健康膳食调查问卷.doc_第1页
健康膳食调查问卷.doc_第2页
健康膳食调查问卷.doc_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

中医养生保健工程 渤海镇健康调查表为了您的健康，为了能更好的服务老年朋友请您如实填写以下内容：姓名年龄身高体重第一部分：饮食习惯调查一、您的饮食口味倾向于？1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油腻二、您的主食结构是？1、大米白面为主，少量粗粮薯类2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量3、粗粮为主，少量大米白面4、 只吃大米白面，基本不吃粗粮三、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、等）的次数？ 1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃四、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?_ 1、300克以上 2、200-300克 3、100-200克 4、 100克以下五、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?_1、每天都根据自身需求适量补充2、偶尔进行适量补充，不能坚持3、从不补充任何营养品 4、每天补充大量营养品 六、您的长期饮用水是哪一种？1、矿泉水 2、自来水（白开水） 3、茶水 4、纯净水七、您家的常用油是1、色拉油、调和油 2、橄榄油3、菜籽、大豆油等植物油 4、猪油等动物油八、您服用过哪些营养保健食品？1、钙、锌等矿物质类 2、维生素类 3、植物提取物类 4、没有用过5、其他（保健食品名称）： 九.您是从哪些途径获取健康饮食的知识？1、他人的经验 2、书籍、报刊杂志 3、电视广播、网络 4、相关的知识讲座 第二部分：行为习惯调查 一、您是烟民吗?_ 1、不是 ，从不抽烟 2、是，每天抽烟半包以下3、是，每天抽烟半包-1包 4、是，每天抽烟1包以上二、您经常醉酒吗?_1、基本不喝，喝时也是少量 2、偶尔喝酒，不会醉酒 3、经常喝酒，偶尔醉酒 4、经常喝得酩酊大醉三、您每天使用的交通工具1、步行、自行车 2、不固定 3、公共交通工具 4、私家车四、您每天睡眠时间为?_1、6-8小时 2、 8小时以上 3、4-6小时4、4小时以下五、您每年做几次常规体检?_1、每年两次 2、每年一次 3、偶尔做 4、基本不做 第三部分：健康状况调查1、 您认为自己的健康状况是（单选）1、好 2、一般 3、差 4、不清楚二、您排解大便情况是？_（单选）1、每天1-2次 2、两天1次 3、3-5天一次 4、5天以上一次三、您目前的血压是多少？_（单选）1、120/80mmhg 2、120-139/80-90mmhg 3、140-159/90-99mmhg 4、160/100mmhg四、您目前的血脂状况如何？_（单选）1、正常 2、血脂偏高，但胆固醇正常 3、血脂、胆固醇均偏高 4、不知道五、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等）吗？_（单选）1、从来没有 2、偶尔会有 3、经常会出现 4、每天都有六、您目前空腹血糖是多少？_（单选）1、3.9-6.
人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论