胃轻瘫的诊断及营养治疗.ppt

胃轻瘫的诊断及营养治疗 2017 01 12赵英培 病历回顾 01 胃轻瘫的定义及病因 02 胃轻瘫的营养治疗 03 病例总结 04 学习内容 01 病历回顾 姓名 宋相英职业 职工性别 女住址 山东省聊城市莘县年龄 81岁病史陈述者 患者家属婚姻 已婚病区 16A民族 汉族入院日期 2016 11 19籍贯 聊城市东昌府区营养治疗日期 2016 11 29 住院病历 诊治过程 主诉 反应迟钝 言语欠清晰 右侧肢体无力1天 入院诊断 1 反应迟钝待查2 电解质紊乱 低钠血症 3 脑梗死后遗症期4 高血压病5 冠心病 诊治过程 病情变化 2016 11 20病情危重 意识障碍逐渐加重 胸闷 憋喘 转出诊断 1 MODS2 低钠血症 低渗性脑病 3 多发性脑梗死4 高血压病5 冠心病 第一次转入ICU 11 23曾出现消化道出血 禁饮食 诊治过程 病情变化 2016 11 25意识障碍较前好转 转出ICU 2016 12 06憋喘 胸闷 血氧饱和度持续下降 意识障碍较前加重 第二次转入ICU 11 29 12 3曾接受我科肠内营养治疗 反复腹胀 恶心 呕吐 反复禁饮食 胃肠减压 诊治过程 病情变化 转入ICU后 患者仍然恶心 呕吐 腹胀较前无缓解 多次尝试肠内营养治疗均不耐受 12 21置入鼻肠管 12 27开始肠内营养治疗 瑞能 2017 1 4出现消化道出血 禁饮食 1 7临床死亡 12 20曾第2次接受我科EN1天 不能耐受 持续禁饮食 胃肠减压 诊治过程 入院至第2次转入ICU期间 肠内营养能量摄入变化 11 29 12 3曾接受我科肠内营养治疗 备注 代表接受我科EN治疗期间 AGI 级 选择小剂量 低浓度 持续滴入 诊治过程 第2次转入ICU至死亡期间 肠内营养能量摄入变化 瑞能 百普素 我科EN 备注患者AGI 级 肠内营养耐受性评分大于13分 建议暂停EN 加强PN 问题思考 当患者反复出现恶心 呕吐 腹胀 消化道出血 应考虑何诊断 又如何给予合理的肠内营养治疗 喂养不耐受综合征 胃轻瘫 02 胃轻瘫的定义及病因 是以胃动力下降 胃排空延迟 胃节律紊乱等为主要特点 但不伴有机械性梗阻的一组综合征 定义 确诊胃排空延迟是基础 胃排空生理 B C A 定义 胃排空是指胃内容物顺利排入十二指肠的过程 其依赖于胃十二指肠平滑肌的协调运动 正常情况下 胃排空过程受自主神经 主要是迷走神经 胃肠激素等调节 胃运动分为消化期运动和消化间期运动 消化期运动持续约2h 包含受纳 混和 研磨 排空4个过程 胃排空过程任何环节出现障碍 以及诸多累及这两方面的系统或局部性因素等 如支配胃平滑肌的自主神经和肠神经系统病变 多数是全身性病变的局部表现 如胃平滑肌本身病变 胃排空生理 病因学 原发性或特发性胃轻瘫 约1 3胃轻瘫的病因迄今未能阐明 继发性胃轻瘫 可明确病因 成人胃轻瘫 特发性 36 糖尿病 29 手术后 13 儿童胃轻瘫 特发性 70 药源性 18 手术后 12 5 病毒感染后 5 0 糖尿病性 4 0 继发性胃轻瘫的病因 1 内分泌疾病 帕金森病 中风 脊髓损伤 多发性神经纤维瘤 周围神经病变等 2 神经系统疾病 糖尿病 最常见 约占1 3 多在患病10年后 甲状腺和甲状旁腺疾病 甲减和甲亢 甲旁减 其他 Addison病等 3 风湿性疾病 硬皮病 皮肌炎 系统性红斑狼疮 多发性肌炎等 4 血管病变 5 恶性肿瘤和癌旁综合征 6 物理因素 放射治疗 7 手术后 8 药物 9 病毒感染 10 其他疾病 发病机制 1 自主神经病变 高血糖症 2 3 胃肠激素异常 幽门螺旋杆菌感染 6 5 4 微血管及胃肠平滑肌病变 Cajal间质细胞 ICC 病变 发病机制 1 自主神经病变 神经细胞变性 对动力协调有重要影响的内源性抑制性神经元数目减少 迷走神经轴突发生节段性脱髓鞘病变 使胃的基本电节律传播减慢 胃底紧张性收缩减弱 胃排空延迟 1 GolsonML LoomesKM OakeyR etal DuctalmalformationandpancreatitisinmicecausedbyconditionalJag1deletion J Gastroenterology 2009 136 761 771 胃蠕动和分泌功能下降 2 高血糖症 胃排空延迟 抑制消化间期移行性复合运动的产生和胃窦部动力 影响迷走神经的传出功能 引起自主神经病变 胃窦收缩振幅频率降低 幽门收缩 2 刘云 孙岩 薛绮萍 等 糖尿病胃轻瘫的诊断及发病机制 J 世界华人消化杂志 2007 15 290 293 胃泌素生长抑素 对照组糖尿病组单纯胃轻瘫组DGP组 3 吴波 杜强 郑长青 等 胃泌素和生长抑素在糖尿病胃轻瘫中作用的研究 J 中国医科大学学报 2009 38 783 785 胃泌素的升高 生长抑素的降低是DGP发生 发展的重要因素 3 胃肠激素异常 幽门螺旋杆菌感染 Hp 毛细血管壁结构破坏 造成胃肠道缺血 胃肠细胞功能受损 平滑肌病变 肠道收缩与传递的功能受到影响 松弛性增加 胃肠动力下降 胃电节律紊乱 4 Cajal间质细胞 ICC 病变 5 微血管及胃肠平滑肌病变 6 幽门螺旋杆菌感染 流行病学 国内胃轻瘫的发病率不详 国外报道显示男性患病率为9 6 10万 女性为37 8 10万 女性多于男性 随年龄增长而增高 25 55 糖尿病患者发生胃轻瘫 尤其1型糖尿病 易被低估及漏诊 诊断标准 具有胃轻瘫症状 2013ACG 胃轻瘫临床管理指南 排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻 确诊胃排空延迟 胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准 胃轻瘫症状 严重程度不一 非特异性 存在持续性嗳气 早饱 饱胀 上腹痛 厌食 恶心 呕吐等临床症状 严重者可出现营养不良 但一般患者常无明显阳性体征 原发疾病表现 排除机械性梗阻 内窥镜检查 钡餐透视 无线动力胶囊 WMC 内镜 闪烁照相 或称核素扫描 诊断金标准 餐后2h胃内残留60 以上或餐后4h胃内残留10 以上 即为胃排空延迟 此检测结果具有高度可重复性 01 02 03 诊断胃排空延迟 稳定同位素呼吸试验 13C呼气试验 在进行任何检测之前 患者须停用所有影响胃排空的药物 通常须停药48 72小时 03 胃轻瘫的营养治疗 以饮食治疗为主 其他手段为辅 心理治疗 控制血糖 低脂 低纤维饮食 少量多餐 肠内营养 首要目标是维持水 电解质平衡 饮 食 治 疗 肠内营养 适应证 患者3 6个月内体重下降至少10 和 或 反复因难治性症状而入院治疗 肠外营养 指南指出 不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫 喂养途径 幽门后肠内营养的效果优于胃内肠内营养 EN时机及原则 2013ACG 胃轻瘫临床管理指南 肠内营养 时机 可尝试性少量给予 避免过早 过快 方式 可采取经专用营养泵持续滴入的方式 不建议大剂量推注 速度 降低 控制速度 可从20ml h开始 逐渐递增至目标需要量 指南中未明确指出 8 廖勇 糖尿病性胃轻瘫的诊治进展 J 中国医学创新 2014 3 9 142 144 胃电起搏治疗 胃电起搏 原理 通过外源性电刺激作用于消化道平滑肌 恢复胃的正常慢波 也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2 通道的开放 导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩 指南认为 如遇难治性症状 特别是恶心 呕吐 可以考虑采用胃电刺激疗法 但该疗法仅在DGP患者中能够改善症状和加速胃排空 而对特发性胃轻瘫 IG 和手术后胃轻瘫 PSG 无效 外科治疗 a 手术方法有幽门成形术 胃大部切除术 胃造口等 Watkins等发现胃切除术能明显缓解DGP所致的难治性呕吐 且无反弹 b 胰腺移植术不仅可以改善自主神经及视网膜并发症的出现 消化道症状也有相应的改善 c 指南认为 幽门成形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性胃轻瘫 仅用于某些经过谨慎选择的患者 中医中药治疗 具有促动力作用的中药制剂能改善患者的消化道症状 针刺足三里等穴位能增强患者胃肌电活动的规律性 针灸作为治疗选择之一 可增加胃排空 减轻症状 但在指南中的证据等级和推荐级别不高 干细胞移植 可能成为糖尿病胃轻瘫最有效的治疗手段 但目前尚局限于动物实验 04 病例总结 营养治疗的适应证 患者无法经口进食 能量及营养素摄入不足 NRS20026分 SGAB级 2016 11 29 NRS20027分 SGAC级 2016 12 20 营养诊断 急性疾病相关性营养不良 首选EN 必要时可联合PN 目标 基础代谢 1072kcal d重症急性应激期患者能量供给20 25kcal kg d 轻症非卧床患者能量供给25 35kcal kg d 应同时考虑患者的应激 活动 体温系数 目标能量 1200kcal d 脂肪 一般不超过总能量的35 蛋白质 1g kg d 分解代谢叠 k加增至1 2 1 5gg d 碳水化合物 约占总能量的50 55 膳食纤维的补充 身高153cm 体重55kg BMI23 5kg m2 参考 卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识 2013版 胃轻瘫的诊断 恶心 呕吐 腹胀等临床症状及体征符合 但缺乏特异性 如何排除机械性梗阻 如何诊断胃排