提升基层医疗机构中医药能力方法研究.ppt

提升基层医疗机构中医药能力方法研究 1 独特的卫生资源原创的科技资源优秀的文化资源巨大的产业资源重要的生态资源 中华五千年文明史是中医药学形成与发展史 中医药是打开中华文明宝库的钥匙 前言 提纲 1 3 政策背景 2005 2010年公立医院数量从1 5万下降到1 4万 减少10 5 2010年占医院总数量66 2 民营医院从3200到超过7000 增长119 5 占医院总数量33 8 基层医疗机构占总量96 2 是中国最丰富的卫生资源 政策背景 医院类别综合医院数量从约1 3万家发展到1 4万家 增长了5 4 占医院总数量的65 4 中医医院从2600发展到2800家 增长了6 0 占医院总数量的13 3 专科医院数量从2700家发展到4000家 增长了47 5 占医院总数量的18 9 综合医院和中医医院增长较缓 专科医院增长迅速 政策背景 2013年中医类医疗卫生机构总数41966所 中医类医院3590所 门诊部 诊所38328所 研究机构48所病位数 每年12 速度增长 占医疗机构总病床数比例从2009年11 增长至2013年13 快于西医从业人员 52 3万人 中医机构20 1万人 占39 6 60 的中医药人员不在中医机构内提供中医药服务的基层医疗机构 社区卫生服务中心占同类机构的82 5 社区卫生服务站占51 3 乡镇卫生院占63 6 村卫生室占33 6 政策背景 政策背景 基本药物 WHO1977年提出 指能够满足基本医疗卫生需求 剂型适宜 保证供应 基层能够配备 国民能够公平获得的药品 安全 必需 有效 价廉 基本药物制度 是对基本药物目录制定 生产供应 采购配送 合理使用 价格管理 支付报销 质量监管 监测评价等多个环节实施有效管理的制度2009 国家基本药物目录管理办法 暂行 2015 国家基本药物目录管理办法 政策背景 基本药物 遴选按照防治必需 安全有效 价格合理 使用方便 中西药并重 基本保障 临床首选和基层能够配备原则 结合我国用药特点 参照国际经验 合理确定品种 剂型 和数量基药目录原则上每3年调整一次2009版化学药品 中成药共307个品种 中成药共102个品种 中药饮片不列具体品种 用文字表述 2012版化学药品和生物制品 中成药 中药饮片3个部分 其中 化学药品和生物制品317种 中成药203种 共计520种 比2009年版目录增加了213种 政策背景 基本药物 2009版基药目录将中药饮片首次纳入 不列具体品种 颁布国家药品标准的中药饮片为国家基本药物 国家另有规定的除外 2012版将中药饮片作为目录的一部分 2009版目录主要面向基层医疗卫生机构 12版目录面向全国各级医疗机构 政策背景 基本药物 2009年每个省30 的政府办城市社区卫生服务机构和30 的县 基层医疗卫生机构 实施基本药物制度实行省级集中网上公开招标采购 统一配送 全部配备使用基本药物并实现零差率销售 基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录 报销比例明显高于非基本药物 2011年 初步建立国家基本药物制度 2020年 全面实施规范的 覆盖城乡的国家基本药物制度 政策背景 基本药物 新型农村合作医疗 是由政府组织 引导 支持 农民自愿参加 个人 集体和政府多方筹资 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 2002年10月 中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 明确指出 要 逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度 2010年 新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民2013年全国参保人口8 02亿人 参合率达99 政策背景 新农合 国家基本药物目录 2012版 药品全部纳入新农合报销目录乡级定点医疗机构对基本药物执行95 的补偿比例 县级及以上住院补偿比例提高10个百分点 适当提高中医药 包括 中成药 中药饮片 中医诊疗项目 列入新农合报销目录的中药制剂 的补偿比例针灸和治疗性推拿等中医非药物诊疗技术纳入新农合报销范围 政策背景 新农合 国家中医药管理局 中华人卫生部 人力资源和社会保障部 食品药品监督管理局 总后卫生部五部委联合发文 组织实施基层中医药服务能力提升工程 政策背景 指导思想 以科学发展观为指导 坚持中西医并重按照 保基本 强基层 建机制 的基本原则围绕 服务更可及 能力有提高 群众 官兵 得实惠 的工作宗旨建设与完善基层中医药服务网络的 充分发挥中医药 简 便 验 廉 的特色和优势构建中西医优势互补 广泛应用 相互学习 共同提高的可持续发展的中国特色的基本医疗卫生制度 满足城乡居民医疗保健服务需求 政策背景 提升工程 以基层医疗卫生机构为主体 中医医院为龙头和支撑 社会资本举办的中医医疗机构为补充的基层中医药服务网络和军队系统基层中医药服务网络基本建立 中医药服务设施设备基本齐全 人员配备较为合理 素质进一步提高 中医药服务能力进一步提升 政策背景 提升工程 2015年底 95 以上的社区卫生服务中心 90 以上的乡镇卫生院 70 以上的社区卫生服务站 65 以上的村卫生室能够提供中医药服务社区卫生服务中心和乡镇卫生院 是指配备中医类别医师 配置中医诊疗设备 运用中药饮片等6种以上中医药技术方法 开展常见病多发病基本医疗和预防保健服务 政策背景 提升工程 国家政策推广现状承担课题调研现状 目前现状 为基层医疗机构配备 培养中医药人员在基层推广中医药适宜技术编写适宜基层全科医师应用的中医药手册 目前现状 推广情况 改革中医药院校教育 完善中医药师承教育制度 加快中医药基层人才和技术骨干的培养 完善中医药人才考核评价制度 目前现状 推广情况 配备 培养中医药人员 到2015年县级培养1 5万名中医临床技术骨干 含500名民族医药人员 5万名符合条件的乡村医生和乡镇卫生院中医人员进行中医药 含民族医药 大专学历教育乡村医生进行中医药 含民族医药 基本知识与技能培训 含基层民族医药人员 城乡基层培养3万名中医类别全科医生遴选8000名老中医药专家为县 乡 村和社区卫生机构培养基层中医药人才 目前现状 推广情况 配备 培养中医药人员 国家中医药管理局根据 中医药事业发展 十一五 规划 为充分发挥中医药适宜技术在基层防治常见病多发病中的优势和作用 在农村和社区推广中医药适宜技术 同时组织编写了适用于西医专业乡村医生和乡镇卫生院临床类别执业 执业助理医师 基层中医药适宜技术手册 目前现状 推广情况 适用于25 尚未设立中医科的乡镇卫生院和70 不能提供中医 中西医结合 服务的村卫生室以及社区卫生服务中心 社区卫生服务站的西医人员 主要内容是15个基层常见病 多发病中医药简易治疗方法 适用于乡镇卫生院 村卫生室和社区服务中心 社区卫生服务站中医 中西医结合 人员 主要内容为临床常用的中医药适宜技术 包括一般针法 一般灸法 刮痧 拔罐 敷贴 推拿 熏洗 耳诊 适用于县级以上医疗机构中医 中西医结合 人员 主要内容包括从中医局发布的四批中医药适宜技术中遴选的平衡针 腹针 铍针等具有创新性的中医药适宜技术 目前现状 推广情况 以张伯礼院士领衔并邀请全国着名临床诊疗和药学专家 总结近20年来临床用药实践的经验和教训 根据中医理论 按照西医病种分类编写 中成药临床合理使用读本 目前现状 推广情况 在国家中医药管理局 卫计委 国家食品药品监督管理局的大力支持下 2012年9月18日由北京惠民基金会组织向全国65万农村卫生室捐赠 中成药临床合理使用读本 活动 惠民基金会2011年即已向全北京四万八千名西医注册医师赠送了该套丛书 并完成了北京地区西医临床医生的一级培训 目前现状 推广情况 目前现状 推广情况 目前现状 推广情况 推行方式耗时 耗费中成药的配备 推广办法和手段成熟中药饮片的推广和使用 目前正处于探索之中非中医专业人员合理使用中药问题成为制约基层医疗机构中医药提升工程的 瓶颈 和关键 目前现状 推广情况 12年基层医疗机构中药饮片应用现状调研13年基层医疗机构常见基本中药验方应用现状调研14年中药验方在基层医疗机构推广应用研究 目前现状 调研情况 共调研126个基层医疗机构 其中 19个县中医院 宛城区中医院 7个社区服务中心47个乡镇卫生院53个村卫生室 目前现状 调研情况 基层医疗机构概况 目前现状 调研情况 基层医疗机构概况 目前现状 调研情况 基层医疗机构概况 目前现状 调研情况 基层医疗机构概况 目前现状 调研情况 基层医疗机构概况 31个村卫生室无药学人员 目前现状 调研情况 基层医疗机构概况 目前现状 调研情况 基层医疗机构概况 2个乡镇医院无中医医师 36个村卫生室无中医医师 目前现状 调研情况 基层医疗机构概况 目前现状 调研情况 中药服务能力 10个乡镇卫生院 11个村卫生室无中药饮片 目前现状 调研情况 中药服务能力 目前现状 调研情况 中药服务能力 目前现状 调研情况 中药服务能力 目前现状 调研情况 中药服务能力 目前现状 调研情况 中药服务能力 目前现状 调研情况 各基层医疗机构的中药饮片收入占药品收入的比例均较低 平均药占比在9 33 之间 各相同级别医疗机构最大与最小之间相差均较大 中药饮片使用比例 目前现状 调研情况 社区服务中心和乡镇卫生院的中药饮片收入占药品收入的平均比例分别为12 32 和9 52 其最大与最小药占比之间相差均较大 中药饮片使用比例 目前现状 调研情况 基层医疗机构中药饮片收入占中药收入的比例平均值在33 63 之间 各相同级别医疗机构最大与最小之间相差均较大 中药饮片使用比例 目前现状 调研情况 中药饮片使用比例 社区服务中心和乡镇卫生院中药饮片收入占中药收入的比例平均值分别为33 07 和40 20 其最大与最小药占比之间相差均较大 目前现状 调研情况 由基层医疗机构开具中药饮片处方数量排名前五的医生上报 共收集有效中药方剂名称483个 其中经方占21 9 验方占62 3 自拟方占14 0 秘方占1 8 目前现状 调研情况 中药验方使用现状 纳入研究的中药方剂开具频度为1073次 其中统计频度在3次以上的中药验方占57 目前现状 调研情况 中药验方使用现状 按照使用频度排名前十的方剂分别为 补阳还五汤 小柴胡汤 逍遥散 麻杏石甘汤 天麻钩藤饮 血府逐瘀汤 归脾汤 柴胡疏肝散 六味地黄丸 银翘散 龙胆泻肝汤 约占23 目前现状 调研情况 中药验方使用现状 职称结构为初级职称占34 中级职称占27 67 高级职称占23 32 其他职称者占0 78 无职称具备执业资格的占14 23 目前现状 调研情况 中药验方使用现状 专业分布为中医占62 98 西医占21 中西医结合占15 26 中药占0 76 目前现状 调研情况 中药验方使用现状 治疗疾病构成 县级 心脑血管占36 妇科疾病占29 消化系统疾病占19 呼吸系统疾病占12 目前现状 调研情况 治疗疾病构成 社区 心脑血管占45 呼吸系统疾病占18 消化系统占17 目前现状 调研情况 治疗疾病构成 乡镇 心脑血管占48 消化系统占25 目前现状 调研情况 治疗疾病构成 村卫生室 消化系统疾病占34 呼吸系统疾病占31 目前现状 调研情况 结论 基层医疗机构中药饮片药占比水平均较低 同级各医疗机构的中药饮片使用能力不均衡 县 乡 村三级医疗机构中药饮片药占比依次增加 相同级别医疗机构 不论从中药饮片品种数量 收入以及药占比方面均差别较大 目前现状 调研情况 结论 中药验方在基层医疗机构有迫切的需求 基层群众对中药验方有实际需求 而部分基层医疗机构不能提供中药饮片 不能满足基层群众需要 基层医疗机构中医药人员希望能够通过培训等途径提高自己的业务水平 提高临床应用中药验方的能力 提升基层医疗机构的中医药服务能力 目前现状 调研情况 结论 中药验方使用相对分散 基层医疗机构使用的大部分中药验方相对分散 治疗疾病相对广泛 涉及的中药验方相对较多 483个中药验方中有76个开具频度在3次以上 约占总频度的57 约占中药验方数量的16 与基层医疗机构常见疾病相对广泛相关 目前现状 调研情况 结论 中药验方使用不均衡 中药饮片和中药验方在基层医疗机构之间使用不均衡 调研中有近1 5的乡镇卫生院和村卫生室没有中药饮片 有近1 3的乡镇卫生院 近1 4的村卫生室村不能提供常用中药验方信息 目前现状 调研情况 结论 中药验方的使用能力存在局限性 基层医疗机构中医科设置不健全 中医药人才匮乏非中医专业人员多数没有使用开具中药验方的能力使用不规范 缺乏规范使用中药验方标准亟待编写相关教材 进行普及培训 提升基层医疗机构使用中药验方的能力及水平 目前现状 调研情况 2012年卫生部药政司专项课题 基层常见中药验方临床应用现状研究2013年卫计委药政司专项课题 部分常见病在基层中药验方临床应用研究2013年河南省中医药科学研究专项课题 1 中药饮片处方用名标准化研究2 加强和提高基层医疗机构中药饮片使用能力的研究2014年卫计委药政司专项课题 中药验方基层推广实施研究 方法探索 在 基层医疗机构常用中药验方临床应用现状 研究基础上 梳理河南省基层医疗机构常见病 编写 常见疾病临床应用指南 以下简称 指南 和 河南省基层医疗卫生机构常见疾病中药验方集 以下简称 验方集 提升我省基层医疗机构使用中医药能力及水平 方法探索 方法探索 形成 河南省部分常见病在基层中药验方临床应用研究报告 探索有效可行的推广方法和模式 提出基层医疗卫生机构下一步有效推动中药饮片基本药物管理的建议 中药验方基层推广实施研究 梳理出河南省常见疾病50个病种 参考 中医内科学 中西医结合内科学 内科学 方剂学 等教材 组织推广实施 指南 和 验方集 编写 指南 和 验方集 组织专家进行 指南 和 验方集 论证 采用分层 分步骤 逐级培训 指南 和 验方集 收集实施前后中药验方处方等信息进行对比分析 抽取部分区域现场核查 结合2012年常用验方研究结果 依托河南省卫生厅药政处 以填写调查表的方式搜集河南省重大疾病 多发病 常见病和慢性病等疾病谱情况 2012年河南省基层医疗机构常用中药验方临床应用现状 依托河南省卫生行政部门 技术路线 方法探索 以项目组前期调研结果中常见疾病和河南省基层常见病 多发病 慢性病疾病谱为依据 以 国家基本药物临床应用指南 化学药物和生物制品 中涉及的疾病作为参考 采用专家论证法确定进行编写 指南 中涉及的常见疾病 68 方法探索 以现行国家相关教材和权威书籍的编写内容为依据 广泛调研收集临床 药学专家及基层医疗机构全科医生的需求和知识薄弱点 采用专家论证法确定 指南 的编写内容和体例 69 方法探索 按照 科学 严谨 简明 实用 的原则 以 西医辨病 中医辨证 的模式编写便于基层医疗机构全科医生参考使用 包括 西医疾病对应的中医辨证总论和辨证分型分论 两部分 总论包含西医疾病定义 对应的中医疾病范围 相应中医疾病治疗原则 中医辨证分型和中医治法 分论包含中医辨证分型 证候表现 核心症状 治法 方药和基本药物中成药的选择 方法探索 中西医结合内科学 中西医结合外科学 中西医结合妇产科学 中西医结合肿瘤病学 中西结合耳鼻咽喉科学 中医内科学 中医外科学 中医妇科学 中医骨伤科学等教材中成药临床合理使用读本 实用临床中药学 常见病诊疗规范 中医方剂大辞典 中医方剂通释 2010版中国药典 71 方法探索 方法探索 指南 提供的是在明确诊断前提下 具有处方权的医生如何使用国家基本药物中药饮片 中成药和列入我省基层医疗机构基本用药目录的药品 方法探索 医生在临床工作时 应结合病人具体实际情况 按照相关规定及 指南 制定个性化治疗方案 参考 验方集 2012年版 国家基本药物临床应用指南 和 国家基本药物处方集 对于超出基层诊疗能力和范围的情况 应及时转诊 方法探索 指南 中 除了国家基本药物和其他列入我省基层医疗机构基本用药目录的药品以外 还涉及极少量其他药品 供基层临床医生参考 方法探索 指南 共分为十四个章节 涉及120种疾病 主要参考 国家基本药物临床应用指南 的章节分布 包括呼吸系统疾病 消化系统疾病 心血管系统疾病 血液系统疾病 内分泌和代谢性疾病 神经系统疾病 风湿免疫性疾病 皮肤科疾病 泌尿系统与肾脏疾病 妇产科疾病 耳鼻咽喉科疾病 眼科疾病 肛肠科疾病 儿科疾病 并且将 国家基本药物临床应用指南 中感染性疾病章节下疾病融入到其它章节 结合基层临床实际需要 增加了肛肠科疾病和儿科疾病两个章节 方法探索 内容主要包括 西医疾病对应的中医辨证总论和辨证分型分论 两部分 每个部分力求简明扼要 科学实用 方便选药 西医疾病对应的中医辨证总论 主要包含西医疾病名称定义 对应的中医疾病名称范围 相应中医疾病治疗原则 中医辨证分型和中医治法 辨证分型分论 主要包括 证候表现 核心症状 治法 方药 中成药 等项目进行撰写 方法探索 证候表现 包括用于何种证型和中医表述的详细临床表现 体现中医如舌象 脉象特色 核心症状 参照方剂学以及临床专家意见 从证候表现中选出3 5个核心的临床症状 突出重点 便于基层医疗机构临床医生掌握和应用 方法探索 治法 遵照方剂学中中药验方的中医功能效应的表述 充分体现中医辨证用药规律 方药 手册 中的方药主要依据方剂学以及临床专家意见并结合基层医疗机构临床需要而进行筛选的 组成方药的中药饮片名称按照2010版 中华人民共和国药典 进行规范 并参考2005版河南省中药饮片炮制规范 根据功效明确应选择的中药饮片炮制品 此项内容还包括了方剂的加减 为基层临床医生根据患者的不同情况灵活应用提供参考 方法探索 中成药 中成药药品通用名右上角标注 表示该药是国家基本药物 药品通用名右上角标注 表示该药是国家基本药物以外的河南省基本用药目录内药品 药品通用名右上角未标注 表示该药为省基本用药目录外的其他药品 部分药品通用名称尽管在2012版 国家基本药物目录 之内 但由于所使用剂型或规格超出该目录范围 仍不能作为国家基本药物进行标注 如涉及的剂型 规格在省基本用药目录范围内 则标注 否则不标注 方法探索 方法探索 方法探索 验方 为民间积累的经验处方 简单有效 中药药剂学 上海科学技术出版社出版 验方 临床反复使用而有效的方剂 全国科学技术名词审定委员会 经方验方是由历代著名医家在治病过程中所总结出来的处方用药 专家定义 经方特指张仲景 伤寒杂病论 的方 专家定义 验方则是特指张仲景之后历代医家所创造的处方 专家定义 方法探索 中药验方主要为经方和验方经方和验方是由历代著名医家在治病过程中所总结出来的处方用药是临床反复使用安全 有效的方剂 方法探索 临床常用 实用临床使用安全 有效具有代表性具有传统性 经典方剂 基本涵盖 方剂学 分类 以现行国家相关教材和权威书籍的编写内容为依据 广泛调研收集临床 药学专家及基层医疗机构全科医生的需求和知识薄弱点 采用专家论证法确定 验方集 的编写内容和体例 85 方法探索 以 西医辨病 中医辨证 的模式编写便于基层医疗机构全科医生参考和使用 按照 简单 方便 容易 的原则编写 包括来源 组成 用法 功效 主治 组方原理 临床要点 现代运用和注意事项 方法探索 结构 验方集 内容结构 代表性及方便适当选择 内容的正确性中药饮片应付品种的准确性注意事项的全面性 87 方法探索 88 方法探索 专家论证 89 方法探索 专家论证 方法探索 专家论证 90 中西医结合内科学 中西医结合外科学 中西医结合妇产科学 中西医结合肿瘤病学 中西结合耳鼻咽喉科学 中医内科学 中医外科学 中医妇科学 中医骨伤科学等教材中成药临床合理使用读本 实用临床中药学 常见病诊疗规范 中医方剂大辞典 中医方剂通释 2010版中国药典 91 方法探索 方法探索 书中126个中药验方涵盖了大部分 基层医疗机构常见疾病中医药临床应用手册 中常见疾病项下所涉及到的方药 每个验方所涵盖的内容更为详细和具体 可与 手册 配合使用 附录部分除笔画索引和拼音索引外 增加现代疾病应用索引 可以根据疾病进行查找相应治疗的中药验方 以方便基层医疗机构全科医生查找进行中药验方治疗 规范中药饮片处方 一般来说每张中药饮片处方用药控制在18味以内 单剂处方总量控制在260克以内 方法探索 中药验方剂型全部采用汤剂的应用形式 汤剂是方剂在临床最为常用的剂型 汤者 荡也 汤剂的特点是吸收较快 能够迅速发挥药效 达到防病治病的目的 针对中药验方的丸剂 散剂 丹剂等剂型 以古代度量衡研究成果和中国药典剂量标准 并结合现代研究成果转化为汤剂的应用形式 方法探索