消化道穿孔病例讨论

消化道穿孔病例讨论 患者男性65岁 突发持续性上腹部疼痛12小时 入院 该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛 呈刀割样剧痛 无腰背部及肩部放散痛 1小时后腹痛扩散为全腹痛 腹痛剧烈 难以忍受 曾在当地医院以腹痛待查予以诊治 具体治疗不详 腹痛无缓解 今为求进一步诊治入我院 门诊以 腹痛待查 收入科 病程中无寒战 发热 无恶心 呕吐 无心悸 气短 饮食 睡眠欠佳 小便正常 无大便 查体 腹部平坦 全腹压痛阳性 反跳痛阳性 肌紧张阳性 全腹未触及包块 肝脾肋下未触及 莫菲氏征阴性 肠鸣音消失 急检血常规 WBC18 43 10 9 L 中性粒细胞86 54 CT提示隔下游离气体 考虑消化道穿孔 盆腔积液 讨论1 消化道穿孔定义2 消化道穿孔的诊断要点3 消化道穿孔的治疗原则4 消化道穿孔的常见分类及处理5 转诊指征 全科 概述 一 定义 消化道穿孔一般指胃肠道穿孔 即胃肠道管壁穿破后与腹腔相通 可见于胃十二指肠溃疡穿孔 外伤 恶性肿瘤 炎症或憩室等引起的穿孔 概述 一 分类 按部位分 1 胃十二指肠穿孔2 空肠 回肠穿孔3 结直肠穿孔按原因分 1 胃十二指肠溃疡穿孔2 外伤性肠穿孔3 病理性肠穿孔 按病程分 急性 亚急性 慢性穿孔 概述 诊断要点 1 腹痛剧烈且持续 最初仅在病灶部位 迅即累及全腹2 早期可有反射性的恶心呕吐 多为短期性3 腹膜刺激征 腹肌强直 压痛 反跳痛 腹式呼吸减弱 概述 诊断要点 4 早期 12h以内 不同程度的休克变现 面色苍白 脉率加快中期 8 24h 常有炎症反应 体温增高 白细胞数增多晚期 48 72h以后 常有明显的脱水 中毒现象 概述 诊断要点 5 肠鸣音减弱或消失 肝浊音区缩小 移动性浊音可察及6 腹部立位片可见膈下游离气体 7 腹腔穿刺得脓性液体 8 结合病史 溃疡病 腹外伤 肠伤寒等 概述 治疗原则 1 保守治疗 适用于腹痛已达72小时以上 腹部体征不明显 全身反应不严重 估计穿孔不大或已自行封闭 视情况待感染更局限化后单做腹腔脓肿切开引流 行禁食 胃肠减压 抗感染 制酸 维持水 电解质平衡 营养支持等治疗 概述 治疗原则 2 手术治疗 一般的消化道穿孔均应适当术前准备后尽快行剖腹探查 清除腹腔积液 充分引流 手术方式 穿孔单纯修补 胃大部切除或肠区段切除 一期吻合或二期吻合 胃十二指肠溃疡穿孔 诊断要点 1 腹痛剧烈2 腹膜刺激征明显3 常有休克现象4 穿孔渗液沿结肠旁沟注入右下腹 需与急性阑尾炎鉴别 横膈下察及游离气体一般可资鉴别 胃十二指肠溃疡穿孔 治疗原则 1 单纯修补 适用于穿孔时间已超过1 2h 腹腔污染严重 全身情况很差 不能耐受胃大部分切除术者 2 胃大部分切除 B 式吻合B 式吻合Roux Y式吻合 外伤性肠穿孔 诊断要点 1 腹痛 恶心呕吐 腹膜刺激征 2 X线见膈下游离气体3 穿刺所得腹腔渗液中发现肠内容物4 因腹部外伤后腹壁本身有压痛 患者反应性较正常人差 需每隔一定时间重复检查 反复对比 方可确定诊断 外伤性肠穿孔 治疗原则 1 单纯修补 适用于小的裂孔2 肠袢切除 适用于大的断裂如为结直肠 需外置造瘘 二期吻合 3 注意探查穿孔数目 腹膜后肠段是否有穿孔 病理性肠穿孔 定义 指肠道原来已有某种病变 主要是粘膜或更深的溃疡 然后溃疡突然穿孔而引起的弥漫性或局限性腹膜炎性病症 临床上常见的有结直肠癌穿孔 肠伤寒穿孔 Crohn病穿孔 缺血性肠炎穿孔等 病理性肠穿孔 一 结直肠癌穿孔 左半结肠癌 继发穿孔概率较大 因粪便已呈块样 癌肿多为硬化型 肠腔较狭窄 诊断要点 癌肿穿破之前多有粘液血便 贫血 腹部隐痛 局部包块等 癌肿穿破后与一般穿孔性腹膜炎无异 表现为全腹痛 压痛 腹内有游离气体和含粪渗液 通过X线 CT和腹腔穿刺可基本诊断 确诊需要病理 病理性肠穿孔 一 结直肠癌穿孔 治疗原则 根据癌肿的病期早晚 患者的全身情况做出综合判断 1 保守治疗 病人全身情况极差 不能耐受麻醉和手术 2 手术治疗 癌肿切除 远端封闭近端造瘘 肠外置造瘘 病理性肠穿孔 二 肠伤寒穿孔 诊断要点 1 肠伤寒多有2 3周的高热 缓脉和白细胞数减少2 突发腹痛 右下腹为主 伴腹膜刺激征3 伤寒的确诊多需要涂片检查和病理切片 病理性肠穿孔 二 肠伤寒穿孔 治疗原则 手术治疗 单纯修补 单个小穿孔 肠切除吻合 多处穿孔或肠壁有大片坏死 肠外置造瘘 全身情况不佳 局部病变严重不宜做肠切除 总结 转诊指征1 重点在于急腹症的观察与处理2 症状 起病突发 疼痛持续性 有无伴发症状3 疼痛性质 绞痛 刀割样 体位 蜷缩 4 与胆绞痛 肾绞痛 胃肠痉挛的鉴别 5 查体重要 腹部体征 全腹压痛