质控办质量考核办法.doc

目 录一 全院各科室共同质控标准（500分）第一部分 医德医风（100分）第二部分 行政管理、医院文化、宣传、信息（50分）医院文化、宣传医院信息第三部分 劳动纪律（50分）第四部分 计划生育与档案管理（50分）第五部分 治安管理（50分）第六部分 后勤保障管理（100分）第七部分 财务管理（50分）第八部分 器械设备管理（50分）二 职能科室质量控制考核办法第一部分 党委办公室(500分)第二部分 工会办公室(500分)第三部分 院办公室(500分)第四部分 人力资源部(500分)第五部分 计划生育办公室(500分)第六部分 医务部(500分)第七部分 护理部(500分)第八部分 财务部(500分)第九部分 后勤保障办(500分)第十部分 门诊部(总分500分)第十一部分 器械部(500分)第十二部分 科教部（500分）第十三部分 医疗保险部（500分）第十四部分 质控部（500分）三 临床、医技科室质量控制考核办法(总分500分)第一部分 临床科室医疗质量与医疗安全(160分)第二部分 临床科室护理质量(100分)第三部分 门诊管理(50分)第四部分 临床科室药品管理(40分)第五部分 医院感染办质量控制标准(50分)第六部分 医保新农合管理(50分)第七部分 科教管理(50分)第八部分 药剂科(350分)第九部分 检验科(350分)第十部分 放射科、 CT室、功能科(各350分)质量控制考核方案一、基本指导思想通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。二、目标：推行全面质量控制与PDCO管理模式，建立任务明确、职责权限相互制约相互协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到制度化、标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家三级甲等医院水平。三、质量考核质量考核的组织医院质量控制管理委员会是负责全院质量考核的组织，质量控制管理办公室（设在质控部）负责组织实施，分管领导和有关职能科室负责人组成全院质量考核领导小组，下设医疗医技考核组、护理考核组、院感考核组、门诊考核组、医德医风考核组、行政管理考核组（院办、人力资源部、计生办、财务科、医安办）、医保管理考核组、后勤保障考核组、器械管理考核组、科教管理考核组十个小组，依据各自职能、质控标准负责对医院各项工作质量的考核。1医院质量考核领导小组：组 长： 副组长： 成 员： 2考核小组(1)行政管理考核组 责任科室 院办 责任人 主任(2)医德医风考核组 责任科室 党办 责任人 主任(3)医疗医技考核组 责任科室 医务部 责任人 主任(4)护理质量考核组 责任科室 护理部 责任人 主任(5)院感考核组 责任科室 感染办 责任人 主任(6)门诊管理考核组 责任科室 门诊部 责任人 主任(7)医保管理考核组 责任科室 医保科 责任人 主任(8)科教管理考核组 责任科室 科教部 责任人 主任(9)器械管理考核组 责任科室 设备办 责任人 主任(10)后勤保障考核组 责任科室 总务办 责任人 主任质量考核的形式质量考核分为年度考核、月考核，年度考核于年终进行，月考核于当月进行。各考核组于次月7日前将检查结果报院质量控制管理办公室。年度考核的措施办法年度考核实行千分制考核，年度考核得分以各科室(月)考核得分和年度重点目标考核得分作为评分依据。质量(月)考核的内容质量考核实行千分制考核，分为院、科两级考核，考核标准见(质量控制考核办法)1职能科室按分工考核全院各有关科室，具体如下；(1)党办具体负责对全院各科室思想政治工作和医德医风等精神文明建设情况进行考核(2)人力资源部具体负责对全院劳动纪律及奖惩执行情况进行考核。(3)计划生育办公室具体负责对全院各科计生规定的执行情况进行考核。(4)财务科具体负责对医院各科室的各项财务管理规定执行情况进行考核。(5)总务部具体负责对全院各科物质等后勤管理、环境卫生和室内卫生等爱国卫生及消防安全工作进行考核。(6)院办负责对全院行政文书、制度、信息、临时性工作任务完成情况（行政组）考核。(7)医务部主要负责对临床科室医疗质量、医技科室质控目标的考核。(8)科教部主要负责对重点专科建设情况、教学及科研管理、继续医学教育管理情况进行考核。(9)护理部、院感办主要负责对临床科室的护理质量、病房管理等全方位护理院内感染控制方面的工作考核。(10)设备材料办公室主要负责对全院医疗设备的维护管理进行考核。(11)药剂科主要负责对全院临床、医技科室药品管理及用药情况的考核。(12)门诊部主要对门诊诊疗秩序、门诊坐诊人员的劳动记录进行监督考核。(13)经济核算办公室主要负责全院各科绩效工资二级分配发放的监督考核。(14)医安办主要负责对全院治安秩序进行考核。(15)质控部、督导办是否还参与，怎样参与，需领导明确负责督导各职能科室按时完成质量考核，质控部按各科室得分及质量单项考核情况提出奖惩意见参与绩效考核。2科室对个人的考核临床、医技科室成立科室质控小组，科主任为科室质量控制第一责任人，具体负责本科室工作质量的监督、检查和质量方案的制定。考核的监督（需重视的地方）督导办、?质量控制管理办公室专门负责对各级考核组织的考核执行情况及结果进行监督，对未进行考核的、考核不负责任、考核 结果档次不明显者(最低考核得分与标准分相距5%以上)、上交考核结果不及时的，对相应负责考核的职能科室及第一责任人进行不同程度的处罚。（怎么处罚？请领导指示！）质量考核结果与绩效工资挂钩质量考核由相关职能科室按质控标准每月对全院各项工作进行定期或不定期的监督考核，各考核组织于次月6日前将考核结果报 质量控制管理办公室，质控办汇总报经济核算办公室与绩效工资挂钩。一 全院各科室共同质控标准（500分）第一部分 医德医风（100分）项目质控内容质控形式质控目标扣分标准备注医德医风1、政治学习检 查坚持每周一次职工政治学习制度，科室有学习记录，个人有笔记，有考勤，参加率不低于80%一次不坚持扣5分，科室无学习记录扣3分，1人次无笔记扣1分，无考勤1次扣2分，参加率每降低5%扣1分。共计20分2、廉政廉医查、听人人知晓并恪守医德规范，科室人员为医为政廉洁，无利用工作之便吃请、收礼、收受红包、回扣、索贿受贿、开搭车药、大处方、乱开检查等现象医德规范不知晓1人次扣2分，发现一起吃请、收礼、收受红包、回扣、索贿受贿、开搭车药、大处方、乱开检查等现象扣104分。共计12分3、服务态度、仪表查、听语言文明、态度和蔼，服务热情周到、细致，无打骂病陪人等现象。仪表端庄，穿工作服，佩带胸牌不穿工作服、不佩带胸牌、仪表不整洁1人次扣2分，发现一起说话顶撞病陪人现象扣4分，一起训斥病陪人现象扣8分，一起打骂病陪人现象扣12分。共计12分4、遵纪守法查、听无以权谋私、打架斗殴、赌博、嫖娼等违法违纪案件发现一起扣4分，共计4分5、社会公德、家庭美德查、听遵守社会公德，邻里关系融洽、家庭和睦，不扰邻每发现一起违反社会公德、家庭美德的现象扣4-8分，共计12分6、科室风气查、听科室风气正，比学争先气氛浓，干群、同事关系融洽，团结和谐每发现一起相互拆台、骂人、拉帮结伙等不良现象扣4分，共计16分7、科室间协作查、听顾大局，与其他科室协作好，无推诿、扯皮现象不顾大局，推诿、扯皮，损害医院利益，造成不良后果的一次扣48分，共计12分8、参加医院组织的活动，完成医院布置的工作检 查积极参加医院组织的活动，党员职工参加率不低于80%。认真按时完成党委布置的工作任务科领导无故不参加会议每次扣3分；党员职工参加率每降低5%扣4分。完成工作不认真扣24分，不按时完成工作一项扣4分。共计12分负责考核部门：党办第二部分 行政管理、医院文化、宣传、信息（50分）负责考核部门：院办项目质控内容质控形式质控目标扣分标准备注行政管理1、院周会查记录及时传达会议精神会议精神传达不详扣1分，不传达会议精神扣2分，总计2分2、科务会查记录按时召开科务会，会议记录完整一项做不好扣2分，总计2分3、行政决议执行情况检 查及时、认真、按要求执行落实不力、不及时扣1分，不落实扣2分，总计2分医院文化、宣传负责考核部门：宣传办项目质控内容质控形式质控目标扣分标准备注项目1、中医药文化查、看、听每周集中学习一次，不少于2小时一次时间不足2小时的扣1分，参加集中学习未签名的一人次扣1分，抽查一人回答不全或不会扣1分。总计4分医院文化2、核心价值体系内容抽 查熟记核心价值体系抽查一人次回答不全或不会扣1-2分。无科室集中学习记录的扣2分，总计2分3、科室中医药文化建设气氛查 看从科室整体行为规范、环境、规章制度的执行等方面营造中医药文化建设气氛营造中医药文化建设气氛突出的加2分。总计2分9、服务文化及质量文化建设落实情况查 看随机现场查看工作人员服务态度、与患者的沟通等结合医教科、护理部的工作质量检查一人次未落实或落实不全面扣2分，总计4分11、医院正面形象查看听严禁科室及个人私自接受新闻媒体采访，严禁个人通过非法途径扰乱、损害医院声誉及形象发现一次扣2分，造成严重后果扣10分，总计14分。各科通讯员投稿情况检查，以宣传办统计为准每个月两篇，稿件形式不限，适合我院网站及各新闻媒体栏目发表的各类文章。每少一篇稿子扣2分，总计4分 医院信息项目质控内容质控形式质控目标扣分标准备注信息安全网络管理查看禁止未经允许随意更改终端网络；禁止未经允许私接无线网卡等外线设备；禁止更改终端IP地址；禁止更改计算机等终端设备名称。发现一次扣2分，造成严重后果的扣4分，总计4分硬件管理查看禁止未经允许在电脑终端使用U盘等可移动设备；禁止未经允许在电脑上使用光盘等设备；禁止在电脑上连接手机充电；禁止未经允许拆卸、挪动终端设备。发现一次扣2分，造成严重后果的扣4分，总计4分软件管理查看禁止未经允许擅自在终端设备安装非医院管理系统以外的软件；禁止未经允许随意修改、删除终端设备上的应用程序发现一次扣2分，造成严重后果的扣4分，总计4分环境管理查看各终端主机、显示器、打印机等硬件设备表面清洁，无灰尘堵塞，键盘、鼠标等物品无污物。发现一次扣1分，造成严重后果的扣2分，总计2分第三部分 劳动纪律（50分）负责考核部门：人力资源部项目质控内容质控形式质控目标扣分标准备注劳动纪律1、考勤查考勤记录、考勤统计表及登记有考勤记录，按时考勤，按时上报科室排班，每月底汇总后于次月4日前将考勤报人事科 无考勤记录扣4分，不按时考勤、考勤不认真一次扣2分，不按时上报排班或私自换班扣3分本条款满分为50分扣完为止2、查岗看查岗记录科室负责人每周查班不少于一次，有夜班的科室每月查夜班至少一次；病房护士长随时对在岗情况进行检查，查夜班每月不少于两次。做好查岗记录查岗每少一次扣1分，记录内容不清楚一次扣1分3、出勤不定时抽查自觉遵守劳动纪律，按时上下班每旷工一人次扣10分，每迟到、早退一人次扣5分4、在岗情况检查上班时间禁止睡觉、脱岗、干私活、带孩子、下棋、打扑克、看小说、玩电脑游戏、看电视或与专业无关的报刊等，不得私自换班换岗，各岗位要便于接受查岗人员的检查监督班上睡觉、脱岗一人次扣5分，干私活、带孩子、下棋、打扑克、看小说、玩电脑游戏、看电视、看与专业无关的书籍报刊、私自换班换岗一人次扣5分，影响或不便于查岗人员检查和监督一次扣3分5、请休假看请假手续和排班本按程序办理休假手续，非紧急情况不准电话请假、捎假未按程序办理请休假手续一人次扣3分6、禁酒检查严格执行禁酒规定对酒后上班，每发现一人次扣5分；对酒后滋事者，每发现一人次扣20分，陪酒者负有责任的扣10分7、人员调配检查科室内部人员调整及时书面向人力资源部和分管职能科室备案一次做不到扣2分 第四部分 计划生育与档案管理（50分）负责考核部门：计划生育办公室项目质控内容质控形式质控目标扣分标准备注计划生育1、已婚育龄人员避孕、节育、合法生育率查看证明、证件三率达到100%一项不达标扣10分，总计10分。2、婚姻变更（结婚、离婚）、孕情、药具使用情况查看证明、证件将当月情况于28日前上报计生办出现一例漏、瞒报扣2分，晚报一天扣2分，总计4分。3、已婚育龄人员流产、引产、生育、放环情况查看证明、证件必须在24小时内上报计生办出现一例漏、瞒、晚报扣6分，总计6分。4、新婚人员计划生育管理查看证件新婚人员必须持证怀孕，于发证日期后二周内，将生育证交计生办证件上交不及时扣2.5分，出现一例证前孕扣5分，总计10分5、流动人口计划生育管理调查科室对流入院内育龄妇女必须回原户口所在地办理流动人口证，3天内报计生办每晚报一天扣2.5分，瞒报一人扣5分，总计5分。6、及时领取、发放避孕药具看记录对无生育证的新婚人员和节育措施知情选择人员及时发放药具，并做好记录出现漏发一人次扣5分，总计5分.7、育龄妇女计划生育查体查看结果按要求组织参加每漏查一人次扣5分，总计5分。8、档案管理查看认真落实档案预立卷制度，按要求及时做好归档资料的立卷工作归档资料不完整、不及时扣5分，总计5分。第五部分 治安管理（50分）项目质控内容质控形式质控目标扣分标准备注治安管理1、工作秩序检查工作秩序好，无打架斗殴、酗酒滋事等现象发生一起扣5-10分，总计10分、公共财产检查妥善保管公共财产因保管不当，造成公共财产丢失、被盗，每发生一起扣5-10分，总计10分3、重点要害部门治安管理检查重点要害部位安全防范措施到位一处做不好扣5-10分，总计10分，、监控设施管理检查监控设施定期检查、维护一处做不好扣5-10分，总计10分5、车辆停放检查禁止乱停乱放，自行车放入存车处；医院汽车定位放置乱停乱放一次扣5-10分总计10分，负责考核部门：医安办第六部分 后勤保障管理（100分）负责考核部门:总务部项目质控内容质控形式质量控制标准扣分标准备注环境及室内卫生管理（20分）1、卫生责任制查记录卫生区责任到人责任不到人1处扣5分2、卫生检查查记录科内每周检查一次每少一次扣2分，记录不全扣3分3、垃圾处理实地检查垃圾及时清倒不及时处理一次扣2分，乱倒垃圾一次扣5分4、工作区卫生实地检查每日一打扫，每周一彻底清理，做到无蜘蛛网、无痰迹、无灰尘等，物品摆放整齐一处不符合要求扣3分物资管理（20分）1、物资清查查账目、查实物每月清查一次，记录完整，账实相符，无损坏现象未清查每次扣2分，账实不符一件扣5分2、物质调配查记录服从医院统一调配不服从调配或未经后勤批准私自调配每次扣3分3、物资报废查报废单按规定程序进行报废未按规定擅自报废一次扣5分，未填写报废单一次扣3分4、物资保管抽查实物账实相符，帐物相符，无霉烂损坏现象丢失、损坏、霉烂价值每10元扣1分消防安全管理（30分）消防安全检查消防器材专人管理、固定放置、人人会操作；易燃易爆物品专门放置、专人管理一项做不好扣6分水、电及空调使用管理（30分）水、电、空调实地检查无长流水、无长明灯、无私自使用大功率电器、无私自接线等现象，空调温度设定要适当，空调的使用要做到人走关机长流水、长明灯一次扣4分，私自接线一次扣7分，私自使用大功率电器一次扣10分，空调使用人走机未关扣5分第七部分 财务管理（50分）负责考核部门：财务科项目质控内容质控形式质量控制目标扣分标准备注财务管理1、业务收入检查报表、听反映严格按标准收费，无多收、乱收、漏收现象，收费项目不能随意冲减一处不符合要求扣5分，总计10分2、住院病人欠费查病人费用账按住院病人欠费管理制度执行违反制度一次扣5分，总计5分3、预借差旅费查往来账记录按医院财务制度规定的期限结算每拖延一日扣5分，总计5分4、津贴及补贴发放查科室发放表津贴及补贴的发放要列表到人，必须由本人签字认可，科室分配要公平、公正、公开一项不符合要求扣10分5、科主任基金查帐、听反映科主任基金要记录明确，按规定合理使用一处违规扣5分，总计5分6、结帐及报表查报表按医院制度规定按时上报，报表要准确、完整延误一天扣1分，不符合要求扣2分。总计10分7、固定资产查账、卡、物确保账、卡、物相符，并有相关的对账记录一项做不好扣5分。总计5分第八部分 器械设备管理（50分） 负责考核单位：设备材料办项目质控内容质控形式质控目标扣分标准备注器械设备管理1、新增设备查记录和实物一周内记入科室器械帐，并做好登记。万元以上设备的资料、合格证等应及时交档案室管理，万元以下的使用说明资料、合格证等保存完好，3个月内交设备科拖延一天扣1分，无登记扣5分，缺一项扣0.51分。资料缺一项扣10分2、医疗设备及耗材查记录和实物临床、医技科室所使用的医疗设备和耗材，特别是三类耗材（人体植入），必须由本院配置或准购，未经许可，使用科室不得自行购买或将外协件用于医疗活动。由设备科准购的设备及耗材必须符合医疗器材采购规范一项不符合要求扣1020分3、操作管理查记录、现场查看严格操作规程，按期记录使用情况，有保护措施，用毕恢复初始状态；放置要规范、整洁；对自备电池的医疗设备，每3个月要进行放电一次无操作规程扣5分，违反规程扣510分，操作无记录扣5分；无保护措施扣5分，造成设备损坏价值每100元扣1分；4、维护查实物、记录抢救设备应每周通电一次，记录在“检查保养修理”栏内设备放置安全、合理，无锈蚀专人负责保养，经常上油、擦拭，其中空调滤网每年清洗一次，保持性能良好附件齐全保持清洁卫生无通电记录扣5分，记录不完整扣3分；设备放置不合理扣2分；保养一项不符合要求扣5分；丢失附件每10元扣1分；卫生差扣13分5、检修调试查实物损坏后2天内送设备科修理，不得自行盲目维修仪器不能正常工作，未经设备科调试，不得使用不及时送修扣5分，自行盲目维修扣10分；未经调试而使用一次扣5分6、设备、器械回收查实物按规定交回废旧设备、器械一次做不好扣510分二 职能科室质量控制考核办法第一部分 党委办公室(500分)项目质控内容质控形式质量控制目标扣分标准备注党委办公室1起草党委文件查文件起草及时，文稿完整延误一天扣10分,总计50分2做好党员、职工教育检查、考核有计划、有检查，资料完整。党员、职工自觉遵纪守法无计划扣10分，无检查扣5分，违法、违纪一人次扣510分,，总计50分3做好组织发展工作查发展手续严格按照组织发展程序，保质保量地做好党员的组织发展工作，手续完备手续不完备一人次扣5分，组织发展程序执行不严格扣510分，总计40分4党费收缴查资料及时组织全院党费收缴，按时上交。收缴不及时、不准确一次扣3分，总计50分5新闻报道查资料及时组织宣传医院行业作风、职业道德、先模人物的新闻报道，完成医院的新闻报道任务不组织扣5分，组织不及时扣15分，未完成报道任务扣10分，总计50分6督促党委决议的执行检查认真督促检查，将检查情况向分管书记汇报不督促检查扣10分，督促检查不认真扣3分，不汇报扣5分，总计60分7信访接待查资料制定信访接待制度，设立投诉箱、投诉电话。做好全院来信、来访、投诉和举报案件的分发、督查处理工作，件件有着落、事事有结果，重要投诉信件有领导阅示意见，一般信访处理每起1周，特殊处理1个月无信访制度、无投诉箱、无投诉电话各扣3分，分发不及时一次扣3分，信访应结案而未结1起扣4分，意见不处理1项扣5分，总计60分8社会监督查资料聘请社会监督员，每年开展12次监督评议活动。针对存在问题提出整改措施不开展活动扣5分，无整改措施扣3分，总计50分9落实离退休人员待遇听汇报按规定落实好离退休人员各项待遇一项做不好扣10分，总计40分10看望、慰问离退休职工查记录、听汇报了解离退休人员的困难，按规定及时对病重住院的离退休人员看望慰问一人次做不好扣10分，总计50分负责考核人：分管院领导、督导办？第二部分 工会办公室(500分)负责考核人：分管院领导、督导办项目质控内容质控形式质量控制目标扣分标准备 注工会办公室1会员入会管理 查资料按规定做好会员入会、培训、组织关系接转等工作一项做不好扣5分 ，总计50分2工会经费管理 查资料按规定收好、管好、用好工会经费一项做不好扣5分，总计60分3院务公开、民主管理查资料院务公开及时，内容全面一项做不好扣5分 ，总计60分4女工工作 查资料维护女职工合法权益、做好女职工健康查体 、“五期保护”，每年组织一次有意义的活动一项做不好扣5分 ，总计50分5职工文体活动查资料根据院情适时开展文体活动，丰富职工精神文化生活，每年至少举办一次 不举办扣10分，总计60分 6筹办职工代表大会查资料筹办职工代表大会， 每年至少召开一次职代会，督促落实职代会决议 一事做不好扣30 分 ，总计60分7工会系统先模人物推荐、评选工作查资料按有关文件要求办理一事做不好扣510分，总计50分8走访慰问住院和生活困难职工查记录按规定及时走访、慰问或救助 一事做不好扣5分 ，总计50分9职工思想教育查记录向职工进行爱国主义、集体主义、社会主义荣辱观教育，加强法制、职业道德和纪律教育，及时调解家庭纠纷及职工之间的矛盾，促进医院和谐、健康发展一项做不好扣5分，总计60分第三部分 院办公室(500分)负责考核人：分管院领导、督导办项目质控内容质控形式质量控制目标扣分标准备注院办公室1文书资料查看文件起草认真及时、内容齐全一项不符合要求扣10分，总计50分2印鉴保管和使用查记录按印鉴管理制度执行保管不当或违章用印鉴一次扣30分，无记录扣10分，记录不及时扣2分，总计50分3大事记查记录记录及时、完整，并每月收集一次无记录扣5分，不及时扣2分，未收集扣5分，总计20分4文件处理查记录做好登记、传阅、转办、存档，并按要求认真落实一项做不好扣5分，总计30分5请示报告查看认真落实请示报告制度，及时做好工作汇报一项做不好扣5分，总计40分6院周会查看认真做好会议准备工作，保持会议场所的清洁卫生，做好会议记录一项做不好扣5分，总30分7工作协调查看协调好与各科室的工作关系，营造和谐的工作氛围因工作失误造成科室间纠纷一次扣10分，总计50分8提案议案查看做好各科室提案议案的收集、整理，及时提交会议研究，及时反馈落实意见一项做不好扣5分，总计30分9电讯、收发查看办公电话维修、安装及时，报纸、杂志、信函收发及时准确一项做不好扣5分，总计40分10车辆管理检查严格车辆管理制度，保证用车安全违反一次扣530分，总计30分11接待检查认真落实接待制度，文明接待违规接待，造成不良影响扣30分，总计30分12治安保卫检查坚持24小时巡逻，确保医院和职工安全，无火灾、被盗等事故发生巡逻不到位扣10分，发生一起治安案件扣10-40分，总计50分13、正常工作、生活秩序的维护查记录、听反映对酗酒闹事、打架斗殴、纠缠领导等各种扰乱工作生活秩序的事件，立即到达现场，积极处理一事做不好扣20分，总计50分第四部分 人力资源部(500分)负责考核人：分管院领导、督导办项目质控内容质控形式质量控制目标扣分标准备注人力资源部1办理干部考核任免手续看记录和干部任免手续按干部管理权限、任免程序办理任免手续，考核材料真实，手续完备一事不符合要求扣3分，缺一份考核材料扣10分，总计50分2职工奖惩看记录严格执行医院奖惩制度一事不符合要求扣5分，总计60分3职工调配查看调配手续根据医院决定，按规定程序办理调配手续不按规定办理一事扣5分，40分4职工退休查退休手续对符合条件的职工及时办理退休手续办理退休手续不及时、不符合要求一次扣10分，总计50分5专业技术职称晋升和竞聘查看晋升和竞聘材料按规定程序和标准及时做好晋升和竞聘工作不按规定办事扣10-20分，总计60分6工资调整查看工资调整审批手续按政策规定准确调整工资一事不符合要求扣10-20分，总计50分7劳动纪律检查和监督查记录加强劳动纪律监督和检查，每两周查班1次，其中每月查夜班至少1次缺一次扣5分，总计40分8人事统计查看统计资料统计数据准确、及时一次不符合要求扣3分，总计30分9请休假管理查记录按上级及医院有关规定，及时做好职工各种请休假管理工作一次不符合要求扣3分，总计50分10人员招聘与调出查看记录按医院要求申报招聘计划，并做好招聘工作；按规定做好职工的调离工作一事不符合要求扣5分总计30分11人事档案管理查看职工档案及有关手续按人事档案管理的有关规定，做好人事档案的收集、归档和管理工作一事不符合要求扣3分，总计40分第五部分 计划生育办公室(500分)项目质控内容质控形式质量控制目标扣分标准备注计划生育办公室1杜绝无生育证怀孕查证件证件齐全，符合计划生育要求，无证前孕出现一例证前孕扣10分。总计100分2计划生育信息统计查记录计划生育信息数据上报及时、准确率100%错一项扣5分，总计40分3育龄妇女计划生育查体查资料每年组织育龄妇女进行计划生育查体二次少一次扣10分；漏查一人扣5分，总计60分4避孕节育措施落实查记录避孕节育措施落实率100%，保证药具库存量一项达不到要求扣5分，总计100分5流动人口管理查登记流动人口计划生育证件齐全一人证件不齐全扣5分，总计100分6计划生育宣教工作查资料计划生育宣传有计划、措施，定期开展宣传活动，资料齐全缺一项扣10分，总计100分负责考核人：分管院领导第六部分 医务部(500分)负责考核人：分管院领导、督导办项目质控内容质控形式质量控制目标扣分标准备注医务部1医疗文书质量查看住院病历、门诊病历和门诊处方住院病历甲级率90；处方合格率95；门诊病历合格率90单项合格率每降低1扣2分； 一份乙级住院病历扣5分，一份丙级病历扣10分，总计100分2医疗质量考核查看记录每周至少进行一次医疗质量考核不考核扣100分，考核不认真扣10分，总计100分3图书管理查看资料做好图书的征订、分类和归档工作，并妥善保管；严格按照有关规章制度借阅图书，并按时催还一项做不好扣20分，共计100分4病案室查看入院病历查看病历录入情况、病案整理情况一项做不好扣20分，共计100分5完成临时性工作查看材料完成院领导、上级部门交付的任务一项做不好扣20分，共计100分第七部分 护理部(500分)负责考核人：分管院领导、督导办项目质控内容质控形式质量控制目标扣分标准备注护理部1护理质量控制基础护理查看标准及检查结果每月按标准检查缺一次扣10分，不按标准检查扣5分专科护理2护理质量持续改进看记录每月总结、分析、改进，及时报质控办公室缺一次扣5分，一项不认真扣2分3护理行政、业务查房护理会诊看登记、查病房各病房每月至少检查一次，参与业务查房、护理会诊缺一个病房扣3分4护士长例会看记录按护士例会制度，每月召开一次，特殊情况随时召开。不召开扣10分，召开不及时一次扣5分，内容不充实、效果不好一次扣3分5安全管理看记录、查病房有制度、有检查措施、有登记，处理及时缺一项扣5分，处理不及时扣10分6文书资料查看各种护理文书资料系统整理，归档及时准确、完整，并妥善保管一处不符合要求扣3分7工作计划和总结(年、月、周)查资料按要求交院办公室未写扣10分，未按时完成扣5分，总结不全面扣3分8院内外重大抢救及突发公共卫生事件看记录护理部必须现场组织协调和业务指导不组织扣5分，延误扣2分9组织召开护理质控会议看记录每季度一次未召开扣5分，无记录扣2分10业务讲座查看资料全院护理业务学习每年不少于10次缺一次扣10分11开展优质示范病房查看资料符合三甲医院要求，及时上报信息表不合要求扣10分，上报不及时扣3分12按时参加各种会议及时贯彻落实各项工作任务查看符合要求无特殊原因不参加会议扣5分，不按时传达会议或落实工作扣313护理人员业务技术档案的建立与管理查技术档案全院护理人员建档率100%，档案每年按时更新或补充档案不全每少1人扣2分，内容记录不全每份扣1分14热情为临床科室服务查看符合要求投诉一次扣10分第八部分 财务部(500分)负责考核人：分管院领导、督导办项目质控内容质控形式质量控制目标扣分标准备注财务部1会计制度建设和执行检查、听反映严格执行财经法规、财务制度，规范医院内部财务管理制度并严格执行不执行法规制度扣5分；不规范内部制度扣5分，总计30分2会计核算检查会计凭证、帐簿、会计报表按照会计法要求进行会计核算，做到账证、账账、账表相符，报表报送及时一项不符合要求扣5分，总计30分3财务预算的拟定及执行检查预算表及执行情况按照预算法的要求及时拟定年度财务预算，并编制预算报表无预算扣5分；无季度分析扣3分，总计40分4财务决算报表检查财务报表执行情况每季度、年末及时编制决算报表，为医院决策提供信息决算报告少一次扣3分，提供错误信息扣10分，总计40分5货币资金管理及保障检查货币资金日清月结表及货币资金日记账严格执行货币资金管理制度，确保资金账实相符，确保医院资金安全及正常开支的资金保障一项做不好扣5分，总计40分6财务监督检查各岗位会计人员要严格执行财经法规及各项制度,敢于拒绝违反财经纪律及制度的人和事，维护医院利益一项做不好扣5分，总计30分7收费管理及监督检查、听反映严格执行物价政策、完善收费项目和收费标准，监督科室执行收费政策的合法性一项做不好扣5分，总计40分8绩效工资方案执行检查相关资料严格执行医院制定的绩效工资方案，确保绩效工资的正常发放一项做不好扣40分，总计40分9收费处工作检查严格执行收费处工作制度，做好收费工作，保证无漏收、错收现象漏收、错收一例扣5分；其他一项做不好扣2分，总计30分10住院处工作检查准确及时办理病人出入院手续及住院费用结算，正确完成新农合病人的报销等工作，严格按医院制度控制病人欠费一项做不好扣5分，总计30分11票据管理检查严格按票据管理的要求，发放、使用各类收费及往来票据票据遗失扣20分；其他一项做不好扣3分，总计30分12会计档案管理查档案按会计法规定及时完整地整理会计档案，确保会计档案资料的安全完整，移交档案室，办理交接手续一项做不好扣5分，总计30分，13会计其他工作检查、听反映正确及时发放工资、绩效工资及各类补贴，圆满完成其他各项工作一项做不好扣5分，出现差错一项扣10分，总计40分14往来款项管理查帐簿及时回笼资金、清理欠费一项做不好扣5分，总计30分15挂号工作现场检查、抽查挂号及时、准确挂号不及时扣2分，不准确扣2分，丢失一份病历扣5分，总计20分第九部分 后勤保障办(500分)负责考核人：分管院领导、督导办项目质控内容质控形式质量控制目标扣分标准备注后勤保障办1物资供应及保管查、听物资按计划采购；采购金额500元以上由2人以上集体采购或招标采购；物资库存量适当；物品无霉变、虫蚀现象一项不符合要求扣5-10分，总计60分2水电暖供应查、听实行24小时值班制；临时停电30分钟内送电、通知停电10分钟内送电；管道、锅炉出现故障后1小时内组织人员抢修；每3个月查水电一次；供暖温度符合国家标准一项做不好扣5-10分，总计50分3固定资产管理检查设专人管理固定资产；按规定建帐、立档；每月进行一次固定资产抽查；每年进行一次固定资产清查一项做不好扣5分，总计30分4基建、维修管理实地察看查工作记录大中型基建、维修工程要有计划、有审批，小型维修要及时；经常到工地现场，认真监督工程质量；及时做好工程决算和验收工作一项做不好扣1030分，总计20分5洗衣房管理查、听被服分类洗涤和存放，保持整洁、无破损；污染区、清洁区分开一项不符合要求扣5分，造成交叉感染扣30分，总计30分6爱国卫生、绿化美化查、看每月检查全院卫生一次并做好记录；全院保持清洁卫生；垃圾清理及时；按要求种植和修剪花草树木；绿化区内无杂草、杂物一次做不好扣5分，总计30分7科室巡查查记录每周深入科室巡查一次，发现问题及时解决少一次扣5分，做不好一次扣2分，总计50分8设备维修管理检查按规定及时做好设备维修。一次做不好扣10分，总计60分9食堂管理查、听保持食堂卫生、整洁，严格遵守食品卫生法及饮食卫生“五四制”；饭菜品种花样多，价格合理；严格遵守规定的开饭时间一项做不好扣5分；发生食物中毒事件扣50分，总计50分10消防检查消防设施配备齐全，并处于完好状态。全院无火灾发生。消防设施配备一处不符合规定扣5分，发生一次火灾口1050分，总计50分11安全检查查记录每月对全院安全工作检查一次，重点要害部位重点检查，及时排查安全隐患，并提出整改建议一项做不好扣15分，总计50分12空调、电扇检查定期检查空调、电扇的工作状态，指导工作人员正确操作及维护，对非自然造成的电器故障进行及时的组织修复工作一项做不到扣310分，总计20分第十部分 门诊部(总分500分)负责考核人：分管院领导、督导办项目质控内容质控形式质量控制目标扣分标准备注门诊部1分诊工作(20分)查看登记调查门诊人员及时登记，按专业分诊，分诊错误率5%；门诊就诊秩序好分诊错误每超过1%扣1分2门诊印鉴管理(30分)检查按医院规定正确使用印鉴，并妥善保管一次违反医院规定扣10分，因保管不善丢失扣30分3服务质量(30分)检查指导病人就诊，耐心解答病陪人提出的问题，有宣传资料，利用侯诊时间进行科普宣传，开水供应及时一次做不好扣5分4诊疗环境(20分)检查门诊大厅、走廊、诊室应保持清洁卫生、整齐，地面、痰盂要经常进行消毒一次做不好扣1分5健康查体(100分)检查 听规范洽谈体检业务(体检项目、价格)、维护客户关系(接待、陪检、反馈)、协调好各医技科室关系、把关体检质量及回访、延伸服务(介绍到相关科室)、征求满意度、健康教育、行为干预、重点人群重点服务一项做不好扣5分6诊室考勤(100分)检查 听每天至少两次考勤各科诊室开诊、有无脱诊情况、及时查找原因、及时记录一次做不好扣5分7诊室工作(50分)检查 听每天不定时到各诊室巡视，发现问题及时解决；每周至少一次与科室负责人沟通一次做不好扣5分8院内投诉(50分) 检查 听建立投诉记录本，记录详细原因，处理结果明确；特殊情况及时汇报一次做不好扣5分9出院病人回访(100分)检查回访记录登记、病人电话姓名清楚、及时反馈处理意见、拿出整改措施一次做不好扣5分第十一部分 器械部(500分)负责考核人：分管院领导、督导办项目质控内容质控形式质量控制目标扣分标准备注器械部1设备配置管理(50分)检查配置批文在购置大型医用设备时，必须按规定审批程序审批后购置未按规定配置一台扣20分2采购论证(120分)检查医院成立器械管理委员会负责医疗设备计划论证，贵重仪器(5万元以上)。有设备材料采购制度，有年度采购计划并经院领导批准无论证会议纪要扣5分，无计划书扣5分，未经批准扣10分3“三证”验证(30分)检查医院购置设备、器材、耗材、一次性用品必须验证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证每缺少一证扣10分4政府招标或采购(50分)检查对规定需要政府采购或招标采购的医疗器械、医疗耗材、一次性用品，必须进行政府采购或招标采购未按规定采购一次扣5-15分5设备帐目管理(50分)检查建立仪器设备的总帐与分户帐；做到帐物相符。建立贵重医疗设备(5万元以上)的专门档案。建立设备与器械的验收制度，有双签名。医疗设备与器械出入库有专人管理，帐卡有专人保管一项做不到扣310分6设备申购及报废管理(50分)检查对大型医疗设备的申购、报废、安装调试做好组织协调工作，组织相关人员组成临时评价、验收小组，高质量地完成上述工作一项做不到扣310分7设备计量管理(30分)检查配合计量局完成医用强制性计量器具的管理工作，定期到各科室检查、指导计量器具的使用和维护工作一项做不到扣310分8设备维修管理(100分)检查对医疗设备的小故障要及时处理；对非自然损坏的大型设备故障，维修人员要及时到位，并组织相关人员进行评估、鉴定工作，提出维修方案一项做不到扣310分9组织管理(20分)检查依据工作性质建立相应的岗位责任制度，分工到人、责任到人一项做不到扣310分第十二部分 科教部（500分）负责考核人：分管院领导、督导办项目质控内容质控形式质量控制目标扣分标准备注科教部1.重点专科(100分)查看资料按照年度建设发展规划完成专科建设任务每季度督导总结一次，少一次扣20分2.教学工作(50分)查看资料保质保量完成各项教学任务一项完不成扣5分3.实习生、进修生管理(100分)检查做好来院实习、进修人员的各项工作一项做不好扣5分4.科研、论文管理(50分)查看资料科研、论文按时登记，对科研、论文的内容、质量严格审查不按时登记存档扣2分，审查不严，有虚假论文扣20分5.人才培养(100分)检查登记按规定安排各专业技术骨干外出进修、学习一项做不好扣20分6.全院业务学习(100分)查看记录、签到簿每年不少于8次缺一次扣5分第十三部分 医疗保险部（500分）负责考核人：分管院领导、督导办项目质控内容质控形式质量控制目标扣分标准备注