083章.血流动力学监测.doc

第83章 血流动力学监测目 录第1节 动脉压监测一、无创伤性测量法二、 创伤性动脉压监测三、插管技术四、测压装置五、测压时应注意的问题六、常见并发症及其预防第2节 测定中心静脉压的技术和操作一、插管的指征二、插管的途径三、操作方法四、影响中心静脉压测定值的因素五、中心静脉压测定常见的并发症六、中心静脉压变化的意义第3节 肺动脉压监测一、导管的种类和结构二、插管技术三、肺动脉导管的临床应用四、插入肺动脉导管的并发症五、直接左心房压测定六、肺动脉压或肺毛细血管楔压监测的价值七、血流动力学监测的演算数据第4节心输出量监测一、创伤性心输出量测定二、无创伤性心输出量测定法第5节 射血分数监测一、超声心动图二、核素血管造影三、磁共振成像四、计算机体层摄影第6节 氧供需平衡监测及其临床意义 一、 混合静脉血氧饱和度（SVO2）二、 氧输送（DO2）和氧消耗（VO2）第7节 血流动力学监测的评价第83章 血流动力学监测血流动力学监测是临床麻醉和ICU重要的内容之一，是大手术和抢救危重病员不可缺少的手段。可分为无创伤性和创伤性两大类；无创伤性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症。创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。通过对所测得的数据进行分析和演算就可获得数量的概念，从而可深入、全面地了解病情，极有利于对疾病的诊治和预后的评价。本章重点介绍中心静脉压，周围动脉压和肺动脉压测定的方法，操作步骤和临床价值；兼及心排血量、射血分数和混合静脉血氧饱和度的测定，以及血流动力学参数监测的临床意义。第1节 动脉压监测循环系统内足够的血液充盈和心脏射血是形成血压的基本因素，在心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩中期达到最高值，这时的动脉血压称为收缩压(SBP)；心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压(DBP)；收缩压和舒张压的差值称为脉博压，间称脉压。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压(MAP)。动脉血压的数值主要取决于心输出量和外周阻力，因此凡能影响心输出量和外周阻力的各种因素，都能影响动脉血压。动脉压监测，又名血压监测，是围术期最基本的、简单的心血管监测项目。是反映后负荷、心肌氧耗与作功、以及周围循环的指标之一。血压的监测方法可分为两类：无创伤性测量法和有创伤性测量法。一、无创伤性测量法无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为手动测压法和自动测压法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。（一）手动测压法 为经典的血压测量方法，即袖套测压法。该法所用的设备简单，费用低，便于携带，适用于一般手术病人的监测。但用手法控制袖套充气，费时费力，不能连续监测，不能及时反映病人血压的变化。 1、搏动显示法（ oscillatory method）使用弹簧血压表袖带充气后慢慢放气观察指针摆动最大点为收缩压，而指针摆动不明显时为舒张压，舒张压只能作粗略估计。 2、听诊法（ auscultatory method）是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音（ korotkoff sound）的原理。柯氏音是血压计袖套放气后在其远端听到的声音，典型的柯氏音可分5个相，当袖套充气后放气，开始听到响亮的柯氏音（第1相开始），即为收缩压；柯氏音变音时（第4相开始，音调变低）为舒张压。至于舒张压测量究竟在柯氏音减弱或消失时读数，尚有争议。3、 触诊法（palpate method）将袖套充气至动脉搏动消失，再缓慢放气，当搏动再次出现时的压力值为收缩压，继续放气后出现水冲样搏动，后突然转为正常，此转折点为舒张压。此法适用于低血压或低温时、听诊有困难者，触诊法读数的血压值较听诊法低。手动测压法导致误差的因素有：(1)袖套：袖套使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。太窄或包裹太松，压力读数偏高，袖套太宽，读数相对较低，一般袖套宽度应比上臂周径大20%。(2)肥胖病人或婴儿测压时应注意其准确性。肥胖者手臂较一般人粗而不结实，即使使用标准宽度袖套，充气后部分压力仍作用于脂肪组织，故读数就不够准确。小儿袖套宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用2 .5cm的袖套。(3)放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确性。(4)校对：血压计定期校对，误差不可超过3mmHg 。（二）自动测压法 自动测压法又称自动化无创测压法（automated noninvassive blood pressure, NIBP）, 是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法之一，是80 年代心血管监测史上又一重大发现。 1、自动间断测压法 主要采用振荡技术（oscillometry）,即上臂缚上普通橡胶袖套，测压仪内装有压力换能器、充气泵和微机等，能够定时地使袖套自动充气和排气，当袖套充气压迫肱动脉时，动脉搏动消失，接着逐渐排气，由于动脉的搏动大小就形成袖套压力的变化。通过压力换能器又形成振荡电信号，经放大器将信号放大，振荡最大时为平均动脉压。而收缩压和舒张压的数值是通过检测压力振荡变化率各方程式而得，收缩压的定点通常取自压力振荡由最大的25%升高至50%时，而舒张压的定点取自压力振荡下降达80%时（图83-1）。测压仪能自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和脉率。该仪器的特点是对伪差的检出相当可靠，如上肢活动时能使袖套充气暂停，接着测压又自动进行。不仅如此，在测压仪内还安装了压力的上、下限报警装置。图83-1（用原版图92-3） NIBP的优点：(1) 无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；(2) 适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；(3) 自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；(4) 能够自动检出袖套的大小，确定充气量；(5) 血压超出设定的上下限时能自动报警。虽然自动测压法系无创伤性和相对安全，但在临床中如不注意合理正确使用，频繁测压、测压时间过长或测压间隔太短，有发生疼痛、上臂淤点和淤斑、上肢水肿、静脉淤血、血栓性静脉炎、外周神经病变等并发症的报道，因此，对意识抑制、有外周神经病变、动静脉功能不全及心律不齐者使用时应加以小心。2、自动连续测压法 与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤性，其最大的优点就是瞬时反映血压的变化。目前主要有四种方法。 （1）Penaz技术：1973年Penaz首先报道采用伺服指脉测压仪进行连续血压监测，80年代初制成商品后应用于临床。测压仪包括微机、伺服控制系统、手指套和红外线光电指体积描记器。于食指或拇指第2节置指套，通过红外线光源发光，红外线透过手指，由光检出器接受，又经手指体积描记器，可连续测量指动脉的大小（直径），再经伺服控制系统的反馈环路和微机系统，于屏幕上显示SBP、DBP和MAP的数值以及和心动周期同步的动脉搏动波，同时可记录动脉压力变化趋势。该仪器主要缺点是：当动脉出现收缩痉挛时，可影响外周动脉血流而导致测量失真。 （2）动脉张力测量法（arterial tonometry）：其原理是在桡动脉部位安装特制的压力换能器，其内部有31个独立监测性能的微型压力换能器，通过电子系统确定换能器在桡动脉上的最佳位置，可取得动脉搏动的信号。但是换能器的位置移动或受到碰压会影响测压的准确性。 （3）动脉推迟检出法（pulse wave delay detection） ：是在身体的不同部位（如前额、手指）安置2个光度测量传感器，对动脉波延长的部分进行推迟检测。与动脉张力测量法相同，都需用标准的NIBP法校对。 （4）多普勒法（Doppler）：多普勒超声血压计根据多普勒效应（ doppler effect）原理，用探头测定充气袖带远端动脉壁运动的声波频率，从而间接测量血压。同小儿动脉内直接测量的血压相比，SBP相关性好。其突出优点是在小儿和低血容量状态下测量血压较准确，缺点是不容易准确测定 MAP和 DBP 。此外，多普勒探头的位置变化也影响其准确性。二、 创伤性动脉压监测有创直接动脉测压法在临床麻醉和ICU中的应用日益增多，早期用水银或弹簧血压计测压装置，只能测量出动脉平均压。随着器材的改进和现代化的电子技术的发展，已可测量血管内整个心动周期的压力变化，通过换能器把机械性的压力波转变为电子信号，经放大由示波屏直接显示动脉压力波形和由数字标出SBP、DBP、MAP的数值，并可连续记录、储存，供分析研究。（一）创伤性动脉压监测的指征1、各类危重病人、循环机能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等病人，均需连续监测周围动脉内压力。2、严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时，采用直接动脉内测压，即使压力低至3040mmHg，亦可准确地测量。3、术中血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜铬细胞瘤手术。4、术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。5、染料稀释法测量心排血量时，由周围动脉内插管连续采取动脉血样分析染料的浓度。6、需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人，为减少采取动脉血样的困难，以及频繁的动脉穿刺引起的不适和损伤，一般也主张作动脉内插管，既可对循环动力学进行监测，又可在病人稳定状态下采样，提高测量数据的准确性。直接周围动脉内测压方法简便，效果确切，且可利用简单的测压计。操作虽带有一定的创伤性，但并发症较少，也不太严重。若注意操作技术，减少损伤和污染措施，当可对病人利多弊少。（二）周围动脉插管途径周围浅表动脉只要内径够大、可扪到搏动，均可供插管。具体选用何处动脉要结合手术部位、麻醉和手术时病人体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。原则上应该选择即使由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不会发生缺血性损害的动脉。桡动脉常为首选，此外肱、股、足背和腋动脉均可采用。 1、桡动脉 最常用是左侧。在腕部桡侧腕曲肌腱的外侧可清楚摸到桡动脉搏动。由于此动脉位置浅表，相对固定，因此穿刺插管比较容易。桡动脉与尺动脉在掌部组成掌深、浅血管弓，形成平行的血流灌注。桡动脉插管后发生了阻塞或栓塞，只要尺动脉平行循环良好，手部血流灌注不会引起障碍。因此在作桡动脉插管前可测试尺动脉供血是否畅通。清醒病人可用改良Allen试验法测试。操作步骤如下：（1）病人若手部寒冷，应先将手浸于温水中，使动脉搏动更清楚，且便于察看手掌部的颜色。（2）测试者用手指压迫桡动脉，终止血流；嘱病人将手举过头部并作握拳、放松动作数次，然后紧紧握拳（图83-2A）。（3）保持对桡动脉的压迫，嘱病人将手下垂（图83-2B），并自然伸开（图83-2C）。 （4）手、掌部颜色由苍白转红的时间。若尺动脉畅通和掌浅弓完好，转红时间多在3秒钟左右，最长也超不过6秒钟。若颜色恢复延迟至715秒为可疑，说明尺动脉充盈延迟、不畅。当手部颜色在15秒以上仍未变红，说明尺动脉血供有障碍。（5）测定桡动脉通畅情况可重复以上试验，用压迫尺动脉代替对桡动脉的压迫。对于不能配合的病人如幼儿、意识不清和全麻后病人，可采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图以判断手掌部的血流供应及平行循环供血情况。遇有尺动脉血供不足，应避免作桡动脉插管。但据最近国外对1699例统计，其中有3.9%的病人提示尺动脉血供不足，但仍进行了桡动脉插管，结果并未发生明显的血流异常或手部缺血性损害。应该指出，在老年、周围血管硬化者，无选择性地进行桡动脉插管测压，有可能造成手部供血不足和组织坏死的可能，不得不慎。 图83-2（用原版图93-8）2、肱动脉 在肘窝部容易摸到，外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经，通常由此处作穿刺插管。在肘关节部位肱动脉与远端的尺、桡动脉之间有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉完全阻塞的后果是严重的，要影响前臂和手部的血供。早年经由肱动脉插入导管后可有17%的病人出现肱动脉阻塞，其中2/3可无症状。近年由于测压导管管径细，留置时对肱动脉内血流影响小，对内膜损伤轻微，因此在肱动脉内一般不会形成血栓，但冲洗时导管内的凝血块脱落，或不慎误入空气泡，就可随血流阻塞远端的尺、桡动脉，引起血流异常的发生率可高达41%。采用连续冲洗预防血凝，可增加肱动脉插管的安全性。最近报道经肱动脉插入带有微型极谱仪测氧电极导管，除可供测压外，可每4分钟测一次PaO2和PaCO2，对危重病人的监测十分有利。3、腋动脉 腋窝部腋动脉远近之间有广泛的侧支循环，腋动脉结扎或血栓形成并不会引起远端肢体的血流障碍。腋动脉管径粗，靠近主动脉，即使周围动脉收缩搏动摸不清，腋动脉常维持其压力和搏动，有利于穿刺。一般在腋窝的最高点，摸清动脉搏动，直接经皮穿刺并不困难。需要时可将导管插入1520cm，使管端达主动脉弓以直接测量主动脉内压力，记录压力波形和由此估计病人的心排血量。经此动脉插管不但成功率高，且病人舒适、方便，即使较长时间留管，并发症发生也只在0.1%0.2%左右，均无肢体或手指坏死，值得推广。但冲洗时务必防止血凝块、其他颗粒物质或空气误入而引起脑血管栓塞。此外，穿刺时如果发生血肿，可引起神经压迫损伤。遇此情况应作紧急探查，必要时作减压手术。4、尺动脉 可代替桡动脉插管，特别是经Allen试验证实手部血供以桡动脉为主者，选用尺动脉可提高安全性，但成功率较低。5、股动脉 位于腹股沟韧带中点的下方，外侧是股神经，内侧是股静脉。血管搏动清楚，穿刺成功率高，但管理不方便，潜在的感染机会较大，不适宜于较长时间保留导管，目前应用已减少。6、足背动脉 是胫前动脉的延续，在伸拇长肌腱外侧向下平行至足背部皮下。足底外侧动脉是胫后动脉的终末支，是供应足部的另一主要动脉，胫前、后动脉在足部建立动脉弓，足背动脉插管前要了解胫后动脉的血供情况，以免引起拇趾缺血性坏死。方法是压迫、阻断足背动脉，然后压迫拇趾甲数秒钟使大拇趾变苍白，放松对趾甲的压迫，观察趾甲颜色转红的情况。若颜色迅速恢复，说明有良好的侧支血流，进行足背动脉穿刺插管是安全的。一般穿刺成功率可达70%80%，血栓发生率也较桡动脉为低；可与桡动脉交替选用。但约有5%12%的病人足背动脉摸不清，且常是双侧性的。7、其他 新生儿抢救可经脐动脉插管。经颞浅动脉插管，即使形成血栓也不会引起组织缺血的危险，感染机会也少，但需在耳前作切口，显露动脉后穿刺常有困难。三、插管技术以桡动脉为例分为经皮动脉穿刺和直视动脉穿刺插管两种方法。（一）经皮穿刺插管常选用左侧桡动脉，成人用20G的Teflon或Vialon外套管穿刺针，长约3.24.5cm。穿刺时病人仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫高使腕背伸，拇指保持外展，消毒铺巾，保持无菌技术。穿刺者右手示、中指与拇指持针，于腕横线桡骨茎突旁桡动脉搏动最清楚处进皮。在左手示、中指摸清桡动脉搏动行踪的引导下向着动脉进针（图83-3）。一般针干与皮肤呈3045角，针尖抵达动脉表面略带冲击的力量将针尖刺入动脉，此时有鲜红的血液喷射至针蒂，表明内针已进入动脉。再进针约2mm，使外套管也进入动脉内，此时一手固定内针，另一手捻转并推进外套管，在无阻力的情况下将外套管送入动脉腔内。拔除内针，有搏动性血流自导管喷出，证实导管位置良好，即可连接测压装置。若外套管推进遇有阻力，常表示导管未进入动脉管腔。穿刺时有突破感，且有少量血液入针蒂，但血流不畅，此时穿刺针可能偏向一侧或已穿透动脉血管后壁。遇此可拔除内针，接上注射器并缓慢拔退外套管，当见有血液喷出时，保持导管与血管行向一致，捻转推进导管，不成功则可再次拔退外套管，见有良好的血液喷、滴出时可经套管内插入细导引钢丝，在导引钢丝引导下推进套管，若均未成功则重新穿刺。经皮桡动脉穿刺成功率当与动脉搏动是否强而明显，以及技术熟练程度有关。 图83-3（用原版图93-9）（二）直视穿刺插管遇有桡动脉搏动微弱、休克、低心排血量和经皮穿刺失败的病人，则切开皮肤，显露桡动脉，直接明视穿刺插管。方法是在上述穿刺部位作约1cm长纵切口，显露动脉后在动脉下安置一根丝线，不结扎，仅作远端血流阻断和牵引用。直接用外套管针进行穿刺都能成功。移除牵引线，缝合皮肤。遇有局部出血，加压包扎均能止血。四、测压装置（一）压力计测压动脉内插管成功后，用导管连接到弹簧血压计，就可直接测压，不仅设备简单、方便，且性能稳定，误差小。弹簧血压计测压由动脉插管、三通开关、塑料塞、连接导管和弹簧血压计组成（图83-4）。测压时具体操作步骤如下：1、先将塑料管的一端与三通开关连接。2、拔转三通开关，通向塑料连接导管；取下塑料塞，经此用10ml注射器注入稀释的肝素液（1mg/ml），使之充满管长约1/4。图83-4（用原版图93-10）3、将塑料连接管的另一端与弹簧血压计连接。4、再注入肝素液，使血压计指针从零上升至140mmHg左右，或超过病人的动脉平均压。5、拨转三通开关于各路全封闭位，取下注射器，其后该路除采集动脉血样以及冲洗时外，用塑料塞保护，防止污染。6、将三通开关与动脉插管座连接，拨转三通开关，使动脉插管与塑料连接管相通，就可见到管内肝素液面和弹簧血压计指针随心动周期而波动，指针所指的刻度即为所测得的平均压数值。由于此种测压装置的固有惰性，只能测量动脉平均压。正常桡动脉的平均压(70100mmHg)，但通过观察肝素液面或血压计指针摆动的幅度大小，也可约略估计病人的脉压和心输出量是否良好。应用测压计装置测压要注意：测压数值的可靠性直接与测压计即弹簧血压计的精确程度有关，应定期校验，避免误差。装置中仅用一个三通开关，测压、采血和冲洗均方便，但必须严格无菌操作。各部位连接要牢固，不能有渗漏。为防止血液返流堵管，在动脉插管与测压装置沟通之前，一定要注入肝素液，使弹簧血压计指针所指的数值高于病人的平均动脉压。这样测压时，由于测压系统内的压力略高于动脉内压，接通后随即有少量肝素液进入动脉血管内起到冲洗作用。否则病人的血液可返流入测压系统，造成动脉插管和三通开关血凝阻塞，影响测压。用弹簧测压计测压，每次心搏均有一定量的血液喷射返流，是造成血凝堵管的主要原因。为此可增加冲洗液中肝素浓度达1.0mg/ml，每12小时冲洗三通开关和导管，每次用量0.51.0ml。当测压计液面或弹簧血压计指针停止摆动时，应立即冲洗。由于肝素总用量小，对全身血凝当无影响，可较长时间保持导管畅通。（二）换能器测压血压是属于流体力学的物理量，在测量时可通过换能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录。测压系统组成原理与测压计测压相仿，只不过弹簧血压计由换能器和压力测量仪代替，再加连续冲洗装置（图83-5）。图83-5（用原版图93-11） 1、换能器 为保证测量过程的动态精确性，真实地描记出动脉压力波形和记录压力数值，换能器的性能极为重要。目前大多数供临床应用的换能器具有良好的放大/频率效应。典型的换能器是由隔膜和感应成分二部分组成。当隔膜随压力波动后便带动感应成分，发生相应的电信号。感应成分可为电阻、电感和电容等形式。目前多采用电阻式换能器。为了提高换能器的精度及动态特性，目前多采用一次性换能器，不过其基本结构亦是由硅片或感应膜连接惠斯登电桥组成，硅片表面有膨胀系数相等的金属薄膜保护，可减少损坏的机会。P50换能器测压范围可从50mmHg至+300mmHg，且可耐受10000mmHg高压而不损坏。2、连接管道 为保证测压系统达到满意的稳定性、敏感性、线性和适当的频率效应，连接从病人到换能器之间的管道水力学传递通道特性可显著改变整个测压系统的效能。可归纳为阻尼和共振二方面。最理想的连接是用大口径尽可能短的硬质导管，不用三通开关直接与换能器相连便可产生良好的频率效应，但这种连接法不适应临床应用。连接时，如管道过长，由于共振作用可使测得的收缩压较实际过高，舒张压偏低；反之，如管道系统内有气泡，不但可抑制共振发生，且会对频率效应产生阻尼，导致收缩压偏低，舒张压升高，使压力波形完全失真。为此，目前的意见是测压时用高频效应的换能器，用内径为2.03.0mm、长约60cm的硬质连接管为宜，至多不应超过120cm，并保证测压系统内不能有气泡。3、连续冲洗 连续冲洗可有效地防止血凝阻管。向含肝素液的塑料输液袋外加压至300mmHg许，经调节器调节滴速后连接自动冲洗装置，以每分钟24滴（或每小时24ml）的速度连续冲洗管道。测压过程中发现压力波形减幅、失真时按揿快速冲洗杠杆（或拉橡皮活塞），就可提供1.5ml/s的冲洗液，进行快速冲洗。虽然冲洗系统的压力可高达300mmHg，由于注速甚慢，与动脉导管尖端的压力相差不超过2%，故不会影响血压测值。换能器测压，由于整个管道内充满肝素液，心动周期血液反流机会少，连续冲洗液中肝素的浓度24u/ml已够。若无连续冲洗设备，以肝素液间断冲洗，也能达到同样效果。五、测压时应注意的问题（一）不同部位的压差在周围动脉不同部位测压，要考虑到不同部位的动脉压差。人仰卧时，测定主动脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低，脉压相应地增宽。决定血流的平均动脉压从主动脉至周围小动脉则渐降低。足背动脉离心脏的距离约为桡动脉离心脏的距离的两倍，平卧时同时测量此二部的压力，不但波形不同（离主动脉越远，由高频成份组成的脉搏波切迹就不明显），且压力数值也有显著不同。足背动脉收缩压可能较桡动脉高约10mmHg，而舒张压低约10mmHg。（二）零点用弹簧血压计测压装置时，要注意调节弹簧血压计悬挂的高度，使塑料连接管内肝素液面与心脏在同一水平。否则因肝素液柱静压强的作用会影响测压的数值。若液面较心脏水平高出13.6cm，则测得的动脉压将比实际压力值低约10mmHg；反之，当液面较心脏水平低时，测得的压值将比实际值为高。同样，采用换能器测压时，换能器固定的高度应与心脏在同一水平，当病人体位改变时应随时调整高度，监测脑部血压时，换能器应与脑水平一致，避免由此而造成测压误差。（三）导管口方向血压是血液对血管壁所施的侧压，即指侧压强而言。采用插管测压比较正确的测法应该是管口方向与血流方向垂直，但临床上常难以实现。通常测定动脉压的导管口是迎向血流方向，因此测出的压力是血管内侧压强与血液流动的动压强之和。不过当血流速度不大时，管口方向的影响可以忽略。但在心率增快、血流速度增加，以及动脉管腔由于导管插入而遭阻塞形成“终端”动脉时，将造成动脉压力波的反响、共振，就会使测得的压力数值显著高于实际数值。（四）直接测压和间接测压的比较直接测压和间接测压之间有一定的差异。据对比观察的结果，收缩压在100150mmHg范围之间，两者结果相仿；超过或低于此范围就有差别。不过一般认为直接测得的动脉压比间接法略高，收缩压常常会高出520mmHg，在休克、低血压和低体温病人，由于血管收缩，此种差别还会增加。如果由间接法测得的压力大于直接法时，多数系由于压力监测系统发生故障或操作欠妥而引起误差，包括监测仪零点的偏移。此时如果发现动脉压力波幅降低，呈现阻力，提示导管系统有问题，最常见的原因是气泡、血凝块、机械性阻塞或连接部分松动脱开等。假如动脉波形正常，则应检查用作间接测压的臂袖带大小是否适当、放置部位是否有误等。（五）测压计的校验采用换能器测压由于其本身、测压装置和各种其他因素的影响，均会使测值发生偏差。因此应在使用前用水银或弹簧血压计分别在不同压力点进行测试，观察监测仪所显示的压力数值是否与上述压力点一致。在测压过程中除应反复校验零点外，还可用回转血流法(return-to-flow method)测试。如经桡动脉插管测压时，可在同侧上臂系测压臂袖，连接水银或弹簧血压计，臂袖充气，阻断动脉血流，此时监测议示波屏上搏动性压力波形也随之消失。然后慢慢放气减压，使臂袖内压力降低，当低于血管内压，血流重新开始恢复时，示波屏上亦出现小的搏动性波形，此时水银或弹簧血压计所指示的压力数值为收缩压，与换能器测压所显示的收缩压应基本一致，否则表明换能器或测压装置有误。由于换能器与监测仪之间存在电匹配问题，除了同型号、同参数的换能器可互换外，一般换能器不能随便互用。六、常见并发症及其预防动脉插管的主要并发症是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的远端是否出现缺血或坏死，则取决于侧支循环和阻塞后的再通率。其它并发症包括出血、感染、动脉瘤和动静脉瘘等。（一）血栓血栓多由于导管的存在而引起。随着导管留置时间延长，血栓形成的发生率增加。用18G导管，留置20小时血栓发生率为25%；2040小时则达50%。导管越粗，与动脉血管内径相比越大，越容易损伤血管内膜，越容易阻碍导管周围的血流而形成血栓，因此用20G导管作桡动脉插管可降低血栓形成。在股、腋和肱动脉插管，由于导管与血管直径之比相对为小，不影响局部血流，血栓形成机会少，可供较长时间留置测压导管。此外，导管的外形及材料也会影响其发生率。用同样粗细、保留时间相同的聚乙烯导管血栓形成率达90%，而用聚四氟乙烯导管仅29%。反复动脉穿刺、损伤动脉内膜时，血栓形成率高。切开皮肤显露动脉直视穿刺的血栓形成率并不比经皮穿刺有显著增加。为了减少较长时间留管拔管后血栓形成，一般主张在测压结束拔除动脉内导管时，压迫阻断近端动脉血流，用注射器连接测压导管边吸边拔，尽量吸出导管周围的凝血小块。拔管后局部包扎注意松紧，一方面要防止血肿形成，但也要防止长时间过度压迫而促使血栓形成。一旦桡动脉血栓形成，只要尺动脉血供良好，一般问题不大，但由于桡动脉分支供应大鱼际区域常是终末动脉，在桡动脉血栓阻塞后容易出现鱼际区血供不足的临床表现。桡动脉血栓形成有70%发生在拔管后的24小时以内，至迟在7日内形成。血栓形成后绝大多数可以再通。（二）栓塞栓子多来自围绕在导管尖端的小血块、冲洗时误入气泡或混入测压系统的颗粒状物质。一般认为用连续冲洗法可减少血栓栓塞的机会。间断冲洗时血凝块要抽吸出而不能注入。在桡动脉插管后，若发生了近端局部皮肤坏死。显然是由于桡动脉的皮支栓塞引起。腋动脉插管后最好采用连续冲洗，若进行间断冲洗，只能用少量肝素溶液轻轻冲洗，避免大容量带着血凝块或气泡逆入动脉进入脑血流而引起脑栓塞。（三）出血穿刺时损伤、出血可引起血肿，一般加压包扎均可止血。拔管后若处理不当也可发生血肿的基础上引起感染。拔除桡动脉测压管后应局部压迫并高举上肢10分钟，然后加压包扎以防血肿，通常在30分钟后便可放松加压包扎。（四）感染导管留置时间越长，感染机会越多。一般希望导管留置不要超过34日。当局部出现感染或有任何炎症征象时，即应立即拔除导管。第2节 测定中心静脉压的技术和操作中心静脉压（CVP）是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。由于操作简单方便，不需要特殊设备，临床上应用很广。一、插管的指征1、严重创伤、休克以及急性循环机能衰竭等危重病人。2、需长期输液或静脉抗生素治疗。3、全胃肠外营养治疗。4、需接受大量、快速、输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。5、心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等。6、研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用时收集有关资料。7、经导管安置心脏临时起博器。二、插管的途径通过不同部位的周围静脉均可插入导管至中心静脉部位，但目前临床上经下腔静脉插管的机会已减少。由于在腹股沟部插管有引起血栓性静脉炎和败血症的危险；而且如导管尖端未越过膈肌平面，实际测得的可能是腹腔内压，造成临床判断困难。目前多数采用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉进行插管。（一）颈内静脉1、解剖 颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖。上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几成一直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧，这是临床上多选右颈内静脉插管的原因。2、进路 依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。（1）前路：平卧，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈3045角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉（图83-6A）。此外亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.51cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈3040角。由此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。图83-6（用原版图93-1） （2）中路：胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘23横指作为进针点，针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜510指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功（图83-6B）。遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。此时利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大姆指按压，确认此切迹，在其上方约11.5cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈3045角，指向尾端前进。一般刺入23cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉（图83-7）。（3）后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上23横指处作为进针点。在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。穿刺时肩部填高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进（图83-6C）。针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。图83-7（用原版图93-2）图83-8（用原版图93-3）（二）锁骨下静脉1、解剖 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋骨的外侧缘，成人长约34cm。静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。静脉越过第一肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下（图83-9B），其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.51.0cm，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。2、进路：锁骨下静脉穿刺可经锁骨下和锁骨上两种进路。（1）锁骨下进路：临床上曾最早应用。病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针（图83-8）。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm，因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。（2）锁骨上进路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15指向胸锁关节前进，通常进针1.52.0cm即可进入静脉（图83-9A，B）。在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。（三）颈外静脉颈外静脉多年来一直作为临床观察静脉充盈程度和静脉压高低的部位。早就有人在颈外静脉插入粗针测量压力，而粗略地估计中心静脉压。由于颈外静脉毕竟是周围静脉，在入锁骨下静脉处呈锐角，且有静脉瓣，病人呼吸和头颈位置的改变均使测值不准。目前则采用切开或穿刺后插入导管。当导管在进入锁骨下静脉处受阻时，可先插入导引钢丝，然后沿钢丝导入导管。此外，经颈外静脉利用导引钢丝也可以插入气囊漂浮导管，不但安全，成功率也高。（四）其他静脉大隐静脉、贵要静脉、股静脉切开或穿刺插管，在技术上并无难处，安全性也有保证。但共同的问题是导管端是否能达到中心静脉部位常难以判断。另外，导管在血管内行程过长，留置时间稍久引起血栓性静脉炎的机会必然增加，目前已趋少用。三、操作方法上述各种途径仅提供了中心静脉插管的可能性。要使置管成功，关键是操作的技术。麻醉医师要成为各种穿刺插管的熟练者和能手，才能应付各种紧急状态。图83-9（用原版图93-4）（一） 穿刺插管工具 中心静脉穿刺的器材主要包括：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉套管等，市场上常供应配备完善的一次性中心静脉穿刺包。单腔套管针，一般成人用16G,长15 20cm,穿刺针18G,长510cm,导引钢丝3045cm。J型钢丝的优点是易通过静脉弯曲处，其粗细是以顺利通过穿刺针为合适。其他类型导管如长期留置于中心静脉内，应由特殊材料制成导管；婴幼儿中心静脉导管，末端为双腔或三腔导管；其他加长导管，适应各种途经和不同病人需要；此外，还在导管表面涂有抗菌素的中心静脉导管等。（二）插管技术颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本上是一致的。现以颈内静脉由中路插管为例加以说明。1、病人取头低1512屈氏位，若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。2、肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。3、戴消毒手套，消毒皮肤、铺巾。4、触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌按摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。5、用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤呈3045角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。6、按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉。如穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢退出，边退针边回血，抽到静脉血后，减少穿刺针与额面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针位置，不可移动，否则极易滑出颈内静脉。7、用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅等，或再接上注射器回抽血液直至通畅为止，然后再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。需用静脉扩张器的导管，可插入静脉扩张器扩张皮下或静脉。8、将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端，用手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入，待导管进入颈内静脉后，边退钢丝，边插导管，一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅，用肝素生理盐水冲洗1次，即可接上CVP测压或输液，最后用导管固定夹固定好，覆盖可透气药胶膜。图83-10（原图93-6）（三）操作中注意事项1、穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧，虽可抽得回血但外套管推进会有困难。一般进针浅，回血畅，表明针尖落点好。此外，当内针进入过深，而顶于血管的对侧壁，推进外套管也会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进外套管，可拔除内针，将外套管针座连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管，直至回血畅通，然后较大幅度地捻转外套管，利用导管的自然弯度改变管尖的方向使导管前进。经几次进退外套管仍无法顺利插入，则拔出导管重行穿刺。2、掌握多种进路，不要片面强调某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。在操作过程中一定要注意病人体位和局部解剖标志之间的关系。作颈内静脉穿刺，由于头向对侧偏转的程度不同，必然影响到胸锁乳突肌与其下方静脉之间的解剖关系，穿刺时需随时调整进针方向；有困难时改经锁骨上穿刺锁骨下静脉常容易成功。反之，若病人肩胛下移受限，锁骨上窝不能很好显露，由锁骨上穿刺锁骨下静脉常会有困难，理应作颈内静脉穿刺。因此当在某进路用细针试探未成，另改进路常可获成功。此外，目前已介绍有多种多样进路供操作者学习，通过反复临床实践才能提高成功率。（四）测压方法1、换能器测压 应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。正常中心静脉压波有a、c、v三个正波和x、y二个负波。波形与心脏活动和心电图之间有恒定的关系。房颤病人a波消失。三尖瓣狭窄、右心室肥厚和肺高压时可出现较大的a波；在房室交界处性心律时可出现高大的a波。在三尖瓣返流病人x波下行支消失，出现大的v波。换能器测压装置需要有良好的低压换能器和监测仪。在测量过程中任何环节的微小变化均可使测出的压力数值与实际数值发生显著偏差，因此目前仅限于一些专门研究机构中应用。2、水压力计测压 中心静脉压是低压值系统，故可用水压力计直接测压。由于结构简单、使用方便且经济，一般医疗单位均可实施。临床上常用的测压装置是由T形管或三通开关分别连接病人的中心静脉导管、测压计的玻璃（或塑料）测压管和静脉输液系统。若用大孔径的塑料三通开关替代T形管则更方便。测压计上端有固定夹，可把测压计垂直地固定在输液架上，并可随意地升降调节高度，零点通常是第4肋间腋中线部位。如通过换能器连续直接测压，则更为客观准确。四、影响中心静脉压测定值的因素（一）导管位置测定中心静脉压导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。经肢体置管，常依据体表穿刺位置估计导管需插入的长度。遇有导管扭曲或进入了异位血管，管端就无法达到上述位置，而使测压不准。临床上依据液柱界面随呼吸上下波动判断导管位置并不完全可靠。当然管端位于中心静脉部位理应见到液面随呼吸波动。问题是当导管端位于邻近的周围静脉如颈内、锁骨下，甚至腋静脉内时，仍会见到液面随呼吸而上下波动。插管后作X线摄片可判断导管的位置，但要成为常规仍有许多不便。据体外循环心内直视手术时观察，成人经颈内或锁骨下静脉插入导管1213cm，约10%管端达右心房入口处，其余约90%均位于近右房的上腔静脉内。（二）标准零点中心静脉压测值仅数厘米水柱，零点发生偏差将显著影响测定值。理想的标准零点应不受体位的影响，在临床实际中常难完全达到。现一般均以右心房中部水平线作为理想的标准零点。心脏外科的发展已能比较准确地在胸壁上找到右心房中部在体表的投射位置，仰卧位时，基本上相当于第4肋间前、后胸径中点（腋中线）的水平线，侧卧位时则相当于胸骨右缘第4肋间水平。一旦零点确定，就应该固定好。若病人体位发生改变应随即调整零点。一般标准零点的偏差不要超过1cm，以免由此变异而影响中心静脉压真实的变化。（三）胸内压影响中心静脉压的因素除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸内压。右心室的有效充盈压常可由中心静脉压与心包腔的心室外壁压之差表示，正常的心室外壁压即是胸内压，在任何情况下当胸内压增加时，心室外壁压随之增高，就减小此压差而影响心脏的有效充盈。实验和临床均证明当胸腔开放，胸内负压消失相当于心室外壁压升高，使充盈压差减低，心室有效的充盈压也随之降低。此时可通过代偿性周围静脉张力增加，中心静脉压升高，使压差回至原来差距。病人咳嗽、屏气、伤口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手术等因素均可通过影响胸内压而改变中心静脉压的测量数值。机械通气时常会使胸腔内平均压升高，因此测压时如病人情况许可，最好暂停机械通气。（四）测压系统的通畅度测压系统通畅，才能提供正确的测压数值。所以插入的中心静脉导管要够粗，一般选用14G15cm导管。在测压时水柱升降快速，液面波动明显常提示导管通畅。较长时间测压，由于血液返流、血凝块堵管或管端存在活瓣状的血凝块造成通道不畅，常影响测压值的准确性。当需要较长时间监测中心静脉压，输液速度又较缓慢时，可于每500ml液体内加肝素35mg，以预防管端形成血凝块，保持测压系统的通畅。五、中心静脉压测定常见的并发症经皮穿刺插入中心静脉导管是盲目性的操作，创伤性损害又难以完全避免。一旦操作失误或管理不当，会造成各种严重的并发症，甚至致命，近年来各种并发症虽已明显减少但仍要引起高度的重视。常见的并发症有：1、心包填塞 多数由心脏穿孔引起，一旦发生后果严重。据国外文献报道上34例心包填塞统计，其中78%死亡。由于有许多死亡病例未作报道，实际的死亡数目还要高。70%病人穿孔发生在置管后数小时或数日，最长达8日。穿破部位右房44%，右心室36%，表明穿孔与导管插入过深有关。应用较硬的导管，尖端顶住心房或心室壁，随着每次心脏收缩导管损伤心壁，从而引起穿孔。一旦导管端入心包腔，即引起心包腔积液，少数伴有积血。当液体或血液在心包腔或纵隔中积聚达300500ml时，就足以引起致命的填塞。留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远，都提示有心包填塞的可能。由于病情进展迅速，在心搏停止前常难以作出正确的诊断。因此，遇有上述紧急情况应：立即中断静脉输注；降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内积血或液体，然后慢慢地拔出导管；如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑作心包穿刺减压；严密观察病人，防止心包积血再现。由于心包填塞确诊、抢救难以及时，死亡率又高，因此预防就显得特别重要。其措施是：选用适当