蛛网膜下腔出血教案.ppt

蛛网膜下腔出血 SubarachnoidHemorrhage SAH 南京医科大学第一附属医院神经内科牛琦 学习重点 蛛网膜下腔出血的临床表现 诊断和治疗原则 SAH Anatomy SAH Anatomy DEFINITION 蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH BleedingthatoccursoutsideofthebrainparenchymaandintotheCSF自发性 脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂 血液直接流入蛛网膜下腔继发性 脑实质或脑室出血 外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔 病因 Etiology 粟粒样动脉瘤 Saccularaneurysm 约75 梭形动脉瘤 berryaneurysm 高血压 动脉硬化所致 病因 Etiology 动静脉畸形 AVM 青年人多见Moyamoya病 儿童多见其它 cardiacmyxoma septicaneurysms pituitaryapoplexy cocaineabuse anticoagulants sicklecell superficialCNSsiderosis 发病机制 遗传和先天发育缺陷 高血压 动脉粥样硬化或血涡流冲击等 导致粟粒样动脉瘤和脑动静脉畸形破裂动脉炎或肿瘤直接侵蚀血管 病理及病理生理 Pathophysiology 85 90 的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环 是血管壁特别是分叉处发育薄弱形成 多为单发 约20 的病例为多发 多位于两侧相同血管 镜相动脉瘤 病理及病理生理 Pathophysiology 动脉瘤破裂频率为 颈内动脉及分叉部40 大脑前动脉及前交通动脉30 大脑中动脉及分支20 椎基底动脉及分支10 后循环常见于基底动脉尖和小脑后下动脉 病理 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池和脊髓池中 如鞍上池 桥小脑池 环池 小脑延髓池和终池等 呈紫红色 大量出血可见薄层血凝块覆盖于颅底血管 神经和脑表面 蛛网膜呈无菌性炎症反应 蛛网膜及软膜增厚 色素沉着 脑与血管或神经粘连 脑实质内广泛白质水肿 皮质可见多发斑块状缺血灶 临床表现 Clinicalfindings 流行病学 epidemiology Ruptureofaneurysmoccursmsotoftenduringthefourthtosixthdecades Withanapproximatelyequalsexdistribution IntracranialAVMs occurtwiceasofteninmenandusuallybleedinthesecondtofourthdecades 临床表现 Clinicalfindings 症状和体征 Symptomsandsigns剧烈头痛 severeheadache theworstheadacheeverhadinmylife 意识丧失 Lossofconsciousness呕吐 vomiting脑膜刺激征 Meningealirritation neckstiffness Kernigsign Brudzinshisign 临床表现 Clinicalfindings 体温升高 Temperatureelevations癫痫 Seizures玻璃体下出血 Perertinalglobularsubhyaloidhemorrhages动眼神经麻痹 Oculomotornervepalsy 偏瘫 失语 视野缺损等hemiparesis aphasia defectofthevisualfieldsandetc 临床表现 Clinicalfindings 60岁以上老年SAH患者临床表现常不典型 atypical 起病较缓慢 slow 头痛 脑膜刺激征不明显 mild 意识障碍及脑实质损较重 severity 可以精神症状起病 mentaldisorders 常伴心脏损害 肺部感染 消化道出血 泌尿系感染和胆道感染等并发症 complications 易漏诊或误诊 neglectedormisdiagnosis 临床表现 Clinicalfindings 并发症 complications 再出血 recurrenceofhemorrhage 脑血管痉挛 cerebrovascularspasm 合并脑实质内或脑室出血 intraparenchymalextensionofhemorrhage 急性或亚急性脑积水 acuteorsubacutehydrocephalus 其它 如癫痫或低钠血症 others seizuresorhyponatremia etc 辅助检查 InvestigativeStudy 颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血常可根据CT平扫显示蛛网膜下腔积血确诊 若无此征象 腰穿显示脑脊液非血性 可排除SAH 辅助检查 InvestigativeStudy CT 首选 早期诊断 安全敏感 DSA AVM aneurysms 辅助检查 InvestigativeStudy MRA 可见动脉瘤CSF 均匀一致血性脑脊液 可有黄变征TCD 可发现脑血管痉挛心电图血常规 血生化 凝血功能检查等 诊断和鉴别诊断 诊断 病史 体征 影像学检查突发头痛伴呕吐 颈强 CT鉴别诊断 高血压性脑出血 hypertensivehemorrhage 颅内感染 CNSinfection 瘤卒中 Tumorbleeding 其它 others SAH与脑出血的鉴别要点 治疗Treatment 内科治疗 medicaltreatment 一般处理 绝对卧床 镇静 通便 止痛 营养支持 禁用损伤血小板功能的药物控制颅内压 甘露醇 速尿 白蛋白脱水预防再出血 抗纤溶药 止血药等钙通道阻滞剂 nimotop放脑脊液疗法 严格掌握适应证 手术治疗 surgicaltreatment 手术治疗是根除病因 防止复发的有效方法动脉瘤 夹闭 切除或介入 应注意选