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城乡社区日间照料中心调查表 区（市）县 街道/乡镇 社区/村地址： 联系人： 联系电话： 电子邮箱： 一、人口基本情况本社区常住居民人数： 人，其中60岁以上老年人数： 人。二、场地和用房情况场地和用房名称建筑面积（）备注老年人用房生活服务用房休息室25.6日间照料室卫生间17.3包括洗手间餐厅19.6洗浴室6理发室洗衣室612若设有其他生活服务用房，请自行填写名称和建筑面积保健康复用房医疗保健室28.8康复训练室14心理疏导室13.8若设有其他保健康复用房，请自行填写名称和建筑面积娱乐用房阅览室31网络室包含在阅览室多功能活动室42.7 棋牌室放映室27.556.3若设有其他娱乐用房，请自行填写名称和建筑面积用房名称建筑面积（）备注辅助用房办公室13.6厨房8.9若设有其他辅助用房，请自行填写名称和建筑面积现有用房合计323.1计划扩建用房三、设施设备情况种类设施设备名称单位数量生活服务床张3桌张12椅凳张60轮椅张2呼叫器个6若设有其他生活服务设施设备，请自行填写名称和数量保健康复按摩床/椅张1训练器戒套1血压计个1听诊器个1足疗仪3个颈椎按摩器1个若设有其他保健康复设施设备，请自行填写名称和数量娱乐电视机、投影仪、播放设备套3计算机及网络设备套3棋、牌付棋4副、牌80副报刊、图书、杂志本800余册机麻2台若设有其他娱乐设施设备，请自行填写名称和数量设施种类设施名称单位数量安防消防设备台8监控设备套1报警设备套6消防桶4个、消防铲4把若设有其他安防设施设备，请自行填写名称和数量四、服务情况1、目前社区日间照料中心提供了哪些方面的服务？生活照料 就餐 文化娱乐 卫生保健 精神慰藉等 其他： 2、社区日间照料中心计划新增哪些服务？ 3、目前社区日间照料中心哪些具体服务项目需要收费？ 4、社区日间照料中心是否与服务对象签订服务协议（合同）？是 否5、目前社区日间照料中心提供服务的形式包括哪些？在日间照料中心直接提供服务 为居家老年人提供上门服务6、本社区日间照料中心能同时接纳 位有日间照料需求的老年人，能同时提供 位老人就餐。7、社区日间照料中心的服务提供方来自于 （如：机构、社会团体、社区组织等），服务人员（包括管理人员）总数有 人，
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