糖皮质激素治疗急性脊髓损伤相关进展.ppt

中山大学附属第八医院神经外科 糖皮质激素治疗急性脊髓损伤相关进展 急性脊髓损伤的概念 急性脊髓损伤 acutespinalcordinjury ASCI 是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损害 在损害的相应节段出现各种运动 感觉和括约肌功能障碍 肌张力异常及病理反射改变等 其表现为生活自理能力的丧失 感觉麻痹和瘫痪 常合并肺部感染 心血管疾病 其致残率和死亡率非常高 全球ASCI的发病率 我国ASCI的发病率 我国发病率约为60 6 百万 与1982年至1986年间每百万分之6 7的发病率相比 发病率增加了9倍多 受伤时患者的平均年龄为41岁 男 女比例为3 1 1 造成伤害的原因是高度 37 5 交通事故 26 9 物体撞击 16 3 和地面坠落 8 3 糖皮质激素 Methylprednisolone 治疗ASCI发展历程 用甲强龙治疗ASCI最早来自1969年Ducker和Hamitin 1984年的第一次美国急性脊髓损伤研究 NASCISI 1990年的NASCISII和1997年的NASCISIII提供了一系列证据 证明在MP治疗ASCI后神经系统有改善 欧洲颈椎研究学会进行了调查 其中75 使用MP 但68 的人使用MP担心其风险 在2006年对北美脊柱外科医生的一项调查中 90 5 的人使用MP对ASCI进行治疗 然而只有24 1 的人对其临床结果有信心 虽然它常用 但其临床疗效和安全性都受到了很大的争议 MP治疗ASCI机制 MP对急性脊髓损伤保护作用最重要的机理是抑制脂质过氧化 这也可能是最根本的作用 MP的抗炎作用 抑制花生四烯酸释放 改善损伤后脊髓血流 防止细胞内外离子失衡 抑制兴奋性氨基酸等可能均是其抑制脂质过氧化作用的结果 Hall和Braughler发现脊髓损伤后脂质过氧化物明显升高 而给予MP治疗后 脂质过氧化物明显降低 并发现30mg kg的MP效果最佳 进一步的研究认为 MP神经保护作用是由膜介导的 是其直接作用于膜的结果 也就是说 静脉推注30mg kg的MP可维持创伤后神经细胞及其它细胞膜的稳定 而大于或小于此值均造成膜的不稳定 使膜脂质过氧化加重 MP治疗ASCI机制 SCI后由于缺血和微循环障碍等继发性损伤 导致脊髓组织坏死 Baffour等曾用有活性的成纤维细胞生长因子和MP治疗大鼠脊髓夹伤 结果发现有活性成纤维细胞生长因子结合MP治疗组的神经功能恢复最好 至于两者之间作用机理并不十分清楚 间接认为MP具有促进脊髓组织修复和再生的能力 MP治疗ASCI机制 MP可能直接作用于脊髓血管系统的低亲和力的血管扩张受体 刺激释放活性因子 可造成脊髓小血管平滑肌舒张 抑制交感神经系统的兴奋 特别是脊旁交感节 增加SCI后脊髓的血流量 Hall等最新研究发现MP增加SCI后脊髓的血流量后未发生再灌流损伤 所以认为MP对脊髓血流量的影响可能存在着双重性 可能通过抑制脂质过氧化反应来增加血流量 在一定程度缺血与再灌流处于平衡状态 MP治疗ASCI机制总结 MP可对抗继发炎症反应 通过抑制主要炎性转录因子活化表达减少其转录炎性产物的生成 以及减少肿瘤坏死因子 TNF 白细胞介素 IL 1 IL 等生成 从而对抗脊髓损伤炎症反应 保护脊髓组织 并能提高神经兴奋性与传导性 抑制脂质过氧化 改善脊髓血流量 维持细胞膜 血管壁细胞膜的完整 限制细胞外钙离子变化 抑制脊髓损伤后神经细胞凋亡 糖皮质激素 MP 用法 甲基强的松龙30mg kg推注15分钟 并在推注后45分钟以5 4mg kg h输注甲基强的松龙23小时 损伤3h内开始滴注 或47小时 损伤3 8h内开始滴注 损伤8h后不再推荐使用 MP治疗ASCI后相关并发症 YASUOITO等报告 38例急性颈髓损伤患者应用大剂量MP冲击治疗后发生院内感染26例 68 其中发生肺部感染19例 50 泌尿系感染13例 伤口感染5例 MATSUMOTO等对64例急性颈髓损伤患者进行对比研究发现 MP治疗组肺部感染发生率明显高于对照组 尤其是年龄超过60岁的颈髓损伤患者发生率更高 因此 ASCI患者应用大剂量MP治疗时 应特别注意院内感染的预防 呼吸道感染是颈髓损伤死亡最常见原因 另外高血糖症和胃肠道出血和类固醇诱发的肌病也见于MP治疗ASCI后 MP治疗ASCI后相关并发症的预防 ASCI患者应用大剂量MP冲击治疗时 应特别注意院内感染的预防 呼吸道感染是颈髓损伤死亡最常见原因 对于颈髓损伤患者应用大剂量MP冲击治疗应慎重 尤其是老年患者 注意血糖的监控 必要时考虑给予胰岛素治疗 常规应用抑酸剂预防消化道道出血 MP治疗ASCI的疗效 国家急性脊髓损伤研究 NASCIS II和III 证实了MP对脊髓损伤病人运动功能和感觉有显著改善 完全或不完全脊髓损伤的患者 在受伤后8小时内接受高剂量甲基强的松龙治疗可以最大限度地减少急性脊髓损伤的继发效应 此外 也有研究人员指出 即使MP治疗ASCI有效 临床获益也值得商榷 感染等并发症不容忽视 其他报告还指出了研究设计 试验行为和最终数据存在缺陷 总的来说 MP的获益被认为是有限的 对于完全或不完全四肢瘫痪的患者 一个或多个肌肉的运动强度略有改善 可以提供重要的功能增益 大多数医师都会对所有急