医院各类制度.doc

医院消毒隔离制度 1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体的或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。 2、用过的医疗器材应根据消毒技术规范要求，先去污，按六步法进行彻底清洗，在选择正确的消毒和灭菌方法。 3、根据物品性能选择物理或化学方法进行消毒或灭菌。 4、耐热耐湿物品首选物理灭菌法。手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、膏、粉的功能首选干热灭菌；各种重复使用的导管等不耐热物品首选环氧乙烷灭菌；消毒内镜首选氧化电位水消毒；活检钳首选环氧乙烷灭菌；灭菌内镜首选环氧乙烷或过氧化氢等离子灭菌器灭菌，尽量取消浸泡灭菌。 5、不可采用甲醛自然熏蒸法对无菌物品进行熏蒸灭菌。 6、采用浸泡方法消毒医疗用品的，应在容器外明显处标明消毒剂名称、浓度、有效时间等。 7、医务人员进行各种诊疗操作（包括穿刺、换药、手术等）时，应严格执行无菌操作，按规定洗手、戴口罩和工作帽。 8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每天消毒，用毕终末消毒，干燥保存。 9、不可在病房走廊内清点污染被服。 10、保持环境清洁，定时对空气、物体表面及地面进行清洁，必要时消毒处理。地面湿式清扫，拖洗工具使用后应先消毒清洗，再晾干。 11、严格按传染病防治法执行，传染病人应专科收治，普通病房不可混住传染病病人。 12有厌氧菌/绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离措施，器械、被服及病室都要按常规严格消毒处理，敷料应焚烧后深埋。 13、传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、传科或转院，病人转出后的病房及床单位应 做好终末消毒处理。 14、传染病人的各类污染物品和排泄物按有关规定处理。 15、病人出院或后的床单位，严格终末消毒处理。消毒管理制度一、为了加强医院感染和消毒管理，预防和控制感染性疾病的传播，确保医疗质量和病人安全，根据卫生部消毒管理办法及有关法律法规，制定我院消毒管理制度。二、医务人员应按照国家有关规定，定期接受医院消毒技术培训、掌握消毒相关知识，并严格执行消毒隔离制度。三、严格按照卫生部消毒管理办法，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。四、使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。五、购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。六、医务人员手部皮肤清洁和消毒（详见协和医院医务人员手卫生规范）。七、环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。八、发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告医务处、医院感染管理科和保健科，并采取有效消毒隔离措施。传染病首诊负责制1、预防保健科具体负责传染病管理工作，根据上级部门的要求，结合医院实际情况，制订全院传染病管理的工作计划及相应制度，收集、积累、整理工作台帐及信息资料，进行档案化管理2、门诊部主任及急诊科主任应是医院传染病疫情管理组织的成员，应对轮转医师、进修医师宣传、介绍疫情报告制度。3、首诊传染病医师应负责填写传染病报告卡(下称传报卡)和转诊工作，并指定高年资主治医师或副主任医师(相对固定)对每天的门诊日志与传报卡进行核查，发现漏报应及时督促当事人补报。首诊传染病医师应负责填写传报卡和转诊工作。4、各科室设臵传染病报告登记本，及时发送传报卡至预防保健科，预防保健科负责各病区所有传报卡的签收、分类登记并进行网络直报。生物安全管理制度1.严格按照“生物安全管理条例”中要求的相关规定进行日常诊疗和临床检验。2.医院检验科只设置从事一般临床开展的检测和诊断的微生物室，不用于其他实验活动，不从事含第一类、第二类病原微生物等高致病性病原微生物实验活动和临床检验项目。3.从事微生物检测的工作人员经考核合格的，方可上岗。4.所有临床实验检测一律在微生物室内进行，工作场所要保持卫生，各种操作排列有序，注意窗户密闭，防止污染，严格保管传染菌种。5.严格遵守操作规程，保证病原微生物样本质量的技术方法和手段，确保报告准确无误。普通微生物标本要保留到出报告结果的两天后方可处理，特殊微生物标本经市级卫生行政主管部门同意后方可销毁。6.发现和怀疑由第一和第二类病原微生物所致疾病时，立即对病人进行隔离，并在两小时内上报市级卫生行政主管部门，在市疾控中心的统一部署下治疗处理。封闭被病原微生物污染场所，对密切接触者进行医学观察，进行现场消毒，对相关人员进行医学检查，并进行其他需要采取的预防、控制措施。7.定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌(毒)种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实施情况，并对有关生物安全规定的落实情况进行检查，对实验室设施、设备、材料等进行检查、维护和更新。8.组织全院医务人员进行微生物安全知识培训。医院每月对检验科的工作正常秩序和运行情况进行检查，并且定期对医院生物安全管理制度落实情况进行检查。传染病预检分诊制度：1、设立感染性疾病科或传染病分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。2、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。3、各科室的医师在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。4、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。5、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。6、不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。传染病疫情报告管理工作制度1.搞好组织建设和制度建设:有分管领导、科室、人员。每月召开疫情例会一次，研究疫情管理工作。2.建立健全各种疫情管理制度，并认真实施。3.加强培训工作，提高医务人员的疫情报告意识。4.健全门诊日志、住院登记本、传染病登记本、检验、检查传染病登记本等，备足报告卡，以保证疫情报告工作的正常开展。5.每月对全院进行一次疫情漏报检查。检查门诊日志、传染病登记本、住院病人登记本及传染病登记本、检验科的传染病检验登记本、放射科的传染病检查登记本。把疫情检查情况纳入医院全年目标考核体系中，并将每月疫情检查结果进行公布，按制度进行奖惩。6.负责对全院传染病报告卡的收集、核对、网络直报、登记、卡片保存等工作。7.负责对全院医务人员的传染病知识及相关法律法规的培训，对新入人员传染病知识的岗前培训。8.配合疾病控制中心的流调及采样工作。医疗废物管理应急预案1、全体工作人员应自觉严格遵守医疗废物管理制度，切实做好医疗废物的管理工作。2、任何人发现有医疗废物流失、泄漏、扩散的现象，可直接报后勤保障部或院总值班室，接报人应立即向分管院领导汇报。3、院“医院感染管理委员会”组织有关人员进行调查，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。对现场进行必要的消毒处理和相应的补救措施。并在48小时内向县卫生局、县环保局报告。4、采取适当的安全处置措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。5、消毒工作从感染性废物污染最轻的区域向污染最重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具进行消毒。6、调查处理工作结束后，对事件的起因进行调查，制定有效的防范措施。7、发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。8、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或3人以上健康损害的，应在12小时内向县卫生局报告。若导致3人以上死亡或10人以上健康损害的，应在2小时内向县卫生局报告。9、医疗废物刺伤、擦伤等损伤后的处理方法： a)可用肥皂水、清水、无菌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 b)如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部的重力挤压。 c)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎伤口；被暴露的粘