房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策2.ppt

房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心焦震宇 房颤抗凝治疗的出血风险评估 抗凝治疗是双刃剑 抗栓同时必然会引起出血风险2010年欧洲心脏病学会 ESC 公布的房颤治疗指南不仅仅提升并规范了房颤的抗凝治疗 且首次提出了出血风险评估系统 HAS BLED评分系统 加拿大关于房颤的最新指南也强调了HAS BLED评分预测出血风险的作用 房颤抗凝治疗出血风险评分系统 美国 共3791人房颤患者 平均随访1年 房颤抗凝治疗出血风险评分系统 肝脏或肾脏疾病1分酗酒1分恶性肿瘤1分年龄 75 1分血小板数量或功能下降1分 再出血风险2分难以控制的高血压1分贫血1分基因因素 CYP2C9 1分跌倒1分中风1分 GageBFetal AmHeartJ2006 HEMORR2HAGES评分 低危 0 1中危 2 3高危 4 THEMORR2HAGESisscoredbyadding1pointforeachbleedingriskfactor hepaticorrenaldisease ethanolabuse malignancyolder ageN75years reducedplateletcountorfunction rebleedingrisk 2points hypertension uncontrolled anemia geneticfactors notavailableinthisstudy excessivefallrisk andstroke 欧洲 共3978人2003 2004 房颤患者 平均随访1年 房颤抗凝治疗出血风险评分系统 HAS BLED评分 高血压定义为收缩压 160mmHg肝功能异常定义为慢性肝俩病 如肝纤维化 或胆红素 2倍正常上限 谷丙转氨酶 3倍正常上限肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐 200umol L出血指既往出血史和 或 出血倾向 国际标准化比值 INR 易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间少 60 药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药 低危 0分中危 1 2分高危 3分 共9分 美国 共9186人1997 12 2003 9 房颤患者 平均随访3 5年 GageBFetal AmHeartJ 2006 回归分析 5个主要因素 贫血 严重肾病 年龄 出血 高血压 分层 GageBFetal AmHeartJ 2006 心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统 贫血 血色素男 13g L 女 12g L 3分肾病 肾小球滤过 30ml min或透析 3分年龄 75岁2分出血史1分高血压1分共10分 低危 0 3中危 4高危 5 10 GageBFetal AmHeartJ 2006 SPORTIFIII 欧洲23个国家 SPORTIFV 北美 共7329人年龄 18岁 阵发或持续房颤患者至少有一个栓塞危险因素 需要治疗的高血压 年龄 75岁 卒中史 TIA或栓塞事件 左室功能不良 年龄 65岁 冠心病 年龄 65岁 糖尿病 LipGYetal JAmCollCardiol 2011 多因素分析 与出血相关的5个因素 LipGYetal JAmCollCardiol 2011 HAS BLED评分中各因素与出血的相关性 LipGYetal JAmCollCardiol 2011 5种方法比较 HAS BLED最优 LipGYetal JAmCollCardiol 2011 HAS BLED 3较HAS BLED 0的患者出血风险比值比为8 56 3 86 18 98 糖尿病和左室功能不良也是出血危险因素HAS BLED对于出血评分优于其他4种方法能很好地预测房颤患者出血的风险HAS BLED 3较HAS BLED 0的患者出血风险比值比为8 56 3 86 18 98 体现危险分层与出血相关性 LipGYetal JAmCollCardiol 2011 结果提示 欧洲多中心 共2293人 房颤患者比较三种方法 HAS BLED HEMORR2HAGES ATRIA ApostolakiS etal JACC2012 ROC曲线下面积 HAS BLED最大 仅HAS BLED与出血相关性最强HEMORR2HAGES仅与全因死亡率相关ATRIA与大出血相关 ApostolakiS etal JACC2012 ApostolakiS etal JACC2012 预测临床相关出血方面两两比较HAS BLED与HEMORR2HAGES ATRIA有显著差异 后二者无显著差异在预测大出血方面三者无显著差异全因死亡预测HAS BLED优于HEMORR2HAGES 高危患者 三种方法中HAS BLED评分为高危患者临床获益最大 ApostolakiS etal JACC2012 ApostolakiS etal JACC2012 结果提示 在预测临床相关出血方面三种方法中HAS BLED更优HAS BLED对于颅内出血预测明显优于另二种方法 HAS BLED在临床中的应用 血栓栓塞风险 抗凝出血风险 平衡出血和中风风险对于房颤患者最佳抗凝治疗而产生最小副作用是很有必要的 出血和血栓具有很多相同的危险因素 如年龄 高血压 卒中抗凝治疗的同时要平衡其出血的风险CHADS2和HAS BLED二者联合应用 大多数口服抗凝 OAC 房颤患者 CHADS2 2 当HAS BLED评分大于CHADS2评分时 出血风险超过OAC抗栓效果 HAS BLED可以指导临床房颤患者的抗栓治疗 HAS BLED在临床中的应用 美国 三个大注册研究房颤患者假设三种方案 不抗凝 阿司匹林 华法林 Romero OrtunoR AgeAgeing 2012 推荐阿司匹林 不需要任何治疗 推荐华法林治疗 当CHA2DS2 VASc 2 不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡 当CHA2DS2 VASc是2或3 HAS BLED 2 华法林是最佳的选择 否则不进行任何干预 CHA2DS2 VASc等于4 HAS BLED 3 华法林是最佳选择 否则不进行任何干预 当CHA2DS2 VASc 5 HAS BLED 4 华法林是最佳选择 否则给予阿司匹林将是最佳的治疗 加强监测房颤门诊开始用药第3天 第7天 第10天需抽血化验 如果INR达标 则每周化验1次 如果仍然达标 则在服用华法林第1个月以后每个月复查1次 老年人检测频度高于普通人群 首剂3天后测INR 其后隔天测 直到连续2次在目标范围内 后每周监测2次共1 2周 稳定后每月查1 2次HAS BLED评分 3分的房颤患者具有高危出血风险 在应用口服抗凝药物时尤其需加强监测 房颤抗凝治疗高出血风险对策 INR一滴血即时测定 使患者依从性增加 自测 自调 1 2 3 采血 将血样加到检测条上 2分钟后读取结果 开机 按提示操作 房颤抗凝治疗高出血风险对策 加强监测 老年房颤患者 房颤抗凝治疗高出血风险对策 研究显示INR为1 5 2 0时卒中风险增加2倍 ESC2010指南建议服用华法林的INR靶目标为2 3 不建议INR 2ACC AHA ESC2006房颤指南建议年龄 75岁的患者可考虑将INR靶目标定为1 6 2 5 IIb C 我国专家建议 老年房颤患者 70岁 服用华法林的INR目标范围为1 6 2 5 左心耳封堵术机械性封堵装置在死亡和脑卒中事件方面的获益不劣于华法林 最大优势是严重出血事件较少 房颤抗凝治疗高出血风险对策 新型抗凝药 房颤抗凝治疗高出血风险对策 不需监测与其它药物和食物的相互作用较少RE LY试验中 口服达比加群110mgBid抗栓效果不劣于华法林而出血风险明显降低 150mgBid抗栓效果优于华法林 两者出血风险类似 病例 Case1荣 男 55岁 持续房颤 射频消融后口服华法林期间出现腘窝出血 心律失常持续性心房颤动冠状动脉粥样硬化性心脏病高脂血症2型糖尿病原发性血小板增多症肝功能损害 拜阿司匹林0 2qd华法林5mgqd心律平150mgtid倍他乐克25mgbid依姆多60mgqd来适可40mgqn肝泰乐0 2tid 临床诊断 口服药物 化验检查 冠脉造影检查结果 INR 双支病变 累及LAD LCX LADd可见50 70 节段性狭窄 D2p可见50 局限性狭窄 LCXm可见60 局限性狭窄 RCA TTP 80 血肿时 Romero OrtunoR AgeAgeing 2012 推荐阿司匹林 不需要任何治疗 推荐华法林治疗 当CHA2DS2 VASc 2 不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡 当CHA2DS2 VASc是2或3 HAS BLED 2 华法林是最佳的选择 否则不进行任何干预 CHA2DS2 VASc等于4 HAS BLED 3 华法林是最佳选择 否则不进行任何干预 当CHA2DS2 VASc 5 HAS BLED 4 华法林是最佳选择 否则给予阿司匹林将是最佳的治疗 病例 Case2 患者 女 77岁 诊断 心律失常 持续房颤冠心病病史 半年前患脑栓塞 治愈 为预防再栓塞 遵医嘱口服华法林 2 5mg 1次 d 服用一段时间后改为间断服用 且未监测INR 1个月前开始间断出现皮肤瘀斑 未介意 3d前出现黑便 乏力 遂来诊 查体 血压130 80mlTlHg 轻度贫血貌 周身皮肤散在瘀斑 出血点 右眼球结膜见出血 实验室检查 血红蛋白64g L 凝血酶原时71 4s INR7 3 治疗 维生素K40mg 1次m 静脉滴注 共输血1200mL 4d后未再便血 皮肤瘀斑减少 胃镜检查无异常 凝血酶原时间11 8s INRl 8 痊愈出院 孟彦杰 临床经验荟萃 2009 病例 Case3 患者 女 65岁 诊断 风湿性心脏病 房颤病史 半年前因便血至上级医院确诊为肠系膜动脉栓塞 治愈后口服华法林抗凝治疗 5 0mg d 监测INR在2 2 8左右 10余天前因出现频发室性早搏服用胺碘酮0 2g tid 3d前出现齿龈出血 皮肤瘀斑来诊 查INR4 4 治疗 华法林减量 静脉输入维生素K 1周后出血停止 INR1 8 小结 HAS BLED评分预测临床相关出血优于其他出血评分方法CHA2DS2 VASc 2或3 HAS BLED 2 CHA2DS2 VASc等于4 HAS BLED 3 CHA2DS2 VASc 5 HAS BLED 4 华法林是最佳选择服用华法林需加强监测INR 减少出血事件 对于HAS BLED 3尤其需加强监测 Romero OrtunoR AgeAgeing 2012 推荐阿司匹林 不需要任何治疗 推荐华法林治疗 当CHA2DS2 VASc 2 不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡 当CHA2DS2 VASc是2或3 HAS BLED 2 华法林是最佳的选择 否则不进行任何干预 CHA2DS2 VASc等于4 HAS BLED 3 华法林是最佳选择 否则不进行任何干预 当CHA2DS2 VASc 5 HAS BLED 4 华法林是最佳选择 否则给予阿司匹林将是最佳的治疗 谢谢 Romero OrtunoR AgeAgeing 2012 推荐阿司匹林 不需要任何治疗 推荐华法林治疗 当CHA2DS2 VASc 2 不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡 当CHA2DS2 VASc是2或3 HAS BLED 2 华法林是最佳的选择 否则不进行任何干预 CHA2DS2 VASc等于4 HAS BLED 3