条则为及时输入各种抢救药品吗，达到增加有效循环量的目的。3.保持呼吸道畅通，迅速清除口腔及呼吸道内分泌物及异物，遇有喉头水肿或昏迷患者舌后坠可用舌钳夹出。必要时立即进行气管插管，给予氧气吸入，及时改善缺氧状态。4.及早发现休克早期症状 要严密观察患者神志与表情。严密观察脉搏与血压的变化是抢救休克的关键。大部分休克患者均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，当出现呼吸加深加快或变浅不规则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶化，应严密观察及时处理。严格监测中心静脉压、尿量极为重要。体温：休克患者体温一般偏低，如患者突然体温升高表示有其他感染，要及时处理。5.加强基础护理 室温保持在1820，温度太高会增加组织的代谢率，从而增加氧气的消耗量，维持适当的舒适，减少不必要的活动，让患者充分休息。【注意事项】1.避免搬运或刺激而加重休克甚至延误抢救时机。抢救创伤性休克时，要体现果断、迅速的特点。在救治中及时有效、争分夺秒地实行各项治疗，并及早发现休克的早期症状，是创伤性休克抢救成功的关键，同时还需注意预防其他并发症。应迅速建立两条静脉通道，静脉选择近心端穿刺，对穿刺另一条则可及时输入各种抢救药品。2.大量输液的同时，应监测中心静脉压在1.471.96kPa，提示血容量过多或心脏排血量较明显减少，有发生肺水肿的危险，应立即减少其输血、输液量，酌情考虑快速使用洋地黄制剂等措施。当中心静脉压0.49kPa时，提示血容量不足，应快速补充血容量，加快输液速度。3.多数创伤性失血患者同时伴有多处损伤，骨折、腹部脏器破裂等，需及时手术止血及清创等