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护理安全警示教育 XX市人民医院内科XXX2018年9月21日 护理安全 是指患者在接受护理过程中 不发生法律和规章制度允许范围以外的心理 机体结构或功能上的损害 障碍 缺陷或死亡 护理安全重要性 保障患者生命安全的必备条件提高护理水平的关键所在评价护理质量优劣的重要指标护理质量管理的基础良好社会效益和经济效益的保证 我们不可能在没有安全的情况下拥有质量 案例1 抚州 过期药 事件 8月14日上午 抚州第五医院一名住院患儿的父亲祝先生 无意中发现医院给儿子输液用的 0 9 氯化钠注射液 刚刚过期 该药品为规格50ml的 0 9 氯化钠注射液 生产企业为广西裕源药业有限公司 瓶身外标签上注明了生产日期为2016年8月7日 有效期至2018年7月 有数名患儿在医院注射了这一刚过期药品 接到患者家属反馈后 医院采取了一系列紧急措施 立即停止使用这一批号的 0 9 氯化钠注射液 对未启封的过期药品进行了封存 并在全院开展针对误用过期药品的大排查 经排查后发现 医院只有儿科误用了过期 0 9 氯化钠注射液 市食品药品监督管理局 市卫计委等有关部门迅速介入调查 截至目前 注射了过期药品的患儿 在临床观察中尚未发现不良反应 二 护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益护理不安全带来的后果 如护理差错或事故 不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象 给医院的信誉造成负面影响 而且增加医疗费用的支出及物资消耗 使医疗成本上升 增加患者经济负担和医院额外开支 初步查明 该科室先期预领了该药品存放在科室内备用 用至今年7月底还剩余30余小瓶 因工作疏忽 儿科没有发现剩余的30余小瓶已过期 继续顺延使用了过期的 0 9 氯化钠注射液 针对抚州第五医院使用过期药品事件 抚州市卫计委作出了处理意见 除责令抚州第五医院限期改正外 该医院从副院长到护士 一批涉及人员均被处理 2018年8月14日 抚州第五医院违规使用过期生理盐水对患儿进行治疗事件 经核查情况属实 根据 医疗质量管理办法 护士条例 江西省医疗机构管理条例实施办法 暂行 等有关法律法规 作出如下处理 一 责令抚州第五医院限期改正 于2018年9月1日内整改到位 逾期仍未整改的 将依法依规给予停业处理 二 对抚州第五医院使用过期生理盐水对患儿进行治疗 违反卫生法律法规的情况 临川区卫生计生综合监督执法局已受理立案 正在处理过程中 三 责令抚州第五医院董事会对医院法人代表 院长予以警告处理 四 责令抚州第五医院董事会免去分管医疗质量安全副院长 分管药品质量安全副院长 护理部主任的职务 五 责令抚州第五医院董事会对药剂科副主任 儿科护士长予以撤职处理 六 对抚州第五医院儿科6名护士暂停其6个月执业活动 七 对以上人员 按照医院有关制度 予以相应的经济处罚 从分管相关业务的副院长到儿科护士长 全部免职 儿科6名护士同时停止其执业资格长达6个月 并处以相应经济处罚 这一决定令人触目惊心 处理意见同时责令医院进行整改 解决系统上存在的问题 制定相应的规范 否则 将作停业处理 案例2 事件经过 2018年1月25日14 30 儿科急诊输液1名4岁患儿共要输2瓶液 当时已滴完第1瓶药液 护士1从治疗室取出1瓶0 9 氯化钠注射液50ml 未核对病人信息和瓶贴内容就直接给患儿接上了 约10分钟护士2准备为急诊输液病人张XX接滴第3瓶药液时 张XX提出她的第2瓶0 9 氯化钠注射液50ml没有给她接上 此时坐在张XX对面的患儿的妈妈发现自已孩子正在静滴的药液瓶贴上标签的是 张XX的0 9 氯化钠50ml 立刻质问护士2 护士2觉得存在疑问 就问刚好走过来的护士3 护士3说 我不知道 不关我的事 护士2马上去核实这两个病人的用药情况 并将发现的情况告知分诊班护士4 经核实张XX的0 9 氯化钠注射液50ml已错接给患儿输液了 当时输液瓶剩余约40ml 护士4立即为患儿撤走接错的药液并接上原来的药液 为张XX接上0 9 氯化钠注射液50ml 立即将情况报告儿科医生 护士长 科护长和门诊主任 护士1承认错误 立即向患者及其家属道歉和解释 安抚其情绪 并观察患者病情变化 原因分析 主要是由于接液护士工作责任心不强 安全和风险意识薄弱 在为患者接液时 未执行查对制度 未履行 三查七对 整改措施 1 加强护士的工作责任心 安全和风险意识 提高护士的慎独性 2 严格执行 三查七对 制度 切实落实每一个查对流程 杜绝护理不良事件的发生 3 加强护理安全管理 对各层护士进行护理核心制度和安全警示教育培训 案例3 事件经过 一产妇于6月26日02 37顺产一婴儿 护士A于6月26日10 30给予婴儿接种卡介苗0 1ml 接种前已告知产妇及其家属 并签署知情同意书和预防接种告知记录 接种后告知产妇及家属接种后婴儿的注意事项 并发放预防接种证和新生儿预防接种告知书 护士B于6月27日给该婴儿沐浴 沐浴前告知家属今天要接种卡介苗 家属未提出异议 沐浴后给该婴儿接种卡介0 1ml 接种后回病房问家属取知情同意书签字 发现昨天已接种 即报告护长 原因分析 护长未对护士进行卡介苗接种流程的再次培训 护理人员对工作流程不熟悉 当班护理人员未严格执行卡介苗接种操作流程 进行接种前未核对接种本 接种前未签卡介苗接种知情同意书 改进措施 制订预防接种流程 组织全科护理人员学习并考核 人人知晓 发放知情同意书签字时要产妇本人或婴儿父亲签字 不让其他家属签名 每天早上核对前一天分娩的产妇进行预防接种情况 核对后签名 发现有漏记录及时补登记 护长督查 案例4 患者男 65岁 由家属从护士处借轮椅前往CT室做检查 途中 轮椅轮子意外脱落 导致患者从轮椅上摔下 颜面部皮肤挫伤 患者家属回护士站找到护士 质问护士为什么给他一个坏轮椅 并一个电话投诉到医院 要求医院赔偿经济损失 一个小小的轮椅 竟然引来纠纷 轮椅的日常管理 维护和使用不容忽视 对于科室内的备用轮椅 护士需要 1 定期检查轮胎气量是否充足 轮轴转动是否灵活 是否该上油润滑 2 检查轮椅坐垫及刹车功能是否灵敏 3 患者外出时护士做好宣教 告知患者尽量靠后倚 防止前启摔伤 4 还有一点 必须要系好安全带防止摔伤 如果这个科室定期做好轮椅的管理和维护 及时发现轮椅损坏 就不会有摔伤患者的事情发生了 除了轮椅 科室里还有哪些物品需要护士长及护理人员注意呢 1 平车 检查轮胎有无漏气 刹车功能是否良好 护栏是否牢固 使用时切记将护栏竖起 防止掉落风险 2 冰箱 常规设置在2 10 确保药品等低温保存 保证药效 每周对冰箱进行清洁 保养 每月除霜一次 建立温度监测登记表 每日两次监测冰箱温度并记录 发现温度异常 立即查明原因处理 3 病床 要定期检查病床的完好 如床档是否完好 床轮是否牢固 轴承是否需要上油润滑 刹车是否灵敏 床摇把是否归位等 4 监护 定期检查监护仪功能 对监护数值有异议时应用手工测量进行对比 有时由于干扰 心率忽快互慢 尽量排除机身问题 碰到血压过高或过低应及时人工测量进行比对 不要完全依赖监护仪 要根据病人的情况综合判断 5 血压计 要经常检查血压计袖带是否完好 缠绕时注意松紧适度 防止过松过紧对血压造成的影响以及袖带过紧对患者肢体血运的影响 定期进行血压计校对 保证水银充足 确保血压准确无误 电子血压计要保证电量充足 定期检查功能情况 6 氧气袋 小氧气筒 氧气袋 小氧气筒定期检查 保证处于功能位 小氧气筒 氧气袋要随时保持氧气充足 氧气筒要经常检查压力表及减压阀 保证患者外出检查 转运时足够应用 防止无氧引起不必要的纠纷 护理不良事件报告与处理制度一 科室 护理部对护理人员进行主动报告医疗 护理不良事件与隐患缺陷的教育 二 护理部应积极倡导 鼓励护理人员主动报告医疗 护理不良事件 通过学习 错误 提高对 错误 的识别能力和 免疫 能力 三 护理部建立主动报告不良事件与隐患缺陷的奖励措施 鼓励护理人员主动积极报告医疗护理安全不良事件 参加卫生部医管司 医疗安全 不良 事件报告系统 直报 通过对报告数据的汇总分析 进行原因分析及整改 提高患者安全性 四 处理 一 一旦发生或发现不良事件 积极采取补救及抢救措施 以消除或减少不良后果 二 科室及时组织讨论 大科护士长及当事人需参加 并做好相关记录 三 护理部定期组织讨论事件的定性 定级 每月在护士长会议上反馈 每季度总结一次 定期对护士进行安全教育 五 安全 不良 事件报告的原则 一 级事件属于强制性报告范畴 二 级事件报告具有自愿性 非处罚性和公开性的特点 三 自愿性 医院各科室 部门和个人有自愿参与的权利 提供信息报告是报告人 部门 的自愿行为 四 非处罚性 报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据 也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据 五 公开性 安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示 分享护理安全信息及其分析结果 用于医院和科室的质量持续改进 公开的内容仅限于事例的本身信息 不涉及报告人和被报告人的个人信息 六 报告时限 一 发生或发现不良事件 当事人立即向护士长或值班医师报告 二 级或紧急不良事件 护士长立即逐级口头报告 并在24小时内作书面报告 三 级及以上事件 护士长在24小时内逐级口头报告 3个工作日内作书面报告 四 级或紧急不良事件 护理部立即向主管护理院长报告 七 报告途径 一 院内网 二 电子邮件 护理部邮箱 XX 三 口头电话报告 四 书面报告 八 上报程序 护士 护士长 或医师 大科护士长 必要时报告科主任 护理部 必要时报告主管院领导 九 奖惩 一 主动上报不良事件奖励20元 例 对发生护理安全隐患及时上报 及时杜绝护理不良事件发生 避免造成损害 个人或科室奖励100元 二 科室不及时报告不良事件每例扣科室护理质量分2分 扣罚当事人100元 三 个人如不按要求报告 有意隐瞒不报 一经发现按本医院有关奖惩条例处理 十 各科室建立 护理安全 不良事件 记录本 填写不良事件登记表 科室及时组织科内人员讨论 从中总结经验 吸取教训 提出防范措施 登记表交护理部 同时在院内网 医院综合信息管理平台 网络直报平台上报 护理部每月组织科护士长进行讨论一次 并把处理意见反馈给科室 科室一周内将报告表复印一式三份 科室保存 大科保存 护理部保存各一份 不良事件定义 一 医疗安全不良事件是指在医疗机构活动中 任何可能影 向患者的诊疗护理结果 增加患者的痛苦和负担 可能引发医疗纠纷或事故 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件 二 护理安全 不良 事件是指在临床护理活动中 任何可能影响患者的诊疗护理结果 增加患者的痛苦和负担 可能引发护理纠纷或护理事故 以及影响护理工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件 不良事件等级划分护理安全 不良 事件按事件的严重程度分4个等级 级事件 警告事件 非预期的死亡 或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 级事件 不良后果事件 在疾病护理过程中是因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害 不正确使用易致过敏性药物 级事件 未造成后果事件 虽然发生了错误事实 但未给患者机体与功能造成任何损害 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复 级事件 隐患事件 由于及时发现错误 但未形成事实 不良事件性质划分 一 隐患 由于及时发现错误或危险因素 但未形成事实 二 意外 护理人员执行了相关规章制度规程 评估 宣教 措施到位 主要由于患者或疾病本身造成的患者机体与功能损害 护理缺点 在临床护理工作中 虽然有误差 被发现后得到及时纠正 且误差未发生在患者身上 或己发生在患者身上 未造成直接或间接不良影响 一般差错 在护理工作中因不执行护理规章制度 不遵守护理操作规程 责任心不强 粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差 发现后得到及时纠正 未给患者造成任何不良影响或影响较小 判断一般护理差错的重要因素 属于护理过失并及时纠正 未给患者造成任何不良影响 痛苦 时间 费用 或影响较小 未给患者造成任何人身损害 1 属于护士职责方面方面的一般差错 拒收 推诿患者而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来轻微的影响 护士原因造成一般侵入性操作所采集的患者标本的损坏 丢失 如静脉血标本等 医师对患者进行特殊诊疗操作需要护士协助时 护士不愿意参与或借故推诿而致医疗护理纠纷或给患者的治疗带来影响 2 因护理措施不到位而致患者跌倒 坠床 管道脱出 但未对患者造成任何影响 或影响轻微 3 属于护理记录书写方面的一般差错记录不及时而致医疗护理纠纷 但未给医院 科室带来不良社会影响 4 属于基础护理方面的一般差错误发或漏发各种治疗饮食 对病情有一定影响 手术患者应禁食而未禁食 以致拖延手术时间者 5 医嘱处理方面一般差错一般治疗 饮食 检查等医嘱处理不及时 1天以内 错抄 漏抄医嘱而轻微影响患者治疗 6 发生 度压疮 未备案 度烫伤 经短期治疗痊愈 未造成不良后果者 7 各种检查 手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处 而影响手术及检查者 8 由于手术器械 敷料等准备不全 以致延误手术时间 但未造成不良后果者 9 供应室发放的器械包内遗漏一般器械 对患者检查 治疗造成轻微影响者 严重差错 在护理工作中因不执行护理规章制度 不遵守护理操作规程 责任心不强 粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差 并给患者造成不良影响且影响较大 但未造成严重不良后果 判断严重护理差错的重要因素 属于护理过失且纠正不及时 给患者造成不良影响 痛苦 时间 费用 且影响较大 未给患者造成人身损害 1 属于护士职责方面的严重差错 拒收 推诿患者而给患者的治疗带来较大影响 护士原因造成血液 脑脊液 胸水 腹水等重要标本损坏 丢失或未按要求留取 及时送检 以致影响检查结果者 工作不负责任 交接班不认真 观察病情不细致 病情变化发现不及时 以致给患者的治疗造成较大影响者 因护理不周而致患者跌倒 坠床 管道脱出 对患者造成较大影响者 2 属于护理记录书写方面的严重差错 记录不及时而致医疗护理纠纷 给医院 科室带来较大不良社会影响 伪造 臆造记录 3 属于基础护理方面的严重差错误发或漏发各种治疗饮食 导致患者病情变化 造成较大不良影响者 4 医嘱处理方面的严重差错特殊治疗 饮食 检查等医嘱处理不及时 超过1天 错抄 漏抄医嘱而对患者治疗影响较大者 5 发生 度压疮 未备案 浅 度以上烫伤 虽经治疗痊愈 但给患者造成不良影响者 6 抢救时执行医嘱不及时 以致影响抢救 但未造成严重不良后果者 7 手术标本丢失或未按要求及时送检 以致影响诊断者 由于手术器械 敷料等准备不全 以延误手术时间 对患者造成不良影响者 8 供应室发放的器械包