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SSPC重庆联络处吴晓杨昌宇 华瑞制药有限公司 华瑞制药有限公司 为什么需要临床营养 WHY 二十世纪医学的重要成就 营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery 营养不良被公认是COPD的并发症 COPD营养不良发生率 男性 23 2 女性 30 3 血清白蛋白10 Sridhar等报道缓解期COPD病人体重低于理想体重的90 者有20 70 郑劲平等报道我国有约60 的COPD病人存在营养不良于峰生等报道呼衰者营养不良的发生率可高达90 100 Fiaccodori发现在门诊 住院和危重抢救的COPD患者中 有低体重者分别为33 40 和68 营养不良发生率 营养不良的原因 摄入量不足 疾病厌食气促进餐时SaO2 10 呼吸负荷RV及TLC膈肌下降胃容量危重病人没有饥饿感老人咀嚼功能 消化酶 营养与呼衰 营养不良的原因 胃肠道功能紊乱 膈肌下降胃容量减少心衰 缺氧及高碳酸血症胃肠淤血抗生素 茶碱等药物胃粘膜受刺激 营养与呼衰 BrownSE J Respire Dis1983 每日用于呼吸的氧耗量及热量值 营养不良的原因 能量需要增加 肺顺应性 气道阻力 呼吸功 呼吸肌收缩效率 营养与呼衰 营养不良的原因 人工通气创伤焦虑恐慌感染 机体应激 尿氮排出量 sFAA成分发生变化负氮平衡 分解代谢增强 应急激素 细胞因子介导 甲状腺素儿茶酚胺皮质醇胰高血糖素 TNF aIL 1 6 能量消耗 蛋白质分解 糖元异生 体脂动员 营养与呼衰 机械通气病者排痰中的氮量为0 36 0 19g d 相当于蛋白质4 3g d 痰中氮的丢失 营养与呼衰 李时悦 中华呼吸结核杂志 1993 营养不良继发危害 呼吸肌肌力的受损呼吸驱动力缺氧的反应力脱机困难免疫功能降低肺部感染加重呼吸衰竭 营养支持要点 应采用较低的糖 脂比 40 60 配方 因过量的GS输注 5mg kg min 将明显增加CO2产生 加重呼吸系统的负担 脂肪的呼吸商 RQ 较低 为0 7 可适当增加用量 有助于降低PaCO2 氧耗量 可缩短机械通气时间氨基酸的补充很重要 至少为1g kg d呼吸衰竭病人补充磷制剂十分重要 正常的膈肌收缩有赖于足够量的磷 当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求 这时应将PN与EN结合起来使用 临床营养支持路途的选择 临床营养基本概念BASICCONCEPTOFCLINICALNUTRITION 华瑞制药有限公司 双能源系统 必需脂肪酸的缺乏高血糖症 脂肪肝和免疫功能减低 代谢产生较多的二氧化碳 高呼吸商 增加呼吸负荷 脂肪浸润 低磷血症增加机体水负荷和脂肪沉积血栓性静脉炎 葡萄糖作为单一能量来源的缺陷 双能源系统的优点ADVANTAGEOFDOUBLEPOWER 高能低容含水更少与人体乳糜微粒PG TG比值相似与血浆等渗临床应用范围更广提供人体所需的必需脂肪酸 30年的临床经验 氨基酸在营养支持中的应用 营养支持的主要目标获得满意的氮平衡 氨基酸基础知识 不同病情每日氮损失的最高值 克 日 小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术 脓毒症 肠瘘多发性创伤或脓毒症 Shenkin和Wretlind 1978 氨基酸在营养支持中的应用 蛋白质代谢 人体每日所需热能的10 15 来自蛋白质 1g蛋白质氧化后仅能产生4kcal热量 正常成人每日蛋白质的生理需要量60 80g 每含1g氮表示为6 25g蛋白质 心肺疾病患者的氨基酸用量至少为1g kg day 氨基酸在营养支持中的应用 肠外营养中氨基酸的合理供给 如何为病人计算营养处方 第一步 根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量 以60公斤的肿瘤患者为例 即 60kg 0 2g kg d 12g折合为8 5 乐凡命 12 3 5 3 4瓶第二步 根据热氮比 计算出与该病人氮量所匹配的热量值 热氮比以国际公认的150 1为准 即 12g 氮量 150 1800Kcal第三步 根据双能源系统原则 热量是由脂肪 碳水化合物共同提供 一般情况下 糖脂比为50 50 呼吸疾病为40 60即 脂肪热卡为 1800Kcal 50 900Kcal折合为20 脂肪乳 900 500 1 8瓶折合为30 脂肪乳 900 750 1 2瓶葡萄糖热卡为 1800Kcal 50 900Kcal 如何为病人计算营养处方 葡萄糖热卡为 1800Kcal 50 900Kcal折合为10 的GS 900 4 10 2250ml折合为50 的GS 900 4 50 450ml 中心静脉输注 第四步 根据病人的个体情况对热量进行调节 体温 性别 年龄体温 体温每升高1度 总热量需增加10 性别 女性患者 总热量需增加10 年龄 大于70岁患者 总热量需减少10 第五步 根据病人情况 添加水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯第六步 根据病人情况 添加钠 钾 钙 镁及胰岛素 营养支持途径 肠外营养 PN TPN 肠内营养 EN TEN 全合一ALLINONE 肠外营养的最佳途径 什么是全合一 全合一 ALL IN ONE AIO 各种营养物质科学地混合配制同一容器 玻璃瓶或塑料袋 AIO 1 4 全肠外营养与全合一TPN AIO 脂肪乳 氨基酸 微量营养素 磷酸盐 格里福斯 水乐维他维他利匹特安达美 凡命 乐凡命 力太 英脱利匹特 全合一的优点 营养素达到最佳利用代谢性并发症污染机会操作方便护理工作量 C Pichardetal Clin Nutr 2000 AIO sF A B 1 所有成份同时供给所有成份更加稀释提高糖脂利用率增进氮平衡代谢利用率更好更科学 更科学 为什么要用全合一 WhyAIO AIO sF A B 2 所有成份同时供给降低导管性感染的风险减少血栓的形成减少静脉炎降低并发症的风险更安全 AIO sF A B 3 所有成份同时供给更少的有关护理时间更少的床旁技术性设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间更好的成本效益比更便利 更经济 混合配制推荐程序 1将安达美 及无磷酸盐的电解质加入乐凡命内 2将磷酸盐格利福斯 加入葡萄糖溶液 3 将上述溶液灌注入袋内 如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋中 4用维他利匹特 溶解水乐维他 然后一起加入英脱利匹特 内 5将含有复合维生素的英脱利匹特 加入袋中 6用轻摇的方法混匀袋中内容物 注意 所有的操作应在严格的无菌条件下进行 卡文 全合一从理论到实践的划时代突破 卡文 KabivenTMPI即开 即混 即用 45 11 葡萄糖Vamin18Novum 在全世界广泛注册使用超过30年 大量的临床证据表明其安全性和有效性 标准的复合型氨基酸制剂必需氨基酸 总氨基酸 45 支链氨基酸 总氨基酸 18 英脱利匹特电解质 葡萄糖溶液中含有 钙 氨基酸溶液中含有 钠 钾 镁 磷 氯等 卡文 标准全合一营养液 英脱利匹特 英脱利匹特 30 唯一高浓缩制剂 在限制液体摄入时保证能量供给 英脱利匹特30 输注所需液体量最少 不同浓度脂肪乳剂提供1000kcal热量所需液体量的比较 1 Dataonfile 英脱利匹特 30 最低磷脂 甘油三酯比 有效减少高脂血症的发生 英脱利匹特 30 与血浆等渗 可经外周静脉输入 英脱利匹特 30 的渗透压为310mosm kg H2O 与血浆 280 310mosm kg H2O 等渗适宜经周围静脉输入 并避免血栓性静脉炎和静脉耐受不良 氨基酸在营养支持中的应用 营养支持的主要目标获得满意的氮平衡 优质氨基酸的标准 优质氨基酸注射液的要求 所有氨基酸都应维持在一适量的含量 过高不仅浪费 而且会对机体造成危害 木桶学说 甘氨酸过高 会引起高氨血症 从而导致肝性脑病 优质氨基酸的标准 优质氨基酸注射液的要求 最佳的EAA NEAA比值必需氨基酸占氨基酸总量维持在40 45 机体才能获得最好的氮平衡 优质氨基酸的标准 优质氨基酸注射液的要求 最佳的E T 必需氨基酸 总氮量 比值世界公认的最佳E T比值为2 8 它几乎等同于人体蛋白质 有利于蛋白质的合成 乐凡命 平衡型18种氨基酸注射液 乐凡命 平衡型18种氨基酸注射液 乐凡命 格利福斯 小针格林福斯 磷的缺乏 磷缺乏和低磷血症的原因 尿磷丢失增加 肠道磷吸收减少 磷从细胞外转移到细胞内 此三种磷内环境稳定障碍 造成机体缺磷及低磷血症 低磷血症的治疗 口服牛奶或磷酸盐制剂 但口服方法有局限性 因为磷酸盐可以引起腹泻而造成肠道吸收不良 而且 许多低磷血症的住院病人不能进食 静脉用磷制剂 能有效地维持血磷水平 纠正和预防低磷血症 低磷血症 格利福斯