耳鼻喉科质量安全.doc

三门峡中心医院耳鼻咽喉头颈外科2012年度质量与安全管理计划 为了全面贯彻落实医院质量与安全管理工作计划，保证患者就医质量与安全，提高技术服务水平，增强医务人员职业素质，规范科室人员行为，确保科室质量与安全管理工作规范进行，特制定本计划。 一、指导思想坚持以病人为中心，提高医院质量与安全为宗旨，以落实“医院 总目标”及“医疗治疗与安全管理工作计划”为目的，规范科室管理，提高质量与安全管理水平，推动科室各项工作健康，稳定，快速发展。 二、 科室质量指标检测项目 1、 病历及护理文书存在问题通报3次/年； 2、床位使用率85%、93%； 3、平均住院日10天； 4、门诊与出院诊断符合率95%； 5、危重病人抢救成功率85%； 6、择期手术术前住院日3天； 7、甲级病历率90%； 8、出院病历两日归档率95%； 9、出院病历完好率100%； 10、手术安全核查率100%； 11、抗菌药物使用率50%； 12、每月召开指控小组会议一次，确保各种讨论、会诊记录完善； 13、扩大临床路径实施病种，每月病种不少于3例，推行新农合按病种付费临床路径工作实施； 14、认真落实“三基三严”培训计划； 15、深化责任制整体护理工作； 16、开展“无陪管理”试点病区工作； 17、严格执行手术患者身份识别、手术病人交接流程和术后患者服务支持制度； 18、护理质量指标：强化科室一级指控，全年五项重要护理质量达标：责任护士护理质量合格率95%、患者护理质量合格率95%；护理文书书写质量95分；护理技术操作合格率100%；病人对护理服务满意度98%； 19、感染质量指标类切口手术部位感染率1.5%、院内感染率7%；一次性无菌物品使用率100%；传染病上报率100%；医疗废物处理达标率100%； 20、定期组织学习医保、新农合政策，做好宣教工作。 三、质量控制措施 （一）、成立组织 完善管理 组 长：卫元峡（科主任、副主任医师） 成 员：漫丽（主管护师）、汤建强（主治医师）、王颖（护师）（二）、分工明确 责任到人各成员应认真履行科室质量与安全管理小组成员制度职责，完成工作任务。（三）、措施得力 狠抓落实1、科室质量与安全管理小组成员应认真履行职责，对自己所分管的工作定期完成，科主任、护士长不定期抽查，对工作中存在的各种问题，及时反馈给指控组成员及本人，相关人员做好记录、追踪及整改意见。2、每月召开科室指控会议，全科人员参加，每个人员都可以反馈自己在工作中发现的质量缺陷及不安全因素，以管理小组成员反馈为主，全科人员讨论、分析，组长提出整改要求，指控小组成员追踪整改落实情况。3、医疗、护理均有分组，各组长切实带好自己的组员，按核心制度要求及时查看病人，处理病人，评估病情，并做好病情记录及病人和家属的宣教。4、每月统计分析手术质量与安全指标，死亡例数，手术后并发症例数，手术后感染例数，围手术期预防性抗菌药物的使用。根据分析结果，采取针对性的改进措施。6、新上岗医护人员，由老师带教，放手不放眼，使科室的梯队建设健康发展。7、每月召开一次公休座谈会，听取患者及家属意见，及时改进我们的各项工作。8、按照季度要求抓好落实，对完成较好及未完成的项目进行分析，奖罚落实到人，与绩效工资挂钩。四、进度安排（一）第一季度：1、制定全年各项工作计划；2、抓好法律、法规学习；3、培训病历书写规范及三基三严知识；4、全员学习医疗安全与医德医风；5、按业务学习计划安排科内讲座4次。（二）第二季度：1、组织学习三级医院评审实施细则及医院下发文件；2、抓“三基”训练并考核；3、按业务学习计划定期安排科内讲座；4、科内重点检查各项核心制度所涉及的记录本；5、迎接医院的科室目标管理半年考核；6、手卫生培训与考核；7、汇总分析各项指标半年的完善情况。（三）第三季度：1、反复培训与员工本职工作相关的法律、法规、规章、规范、制度和岗位职责、工作流程。2、医疗及护理核心制度的培训及学习；3、科内重点检查临场路径的病种管理情况。（四）第四季度：1、学习医院下发文件2、抓好病历质量与核心制度贯彻落实情