胃癌术前分期.ppt

胃癌术前分期和螺旋CT的应用 自上而下 日本宫城 日本大阪 哥斯达黎加 中国上海 哥伦比亚卡利 夏威夷的日本裔 意大利热那亚 芬兰 英格兰和威尔士 美国黑人 阿尔及利亚Setif 澳大利亚新南威尔士 丹麦 印度Bomba 美国白人 部分地区胃癌年发病率的示意图 胃癌治疗的发展 1881胃大部切除Billroth20世纪50年代胃大部分切除加淋巴清扫大网膜切除20世纪80年代日本学者倡导扩大根治术90年代以后以手术为主的综合治疗阶段21世纪 针对不同分期采取合理手段 以NCCN指南为代表 胃癌的规范化治疗 I期胃癌内镜下切除 传统手术或腹腔镜手术II和IIIa期胃癌标准根治性手术IIIb和IV期胃癌扩大手术 联合新辅助化疗 姑治疗 胃癌不同分期的治疗方案 PET 目前临床使用的分期手段 EUS CT MRI 超声 腹腔镜 EUS EUS具备内镜和超声的双重功能 一般正常胃壁在EUS图像上呈5层结构 EUS可根据最深破坏层次判断胃癌浸润深度 同时可以通过淋巴结的形状 回声密度等判断其有无转移 能比较准确鉴别黏膜和黏膜下癌的检查方法 胃癌侵及固有肌层 周围淋巴结1枚 后病理证实为转移 MRI 目前由于快速磁共振成像技术的发展 不仅提高了图像清晰度 而且由于成像速度快 可进行动态增强扫描 从而为胃癌术前分期提供了与CT相当的图像质量 MRI和MSCT对胃癌术前T分期的判断准确率基本相当 但MRI对于胃癌术前N分期的判断准确率和对淋巴结转移的敏感性低于MSCT T1W1胃壁增厚中等偏低信号 T2W1胃壁增厚中等信号 PET CT PET可以同时对胃癌原发病灶 淋巴结转移 远处组织和器官转移作出判断 对肿瘤的分期和治疗计划的制定有着重要的参考作用与此同时 PET可作为肿瘤治疗效果检测和评估指标 18F FDG摄取率的下降是证明肿瘤对治疗出现反应的客观标准 PETCT照片 MSCT三期动态增强扫描 多层螺旋CT扫描速度快 能完成对靶器官的多期扫描常用方法有 充气法 进行SSD 表面遮盖显示法 仿真内窥镜等重建 有利于空间定位 所见影像与纤维胃镜相仿 可做为普查 初步诊断的检查手段低张服水增强扫描 可根据胃癌的范围 外侵程度 周围淋巴结和脏器有无转移进行TNM分期 对治疗方式的选择和预后有较大的临床意义 充气法胃癌 息肉恶变 充气法 仿真内镜技术动态效果图 充气法 仿真内镜技术 术后病理中分化腺癌 仿真内窥镜 T1期胃癌 低张服水法 T2期胃癌 低张服水法 T2期胃癌 低张服水法 T3期胃癌 T4期胃癌 N2期 T4N1M0 低张服水MSCT三期动态增强扫描 胃癌浸润深度 T分期 的判断准确率为80 1 判断胃癌可切除性的相对敏感性和特异性分别为94 5 和85 1 对淋巴结转移与否和淋巴结分期的判断准确率 N分期 分别为83 6 和75 4 对远处转移与否 M分期 的判断准确率达92 7 腹腔镜下的分期 对于侵透浆膜的T4肿瘤 腹水阳性 怀疑腹膜转移或肝转移的IV期肿瘤 术前分期避免不必要的手术探查 腹腔镜探查直观准确 但属有创性检查 且需要全身麻醉 因此只对上述特定人群推荐使用 术前分期经验的积累模式图 超声胃镜 低张服水MSCT三期动态增强扫描 T分期 N分期 M分期 可切除性 初步判定 腹腔镜探查 开腹手术 术后病理 反馈 指导治疗 积累经验 其他方法 目前采用的术前分期模式 可疑人群筛查性检查 钡餐透视 气钡双重造影 胃镜检查及病理活检 超声胃镜 腹部螺旋 普通平扫 低张服水MSCT三期动态增强扫描 腹腔镜探查 明确诊断后术前分期 其他 MRI PET等 王XX 男 56岁 因胃部不适半年来院胃镜 胃体中部小弯前后壁5 0 7 0cm深溃疡 边缘隆起不平 周围中断术前病理 低分化腺癌术前诊断 胃癌 病例1 术前CT 肿瘤位于胃体后壁 与胰腺间脂肪间隙能分辨考虑T2 箭头A胃壁增厚 浆膜层尚完整 A A 箭头B小弯侧淋巴结 B CT动态扫描图 术前分期 T2N1M0II期肿瘤 D2根治手术或D2 术中清扫No7 8 9 术中清扫No10 11 术中清扫No12 清扫后术中照片 肝总动脉 肝固有动脉 胃十二指肠动脉 清扫后术中照片 清扫后术中照片 脾动脉及其分支 术后分期及反馈 术后病理 低分化腺癌侵及外膜小弯淋巴结共17枚1枚转移大弯淋巴结共10枚未见转移另送肝十二指肠韧带脾门及肝总动脉等淋巴结未见转移术后分期 T3N1M0 隋XX 男 70岁 因进食后上腹部不适3个月来院胃镜 胃体中下部隆起型肿物 表面凸凹不平 胃蠕动消失术前病理 中分化腺癌术前诊断 胃癌分期 IIIa期T3N1M0 病例2 D2根治手术或D2 胃腔变形 胃壁增厚 浆膜边缘不规则箭头提示 肠系膜上动脉前方淋巴结 清扫No14 术后照片 术后病理 中分化腺癌侵及外膜小弯淋巴结共10枚4枚转移大弯淋巴结共4枚4枚转移另送肠系膜根部淋巴结2枚1枚转移术后分期 T3N2M0 王xx 女 70岁 进食后腹胀腹痛伴黑便2个月入院胃镜 胃角胃窦小弯侧巨大溃疡 不规则 5 5 5cm大小 附白苔 胃底粘膜充血术前病理 低分化腺癌 病例3 CT图像 术前CT诊断 胃癌IV期T4N3M1 腹腔镜探查 腹腔镜探查IV期 辅助治疗 腹腔镜探查后给予腹腔热灌洗3次全身化疗治疗3疗程 3疗程后复查CT图像 再次手术情况 全麻下行剖腹探查 远