颞下颌关节紊乱与正畸治疗.doc

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是指累及咀嚼肌和颞下颌关节的一组疾病的总称。以颞颌关节在开闭口运动中出现单侧或双侧疼痛、弹响，开闭口运动障碍为主要特征。不典型的病例可能表现为患者不明原因的头痛、肩颈部疼痛、夜磨牙等症状1-2，由于长期病痛的折磨患者可伴发精神抑郁，甚至有患者主诉找不到适宜的咬合位置，自主感觉症状严重。由于此病症状不典型，很多患者常常辗转多个科室不能确诊，十分痛苦。颞下颌关节紊乱病是口腔科的常见病，其发生率仅次于龋齿、牙周病和错 畸形，是口颌系统的第四大疾病。一、颞颌关节病的发病率国外统计颞下颌关节紊乱病的患病率在28%88%3-4。国内徐樱华等3应用Helkimo指数为标准对1 321名大学生进行流行病学调查，主诉症状阳性者为13.1%；客观症状阳性者为75.78%。这说明，尽管颞下颌关节紊乱病是一种常见病，但因病就诊的只是很小的比例，而有客观体征没有主诉症状的患者更不在少数。作为仅次于龋齿、牙周病和错 畸形的口颌系统第四位疾病，人们对颞下颌关节紊乱病的认识和重视似乎远远不及对前三类疾病。患者首诊也常常不考虑到口腔科，一方面是由于多数患者自觉症状不明显，或者对临床症状长期忽视，另一方面在于患者和临床医师对该病的认知不够。但由于颞下颌关节紊乱病有着相对较高的发病率，而且病因不十分明确，也没有明确有效的治疗方法，患者在进行口腔治疗前尤其是正畸治疗前，如不注意检查和防范，治疗中出现颞下颌关节紊乱病症状或原有症状加重，可能引起不必要的医疗纠纷。二、颞下颌关节紊乱病的症状、疾病进程及预后颞下颌关节紊乱病以疼痛、下颌运动异常和关节弹响/杂音三大症状为主3，很多患者常常多年存在开闭口运动时颞颌关节弹响。导致弹响的主要原因是髁状突与关节盘的运动不协调，闭口状态颞颌关节内关节盘前移位，开口运动时关节盘恢复与髁状突的正常位置时发出关节弹响。开闭口颞颌关节弹响意味着关节盘前移位是可复性的。当关节盘前移位不可恢复时，髁状突的运动受到影响，临床表现为开口受限，如果是单侧不可复性颞颌关节盘前移位，则表现为下颌偏斜。在不可复性盘前移位发生的急性期，常伴发明显的关节区疼痛。如果发展到关节器质性病变，髁突骨质磨损会导致升支变短，下颌顺时针旋转，表现继发性前牙开 。颞下颌关节紊乱病虽然病期一般较长，达几年或十几年，并可能反复发作，急性发作期患者面颌部肌肉疼痛，开闭口运动受限，咀嚼、发音都受到影响，但该病有自限性，通常不发生关节强直。颞下颌关节紊乱病的预后与精神心理状态和全身健康状况有很大关系。三、颞颌关节病的治疗临床医生特别是疼痛门诊的医生对于没有明确体征，不能确诊的面颌部疼痛、咬合不适患者，应将颞颌关节紊乱病纳入鉴别诊断范围，对于颞颌关节紊乱病诊断明确的患者应建议到口腔专科门诊治疗，通过药物、理疗等方式缓解疼痛和肌肉的痉挛，去除口腔内的不良修复体和咬合干扰。口腔医师对于颞颌关节紊乱病的病程发展经历了一个逐步认识的过程，对于关节盘移位或颞下颌关节结构异常的状况曾一度主张积极治疗，近年来随着影像学的发展和循证医学的研究，对于颞颌关节紊乱病的治疗越来越趋向于保守，认为颞颌关节紊乱病是自限性疾病，不宜采取积极的创伤性和不可逆性的外科手术或咬合治疗。虽然没有明确的证据说明咬合干扰可引起颞下颌关节紊乱病5-6，但是临床上对于明确存在咬合问题的病例，应用正畸方法解除牙齿对下颌运动和下颌位置的不良影响7，常常可以消除颞颌关节症状。四、典型病例患者女，22岁。主诉：牙齿不齐，近期发现前牙不能咬合并逐渐加重。病史：13岁时曾行正畸治疗，拔除四个第一双尖牙，但正畸治疗未成功。之后逐渐发现前牙不能咬合。偶有关节不适，弹响。否认外伤史。全身状况良好，无风湿、类风湿病史，无其他关节疾病。临床检查：面部对称，侧貌突，下颌后缩，颏部发育差，轻度开唇露齿；面下1/3长，下颌平面角高。口内：恒牙 。左侧第一恒磨牙近中尖对尖，右侧第一恒磨牙远中尖对尖；一侧第一磨牙到另一侧第一磨牙区开，前牙区开1 mm，覆盖4 mm。上牙弓中线正，下牙弓中线左偏1 mm。四个第一双尖牙缺失。现牙列中无间隙，上牙弓拥挤13.5 mm，下牙弓拥挤6.5 mm。下后牙近中倾斜。双关节运动对称，未及弹响及压痛。开口型 “”，开口度三指。X线检查：头颅侧位片示下颌后缩，下颌平面陡。双侧髁突小，髁突前斜面磨平，下颌升支短。关节经咽侧位证实髁突骨质破坏，未见明确骨皮质硬化白线。诊断：安氏类骨性错 畸形，双侧颞颌关节骨质破坏。治疗设计：（1）先观察关节髁状突骨质破坏是否稳定，并除外风湿病或类风湿病等全身关节疾患，确定髁突吸收处于相对稳定状态、没有进行性变化才可以开始正畸治疗。（2）从患者的咬合关系看，说明下颌向右侧偏斜，面部的骨骼结构显示下颌骨向后下旋转，推测是上下颌骨结构不协调伴随长期的咬合不平衡，导致双侧颞颌关节损伤，建议患者正颌手术治疗以改变下颌骨后缩的面部骨骼结构，但患者拒绝手术。（3）此病例存在严重面部骨骼结构不协调，已超出正畸治疗的范围，但是患者拒绝手术，如果不采取措施建立相对的咬合平衡，双侧颞颌关节的损伤可能会进一步加重，关节造影显示双侧关节盘已面临穿孔的危险，故采取妥协的正畸治疗方案改善牙齿咬合关系，减数两个上颌第二恒磨牙和两个下颌第三恒磨牙；上颌口外力高位牵引推第一恒磨牙向远中。（4）方丝弓矫治器，多曲方丝弓技术（MEAW）排齐牙齿，矫治开 ，调整咬合关系。总疗程33个月。矫治体会：（1）患者存在明确的咬合不平衡，已经有关节器质性破坏，虽然没有明确证据证明不良咬合关系导致关节骨质破坏，但是如果不改善咬合关系，对关节不利。（2）正畸治疗前需明确髁状突骨质破坏已处于稳定期才可开始，骨质进行性破坏阶段不宜开始正畸治疗。（3）患者13岁时正畸治疗减数四个第一双尖牙，但正畸治疗不成功后牙近中倾斜，造成严重 障碍。现正畸治疗的首要目的是去除障碍，关闭开 ，恢复咬合功能。（4）因四个第一双尖牙已拔除，而牙列仍严重拥挤，故减数后牙，靠远中直立后牙提供间隙。（5）治疗去除了 障碍，恢复了咬合功能。患者在治疗过程中未出现关节不适症状，没有发生活动性骨破坏。正畸治疗后随访三年，患者咬合稳定，关节区无不适，无进一步颞颌关节骨质破坏。该患者治疗前、正畸治疗中、治疗后的结果见图13。 五、对颞下颌关节的自我保护不管是否已经患有颞下颌关节紊乱病，都需要了解如何保护颞下颌关节。对于已有关节症状的患者，则更为重要。（1）保持健康良好的心理状态。（2）克服不良的口腔功能习惯，如偏侧咀嚼。（3）克服不良的饮食习惯，如喜食过硬过韧食物，咬核桃坚果等硬食的习惯。（4）避免张口过度。（5）避免职业性劳损。如职业性乐队成员，吹奏乐器时间过长；驾驶员或技术性操作工人，精力集中持续时间较长，不自主地紧咬牙齿，都可能引起肌肉功能紊乱症状。（6）避免头面部受到寒冷刺激。（7）常规口腔检查并及时诊治。病理性因素是关节病的易感因素；口内缺失牙日久