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临床神经解剖学 ClinicalNeuroanatomy 2005 8 16 1 脑的血管系统 2 第一节颈动脉和幕上静脉系统血管解剖 颈总动脉的分支为颈内动脉和颈外动脉 供应头面部血运 左右颈总动脉的起点和长度均有不同 右侧颈总动脉起自头臂干 无名动脉 左侧起自主动脉弓的顶端 该支因起点低 并上升到胸锁关节水平 故较右侧长 从胸锁关节以上 左右两侧长度基本相等 右侧颈部动脉的起源有许多变异 左侧颈总动脉也可以起源于头臂干或左锁骨下动脉 在很少的情况下 左右颈总动脉起源于一条总干上 或者颈内 外动脉分别直接发自头臂干和主动脉弓之上 颈总动脉也可能先天发育不全 3 脑出血的常见部位和出血动脉 脑叶性脑出血 基底节区出血 丘脑区出血 桥脑出血 小脑出血 4 5 颈总动脉分为颈内 外动脉的水平常见于甲状软骨上缘或颈4水平 但也可高至颈l或低达胸2水平 这种变异往往是双侧 颈总动脉末端及颈内动脉起始部略扩张 称为颈动脉窦 影响全身血压的调节 在此处插管时应避免刺激之 以免诱发心动过缓和血压下降等并发症 在分叉以前的颈总动脉没有分支 但正常变异时 甲状腺上动脉 咽升动脉 甲状腺下动脉以及椎动脉皆可起源于颈总动脉 6 二 颈外动脉 externalcarotidartery 颈外动脉一般在颈4水平从颈总动脉发出 供应头面部 硬膜和上颈段的血运 它位于颈内动脉的前 内侧 有时也可在其外侧 颈外动脉的主要分支有甲状腺上动脉 舌动脉 面动脉 咽升动脉 枕动脉 耳后动脉 颞浅动脉及颌内动脉 除甲状腺上动脉外 其余均供应头面部 7 一 舌动脉 lingualartery 系颈外动脉的第二个向前的分支 供应同侧舌及舌下腺 舌动脉起源于颈外动脉前内侧面 甲状腺上动脉稍上方 面动脉下方 平颈3水平 居下颌骨的下方 管径较面动脉略粗 起始部约3 4mm 越往舌尖部越细 舌动脉分两段 向下的凹面部分称咽段 靠近颈动静脉和淋巴管的部分称颈段 8 舌动脉主要分3支 舌背侧动脉 供应舌底或舌咽部 舌下动脉 供应舌底部及邻近的小肌肉 该动脉为舌动脉最大的一分支 舌深动脉 为舌动脉的延续 分成许多小动脉供应舌粘膜 并前进至舌尖与对侧同名动脉相吻合 当舌处于静止状态时 这些血管迂曲成团 而舌伸长时 血管也随之拉开 舌的静脉回流主要通过舌外侧静脉丛 舌深静脉引流至舌静脉 9 二 面动脉 facialartery 系颈外动脉的第三分支 主要供应面部皮肤 咬肌 唾液腺体及大部分口腔粘膜 面动脉分颏下水平段及表面上升段 1 颏下水平段从颈外动脉起点至下颌骨面动脉沟处 主要有3个分支 1 腭升动脉 ascendingpalatineartery 位于咽壁 供应腭部 扁桃体和软腭 2 颌下腺动脉 submandibularglandartery 侧位像示从面动脉发出 向前下 行走 直径约2mm 到达腺体的后上极后分成数支进入腺体小叶 10 3 颏下动脉 submantalartery 沿着下颌骨的上缘行走 供应口腔底部的肌肉和皮肤 舌下动脉供应该区的粘膜和粘膜下组织 同时参与下颌骨和颏骨的血运 在颏孔处与颌内动脉的下齿槽动脉相吻合 11 2 表面上升段该段血管主要供应面部皮肤 肌肉 颏部 颊部 口唇和鼻部 主要有4个分支 1 咬肌动脉 arteriestothemasseter 侧位片可见该动脉向上分布于咬肌和皮肤 与颌内动脉的面横动脉有广泛吻合 2 颊动脉 genialartery 供应咬肌前方 眶下的整个面颊部皮肤 与邻近血管有广泛吻合 3 颏动脉 mantalartery 供应颏部血运 常与颏下动脉和对侧同名动脉相吻合 4 唇动脉 labialartery 由上 下唇动脉供应口唇 鼻翼 鼻孔和附近粘膜 下唇动脉较上唇动脉管径粗约1 2mm 12 三 咽升动脉 ascendingpharyngealartery 是咽部肌肉的主要血管 同时还供应脑膜 神经和鼓膜 该动脉起源于颈外动脉的后面或内侧面 常在枕动脉开口之下 紧靠舌动脉 但也有许多变异 从颈内 外动脉外分叉的中间发出 与枕动脉一起从颈内动脉起点处发出 从颈总动脉发出 从枕动脉开口上或下方发出 与枕动脉同干发出 较常见 与腭动脉同干发出 与舌动脉或面动脉同干发出 13 咽升动脉较细 是在颈内 外动脉之间呈直线或轻度前弯的束状动脉 主要分前 后两组 前组分出上 中 下3支 主要供应咽部组织 止于紧靠颈动脉孔的岩骨底部 供应咽鼓管 并发出鼓膜支 供应咽部的血管在鼻咽部 咽鼓管 软腭处分别与颌内动脉的翼腭支 脑膜副动脉的咽管支 面动脉的腭升支有广泛的吻合 后组向后上外侧行走 到颅底的枕骨髁区 行程中发出分支主要供应椎旁肌肉和后颅凹脑膜 与枕动脉和椎动脉的肌支有广泛吻合 14 咽升动脉特别要强调的分支有两个 1 脑膜支 meningealbranches 起始于椎旁的后支顶部 向后到颈静脉孔及髁前孔 在此处入颅前 与椎动脉的脑膜前支相吻合 在侧位像上 常表现为双凸状 向上凸入颅 向下凸出颅 其供应的范围较广泛 向后到枕大孔 颈静脉孔 枕部脑膜 后颅凹底中线旁 向前到岩骨 斜坡 并与脑膜中动脉 颈内动脉一起供应桥小脑角区 因此 在后颅凹 髁前孔 枕大孔 内耳道区的病变 该支均可有重要的病理表现 15 2 鼓膜支 tympanicbranches 在紧靠颈静脉孔处起源于前支 穿过鼓室小管 JacobsonCanal 到岬部和咽鼓管 Eustachiantube 开口处 与鼓室球关系密切 与茎乳突动脉 前鼓膜动脉 脑膜中动脉 颈内动脉的鼓膜支相吻合 以上二支在颈静脉区供应 X 颅神经 在髁前孔处供应 颅神经 在腮腺下后间隙供应 X 颅神经和上颌交感神经节 同时有许多分支参与颅内外动脉的吻合 16 四 枕动脉 occipitalartery 供应枕部肌肉 皮肤和硬膜 并通过茎乳突动脉向岩骨内供血 在侧位像上 可将枕动脉分为3段 上升段 水平段和再上升段 1 上升段斜向后走行 跨过颈内动脉前方走行于茎突后间隙 在距起始部lcm处发出胸锁乳突肌上动脉 superiorsterno mastoidartery 向下后方供应该肌的后面 并与甲状腺上动脉的胸锁乳突肌中动脉相吻合 该动脉发出后3 4mm即有舌下神经从上跨过 再稍上后方有副神经 另一重要分支是茎乳突动脉 stylomastoidartery 它发出后垂直向上到茎乳突孔与面神经伴随 17 2 水平段与乳突关系密切 内侧为头直肌 该段的几个重要分支为 1 颈后动脉和夹肌动脉 posteriorcervicalarteryandsplenialartery 发出后向下在夹肌的深面走行供应夹肌和许多短小肌肉 并常在第一颈椎间隙与椎动脉相吻合 2 耳动脉 auricularartery 很细小 供应乳突区的组织 3 脑膜支 通过乳突孔入颅 供应幕下枕叶内面 岩骨后面和后颅凹的脑膜血运 并与其它脑膜支相吻合 18 3 再上升段是枕动脉的终末支 主要供应头皮 并与耳后动脉 颞浅动脉及对侧枕动脉相吻合 五 耳后动脉 posteriorauricularartery 是颈外动脉较细的分支 起源于颈外动脉后面的腮腺区 主要供应耳廓的内侧面 耳后头皮及腮腺 19 六 颞浅动脉 superficialtemporalartery 颈外动脉的表浅终末支 供应头皮的前方和脸外侧的上部 主要分支有 1 腮腺动脉分支 parotidglandbranches 主要供应腮腺 2 面横动脉 transversefacialartery 平行于颧弓水平向面部皮肤和咬肌 颊肌供血 3 颧颊动脉 zygomaticomalarartery 沿颧弓上方走行 供应颞前颊部和眼轮匝肌 在眶部与眼动脉的睑动脉相吻合 20 4 耳前动脉 anteriorauricularartery 主要供应耳廓 耳轮及外耳道的软骨 与耳后动脉有吻合 5 后颞深动脉 posteriordeeptemporalartery 供应颞肌的后部 与颌内动脉的颞中 颞前动脉相吻合 6 颞浅动脉终末支 主要有额前和顶后动脉两支供应头皮 并与前 后 对侧的头皮血管相吻合 21 七 颌内动脉 internalmaxillaryartery 是颈外动脉的深终末支 起自下颌骨颈 止于翼腭窝顶 侧位像显示最清楚 颌内动脉共有14个分支和1支终末动脉 根据其走行和供应范围可分为6组 1 颅内上升支 主要有三支动脉前鼓室动脉 脑膜中动脉和脑膜副动脉 1 前鼓室动脉 anteriortympanicartery 从颌内动脉和颞浅动脉的夹角处发出 向下后行走供应鼓室腔 中耳和颞颌关节 22 2 脑膜中动脉 middlemeningealartery 是颌内动脉的第二个上升支 通过棘孔入颅 分为颞 翼 额三段 止于前囟 供应幕上所有脑叶凸面硬膜 大脑镰 眶板等 在介入神经放射学中是一支比较重要的动脉 主要分支有 颅外支 主要为肌肉和粘膜的供应动脉 脑膜副动脉可起于此 发出分支供应卵圆孔及其硬膜 颅底支 其前 内 上 下 后支分别供应眶上裂 中颅凹 桥小脑角 岩骨等处脑膜 前支 分布于眶区 前颅凹底 额叶凸面的硬膜 后支 从棘孔到前囟 供应颞顶 枕区 23 脑膜中动脉与许多颅内外动脉吻合 与对侧脑膜中动脉吻合 与大脑镰区脑动脉吻合 在前颅凹与筛动脉吻合 在眶上裂与泪腺动脉 眼动脉吻合等 24 3 脑膜副动脉 accessorymeningealartery 一般起于脑膜中动脉之后 主要供应咽鼓管和咽部 病理情况下可明显扩张参与脑膜瘤供血 2 颅外肌肉上升支包括颞深中动脉和颞深前动脉 1 颞深中动脉 middledeeptemporalartery 在侧位上容易辨认 从颌内动脉水平段发出后斜向后上方行走 主要供应颞肌 并与部分脑膜支吻合 2 颞深前动脉 anteriordeeptemporalartery 起于颌内动脉的迂曲段 向外上方走行 与眶部血运有密切关系 主要供应颞肌 25 3 回返支颌内动脉终末段有三支向后走行的动脉 Vidian动脉 翼管动脉 咽支 圆孔动脉 1 翼管动脉 Vidian动脉 起于翼腭窝 紧靠翼孔 绕过翼腭节呈一弧形 止于鼻咽部粘膜 供应咽鼓管 咽穹窿外侧及翼腭节 并与其它动脉在此处形成丰富的吻合网 2 咽支 pharyngealbranches 与Vidian动脉同干发出 穿过咽管供应咽顶 鼻后孔和欧氏管 3 圆孔动脉 arteryoftheforamenrotundum 起于上二支动脉的上方 形成一小弯状 穿过圆孔 斜向后上方走行 在翼腭窝处与颈内动脉海绵窦段的下外侧支形成吻合 26 4 下降支包括咬肌动脉 翼动脉 下齿槽动脉和粘膜动脉 1 咬肌和翼动脉 massetericandpterygoidbranches 供应咀嚼肌和翼肌 2 下齿槽动脉 inferiordentalartery 从颌内动脉下面发出 是下颚牙齿和下颌骨的主要供血动脉 3 颊动脉 buccalartery 从颌内动脉的迂曲段发出 供应颊部皮肤和颊肌 并与面动脉形成吻合 27 5 前支包括眶下动脉 上后齿槽动脉及腭降动脉 主要供应上颌窦血运 6 蝶腭动脉 sphenopalatineartery 是颌内动脉的终末支 供应鼻腔内 外侧壁 蝶窦 筛窦和上颌鼻窦 28 三 颈内动脉 internalcarotidartery 颈内动脉供应大脑半球的大部分脑叶 眼球 眶内附属器官和前额皮肤 其从颈总动脉分出后 向上在颅底经颈动脉孔入颅穿过海绵窦 止于前床突上方大脑前 中动脉分叉处 儿童的颈总动脉分叉一般较高 约60 位于颈2 3水平 颈内动脉共分4段 颈段 岩段 海绵窦段和脑内段 29 一 颈段颈内动脉颈段自颈总动脉分叉处开始至颞骨的颈动脉孔为止 在颈椎横突前方上行 颈内静脉和迷走神经在颅底位于其后方 逐渐转行于其外侧 三者形成神经血管束 前内侧有咽壁及颈外动脉 近端的前外侧由胸锁乳突肌覆盖 在颅底尚有 X 颅神经在其后方 颅神经在其后内侧行走 二 岩段最初的lcm是在颈动脉孔中垂直向上称垂直段 然后水平向前内侧行走称水平段 30 三 海绵窦段颈内动脉穿出颈动脉孔 先向后床突 然后在蝶骨的外侧颈动脉沟内走行 在前床突的内侧急弯向后穿过硬脑膜进入海绵窦 故称海绵窦前段或鞍前段 入海绵窦后在蝶鞍外侧略向内走行 沿着海绵窦的侧壁 与第 颅神经 第V颅神经上颌支及眼动脉伴行 动脉与垂体之间为海绵窦内侧壁 最后颈内动脉向后 内 上急转弯穿硬膜而出 四 脑内段也称前床突段 穿出硬膜后向后外侧前穿质方向走行 在此分出大脑前 中动脉 视神经在其内下方 动眼神经在其外侧 31 五 颈内动脉的分支颈内动脉的颈段没有分支 岩段的分支有 颈鼓室动脉 翼动脉 海绵窦段的分支有 海绵窦支 脑膜垂体干等 脑段的分支有 眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉以及各动脉段的一些穿通支 颈内动脉的终末支是大脑前动脉和大脑中动脉 32 1 颈鼓室支 caroticotympanicbranches 起于岩段 在岩骨内通过颈动脉孔壁上的小孔进入鼓室 并与颌内动脉的前鼓室动脉 枕动脉的茎乳突动脉相吻合 除病理状态外 正常血管造影时 该支不易看到 2 翼支 pterygoidbranches 起于岩段 进人翼管与颌内动脉的Vidian动脉相吻合 33 3 脑膜垂体干 meningohypophysealtrunk 起于海绵窦前段或内段 有3个分支 垂体下动脉 向上 内侧走行到达垂体的外侧面 小脑幕动脉 向后走行供应小脑幕游离缘 脑膜背侧动脉 向内 后方走行 供应斜坡和鞍背的硬脑膜 双侧脑膜垂体干均有丰富的吻合网 34 4 海绵窦动脉 cavernousartery 为数支起于海绵窦段的小动脉 供应海绵窦壁 垂体 三叉神经节和岩下窦 与脑膜中动脉分支有丰富的吻合网 5 神经节支 ganglionicbranches 起于海绵窦前段 供应三叉神经节 当此处有肿瘤时该支可增粗 6 包膜动脉 capsularartery 也称McConnel动脉 由颈内动脉内侧壁发出 供应蝶鞍前壁的硬膜 35 7 眼动脉 ophthalmicartery 是颈内动脉出海绵窦后的第一大分支 向前走行 入视神经管供应眶内结构 颌内动脉的脑膜中动脉和眶下动脉也参与眶内供血 并有吻合 约83 的眼动脉于颈内动脉穿硬膜进入硬膜下腔后发出 6 5 起源于出硬膜后lmm处 7 5 位于硬膜外 2 起源于恰穿硬膜处 眼动脉一般自颈内动脉内侧面发出 变异时可从脑膜中动脉发出 眼动脉的行程可分为 颅内段 视神经管内段和眶内段 后者又分为一 二 三段 36 颅内段很短 稍粗 向前行走 管内段在视神经的下外方 在血管造影侧位像上略细 眶内一段沿视神经向前内侧走行 然后在视神经上方越过 82 6 或在其下方 17 4 到视神经的上内侧面 跨越段即为眶内二段 从二段末到眼眶的上内侧角为三段 其外侧为视神经和眼球 血管造影像上眶内一段是从管内段末端到眼动脉起始于脉络膜的中点 二段是眼动脉跨越视神经呈弧形的一段 三段略迂曲沿着眶顶和内侧壁向前 终末支是鼻背动脉或滑车上动脉 37 眼动脉有许多分支 泪腺动脉 起于眶内二段 向前止于泪腺 位于眼球的外上前方 在上 外直肌中间走行 眶上动脉 起于眶内三段 沿眶顶下方前进 侧位像上显示为最上的一支动脉 前 后筛动脉 后筛动脉起于眶内一段 向内 上走行到后筛骨气房及鼻窝 前筛动脉起于眶内三段 沿眶上肌下方走行到前筛管 供应鼻窝 前中筛骨气房 额窦 筛板前部硬膜 38 镰前动脉 也称脑膜前动脉 起于前筛动脉走行于两层大脑镰之间 供应大脑镰前部及邻近脑膜 网膜中央动脉 起于眶内一或二段 沿视神经直线向前 眼脉络膜丛 在侧位像上可见一向后凸的新月形染色 位于前额颧弓后方4mm处 常于造影剂到达颈内动脉虹吸部后1 5 2s出现 并持续3 4s 脑膜回返动脉 起于眶内一段 通过眶上裂入颅 与脑膜中动脉有丰富的吻合 39 8 后交通动脉 posteriorcommunicatingartery 起于颈内动脉的床突上段 与大脑后动脉的最近端相吻合 构成Willis环的外侧面 粗细不等 也有缺如者 当其粗大时 在起始部可以发生漏斗状扩张 容易被误诊为动脉瘤 如果其直径不超过3mm 应视为正常 后交通动脉上面和外侧面常发出4 12支 平均7支 穿通动脉 直径0 1 0 6mm 向上内走行 分别在灰结节 后穿质 视束 大脑脚 乳头体 视交叉 脚间窝处入脑 供应下丘脑后部 丘脑前部 丘脑底部和内囊后脚 40 其中最大的穿通支是乳头体前动脉 又称丘脑前穿通动脉或丘脑灰结节动脉 多起自后交通动脉中1 3 直径0 3 lmm 平均0 6mm 在乳头体前或侧方进入三脑室底 供应丘脑和下丘脑的前部及外侧部 41 自眼动脉起点至后交通动脉起点发出1 7支 平均3 6支 穿通支 多起自颈内动脉后面或后内侧面 主要分布于垂体柄 垂体上动脉 和视交叉 其次分布于视神经 乳头前区和视束 垂体上动脉与源自后交通动脉的漏斗动脉 在视交叉腹侧内行到灰结节 在垂体柄周围吻合成丛 分布至垂体柄和垂体前叶 该丛还发出下行支和上行支 下行支包括垂体柄动脉 直接穿入漏斗 形成毛细血管网和垂体柄浅动脉 在柄表面下行穿入前叶 上行支供应灰结节交叉下方 42 在后交通动脉起点至脉络膜前动脉起点之间的颈内动脉段 60 无穿通支 40 分别有l 2支 终止于视束 视交叉 乳头前区 漏斗 前穿质和后穿质 43 9 脉络膜前动脉 anteriorchoroidalartery 起始于后交通动脉以远2 4mm 距颈内动脉分叉约5mm 直径0 6 lmm 也可以很小甚至缺如 如果脉络膜前动脉较粗大 同侧的后交通动脉则常较细小 脉络膜前动脉在鞍上池和脚间池内向后内方走行 从外向内跨过视束走向外侧膝状体 然后经脉络裂进入侧脑室下角向脉络丛供血 并与脉络膜后外侧动脉有许多吻合 该动脉主要供应视束 外侧膝状体 钩回 大脑脚基底部前1 3 丘脑 尾状核尾 内囊 前联合以及苍白球的背部 44 四 大脑前动脉 anteriorcerebralartery 包括大脑前动脉 前交通动脉 胼周动脉及其分支 它供应额顶叶内侧面 尾状核 基底节 胼胝体以及额叶的底面 大脑内侧面分为8个区 与大脑前动脉供应该区的分支有同样的命名 仅水平段命名为大脑前动脉 一 水平段又称Al段 是在前穿质下颈内动脉2个分支较小的一支 其行程越过视神经 视交叉 向前内侧至中线 该段在血管造影侧位像上看不到 多被大脑中动脉遮盖 正位及颅底位可清楚看到其呈轻度弧形向上或水平走行 AI段最大的穿通支是Heubner返动脉 直径0 2 2 9mm 平均lmm 向外行程约2 3cm后进入前穿质 供应尾状核前部 壳核前l 3 苍白球外侧部尖端和内囊前脚 45 二 前交通动脉 anteriorcommunicatingartery 位于两侧大脑前动脉之间 长约l 2mm 是Willis环的前部 前交通动脉发出多支穿通支供应漏斗 视交叉 海马的前部 胼胝体头部及邻近的皮层 透明隔和穹窿的上部 在大脑纵裂中 两侧的大脑前动脉由前交通动脉相连 如果一侧大脑前动脉缺如 对侧的胼缘动脉及其分支则会通过前交通动脉向该侧供血 46 三 胼周动脉 pericallosalartery 在大脑纵裂内起源于前交通动脉起始部 发出眶额动脉和胼缘动脉 在纵裂内终板前方行走 绕胼胝体膝形成一平缓的弧度 然后在胼周池内向后走 根据与胼胝体的关系胼周动脉可分为三段 胼下段 胼前段和胼上段 胼下段从终板前方到胼胝体膝部 胼前段绕胼胝体膝呈前弧形 胼上段位于胼周池向后到压部 在血管造影的前后位上 胼周动脉位于中线 有时偏离但不超过lOmm 侧位可显现胼上段 紧靠胼胝体呈直线或波浪样走行 47 胼周动脉供应大脑内侧面和内侧凸面的皮层支有 1 眶额动脉 orbitofrontalartery 也称额底动脉 眶动脉 嗅动脉 起于胼下段或与额极动脉同时从大脑前动脉主干发出 供应直回 眶回和嗅球 48 2 额极动脉 frontopolarartery 起于胼下段眶额动脉起点的远侧 沿着大脑半球内侧面在额下回内前行 延伸到额极前凸面 供应额上回前部的内侧和外侧面 侧位像上额极动脉在胼前段下方呈波纹状向前 正位片开始位于中线 然后向外呈弧形向上 3 胼缘动脉 calloomarginalartery 是胼周动脉较大的一个分支 起于胼下段与胼前段之间 供应额上回的前内侧面及扣带回 并发出额内前 中 后动脉三个分支 供应额叶内侧面 有时旁中央动脉也起于此 供应旁中央小叶 当胼周动脉远端不发育时 常常可由胼缘动脉代偿供血 49 1 额内前动脉 供应额上回内侧面的前1 3 有时不止一支 2 额内中动脉 供应额上回内侧面的中l 3 3 额内后动脉 供应额上回的后内侧面和旁中央回 有时可与额内中动脉和旁中央动脉共干起源于胼缘动脉 4 旁中央动脉 在扣带沟的边缘支内行走 供应旁中央小叶 也可有小分支进入中央沟 50 4 顶内上动脉 superiorinternalparietalartery 直接起于胼周动脉 也可从胼缘动脉的分支上发出 供应楔前叶的上部 也有分支进入扣带沟 与大脑后动脉的顶枕动脉有丰富的吻合 5 顶内下动脉 inferiorinternalparietalartery 是胼周动脉的最后一支分支 可起于顶内上动脉 供应楔前叶的下l 3 51 五 大脑中动脉 middlecerebralartery 大脑中动脉供应整个大脑半球的凸面以及基底节 额叶的下面 发出豆纹动脉和眶额动脉 并与大脑前 后动脉有丰富的吻合 其本身分为水平段 侧裂段及其皮层分支 一 水平段大脑中动脉在外侧裂的内面 前穿质的下方从颈内动脉分出 然后向外侧到脑岛的前下方 在进入外侧裂之后的脑岛上分成2或3支 水平段一般为一支 有时可成双干 另一支则称为副大脑中动脉 水平段的平均长度为14 16mm 发出豆纹动脉 眶额动脉 颞前动脉 侧裂动脉以及颞后动脉 52 1 豆纹动脉 lenticulostriateartery 可分为外侧组和内侧组 外侧组起源于水平段的上面 内侧组起源于大脑前 中动脉 包括Heubner返动脉 这些动脉穿过前穿质 供应基底节及其邻近结构 如壳核 苍白球 内囊 尾状核以及前联合 外侧组发出后先向内后上方走行2 5mm后转向外后方约9 30mm入脑 在脑内 它们先向内侧通过内囊的上半部和尾状核 再向外侧通过壳核 内侧组约3 6支 从水平段和大脑前动脉近侧发出 先倾向内继而通过前穿质的内1 3供应苍白球 内侧组的动脉都较外侧组细小 Hunbner返动脉是其中最大的一支 供应尾状核头部的前下份 壳核和内囊的前脚 53 2 眶额动脉 orbitofrontalartery 从水平段末端发出 向上外侧走行 供应额叶的下外侧面 当大脑中动脉形成三干时 它可以从其中一支发出 但不超过额下回的三角部 在侧位像上 其向前上走行 前后位时则向下外侧 3 颞前动脉 anterortemporalartery 起于水平段或分别与眶额动脉 颞后动脉共干发出 供应颞上 中 下回的前外侧面 54 二 侧裂段 1 侧裂段的分支大脑中动脉水平段在岛叶的前下方分成2 3支 然后向上后方行走 在岛叶上面再次分支 到达上限沟后向回返折 形成发卡样转折点 经过一小段距离穿出外侧裂 呈5 8支分支向上至大脑的表面 2 侧裂动脉的皮层分支包括眶额动脉和颞前动脉在内约有12支 并根据其在皮层的分布范围命名 55 1 额顶升动脉 也称蜡台动脉 在近端分成二支或三支呈蜡烛台或树枝状 前部为额前动脉 供应额下 中回 后部为中央沟前动脉 供应额下回的脑盖部 2 中央沟动脉 走在中央沟内 供应中央前回和中央后回 当大脑中动脉为三分叉时 多起于中支 二分叉时多起于前支 3 顶动脉 分前 后两支 顶前动脉起于中央沟动脉或与顶后动脉共干 走在后中央沟内 供应中央后回 中央沟的上部和顶叶的前部 顶后动脉与顶前动脉或角回动脉共干发出 供应顶下小叶和缘上回 56 4 角回动脉 是侧裂动脉组中最大的分支和终支 起于大脑中动脉的中 后干 从外侧裂的最后端穿出后越过角回 终止于枕叶的上半部 供应颞上回 缘上回 角回和枕叶的前部 5 颞枕动脉 供应颞后动脉分布区的上后部 也可认为是角回动脉的分支 6 颞后动脉 起于大脑中动脉后干 穿出外侧裂后跨过颞叶的外侧面 供应颞上 中 下回 在此之前 有时可见颞中动脉 57 六 幕上静脉系统 一 硬膜静脉窦硬膜静脉窦是将脑内的血液引流到颈内静脉的通道 位于两层硬膜之间 管腔内没有瓣膜 复以血管内皮细胞 并有一些不规则的小梁 58 l 上矢状窦 superiorsagittalsinus 起于额骨的盲孔 沿着颅骨内板的浅沟向后延伸 止于窦汇后分成左右横窦 大脑镰的外缘附着于上矢状窦的下面 从切面上看 上矢窦呈三角形 接受大脑表面包括硬膜 导静脉和板障静脉的血液 有时上矢状窦的前部可以发育不良或缺如 大脑上静脉则会代偿性扩张 将血液直接引流到冠状缝附近的矢状窦后部 在窦汇处 上矢状窦与左右横窦 直窦 枕下窦相连接 一般来说 上矢状窦的血液回流到右侧横窦 直窦的血液回流到左侧横窦 在很少的情况下 上矢状窦可呈双干 开窗或网状 59 2 下矢状窦 inferiorsagittalsinus 沿着大脑镰游离缘的后半部或2 3部向后走行 其管腔逐渐增大 与大脑大静脉一起注入直窦 下矢状窦接受大脑镰 大脑内侧面和胼胝体的血液 侧位像上清楚易见 前后位上则与中线静脉和上矢状窦重叠 60 3 直窦 straightsinus 直窦形成了大脑镰与小脑幕的联接 接受下矢状窦和大脑大静脉的血液 回流到窦汇 另外小脑上静脉 小脑下静脉以及部分人的Rosenthal基底静脉也通过小脑幕窦引流入直窦 直窦也可能有双干 开窗或网状变异 4 横窦 lateralsinus 起于窦汇 在颞骨的外侧沟中向前外侧行走止于颞骨岩部的基底 小脑幕外缘与横窦相连接 小脑半球下静脉 Labbe静脉 下吻合静脉 岩上窦和许多导静脉引流入横窦 两侧横窦可不等大甚至一侧缺如 61 5 乙状窦 sigmoidsinus 是横窦的延续 在颞枕骨的乙状沟内向下内侧走行 抵达颈静脉孔后与颈内静脉相续 接受诸多导静脉和小脑静脉的引流 在乙状窦的最远与颈静脉球相连接 6 岩窦 petrosalsinus 海绵窦后部与横窦的最远端与岩上窦相连接 其接受大脑下静脉 小脑静脉及岩静脉血液 岩下窦连接海绵窦的后下部和颈静脉球 并接受后颅凹血液 62 7 海绵窦和蝶顶窦 cavernoussinusandsphenoparietalsinus 海绵窦位于蝶鞍两侧的两层硬膜之间 通过眶上裂接受眼上 下静脉血液 钩回静脉和侧裂浅静脉亦可直接引流入海绵窦 海绵窦也可引流到翼丛 海绵窦内含有动眼神经 滑车神经 三叉神经眼支 外展神经以及颈内动脉海绵窦段 蝶顶窦起于蝶骨小翼 引流入海绵窦的前部 同时与岩上 下窦相连接 当大脑中静脉发育良好时 蝶顶窦可以不发育 63 二 大脑浅静脉大脑浅静脉引流大脑表面的血流 没有静脉瓣 穿过蛛网膜和硬膜的内层向静脉窦引流 其变异较多 大致可分为三组 大脑上静脉 大脑浅中静脉 大脑下静脉 64 1 大脑上静脉 superiorcerebralvein 共8 15支引流大脑半球上 外侧和内侧的血液 一般位于脑沟内 有些跨越脑回 前部静脉呈直角回流入上矢状窦 后组较大的静脉则逆着静脉窦的血流方向开口于上矢状窦 其中较大的一支静脉称Trolard静脉 亦称中央沟静脉或上吻合静脉 大脑上静脉的内侧组起于胼胝体附近 向上行并越过大脑外侧面加入到外侧组的静脉中再回流入上矢状窦 前后位上常与上矢状窦重叠 侧位上与外侧组的静脉重叠 65 2 大脑浅中静脉 superficialmiddlecerebralvein 又称大脑中静脉 Sylvian静脉 引流外侧裂附近额 颞 顶叶的血液 向前下汇入蝶顶窦 有时可通过蝶底静脉入翼丛或通过蝶岩静脉入横窦 该静脉与Trolard静脉和Labbe静脉 下吻合静脉 有丰富的吻合 岛静脉或大脑深中静脉也可引流入浅中静脉 3 大脑下静脉 inferiorcerebralvein 有l 7条 主要将大脑的下部包括额叶眶面的血液引流入上矢状窦的前部 其中嗅静脉和眶额静脉亦可引流入大脑深中静脉或基底静脉 颞叶的静脉则回流到横窦 其中较大的一支为Labbe静脉 66 三 大脑深静脉 1 髓静脉 medullaryvein 髓静脉 包括白质脑内静脉 穿脑深静脉 脑内吻合静脉等 是大脑白质的引流静脉 可分成二组 浅髓静脉和深髓静脉 浅髓静脉引流白质上部1 2cm的血液 通过灰质入大脑浅静脉 深髓静脉引流浅髓静脉以下的血液 向内入侧脑室壁的室管膜下静脉 2 室管膜下静脉 subependymalvein 接受深髓静脉的血液 沿侧脑室壁入大脑内静脉 室管膜下静脉也分为两组 内侧组与外侧组 内侧组沿脑室的胼胝体 透明隔 穹窿和海马回引流入大脑内静脉 外侧组沿侧脑室外侧壁 额角底部 脑室体部 前房以及颞角引流入大脑内静脉或脑室下静脉 67 内侧组的主要静脉有 透明隔静脉 隔后静脉 房内侧静脉和海马静脉 外侧组的主要静脉有 纵尾静脉 前尾静脉 丘纹静脉 直接外侧静脉和脑室下静脉 1 纵尾静脉 longiludinalcaudatevein 接受额角上外侧角的血液 向后行至尾状核的头部引流入丘纹静脉的中部 2 前尾静脉 anteriorcaudatevein 向后行至尾状核头的内侧面 引流入丘纹静脉的前部 68 3 丘纹静脉 thalamostriatevein 通常起于侧脑室体与前房的交界处 尾状核与丘脑之间的沟内 向前行走 在室间孔的后缘处注入大脑内静脉 接受纵尾和前尾静脉血液 4 脑室下静脉 inferiorventricularvein 起始于侧脑室体部 沿尾状核体向下 前在颞角底面入脉络裂 在外侧膝状体的水平入Rosenthal静脉 69 3 丘纹静脉 thalamostriatevein 通常起于侧脑室体与前房的交界处 尾状核与丘脑之间的沟内 向前行走 在室间孔的后缘处注入大脑内静脉 接受纵尾和前尾静脉血液 4 脑室下静脉 inferiorventricularvein 起始于侧脑室体部 沿尾状核体向下 前在颞角底面入脉络裂 在外侧膝状体的水平入Rosenthal静脉 70 3 后胼周静脉 posteriorpericallosalvein 起于胼胝体背部 沿大脑纵裂还有许多小分支加入 向后行于透明隔之上 引流入Galen大脑大静脉 4 脉络丛静脉 veinofchoroidsplexus 脉络丛静脉或脉络膜上静脉在侧脑室脉络丛内行走 直接或间接通过室间孔附近的丘纹静脉引流入大脑内静脉 同时也可直接或间接通过脑室下静脉引流入Rosenthal基底静脉 一般椎动脉造影时的侧位像可看到静脉呈波纹状或间断的带状 5 丘脑静脉 thalamicvein 通过上 前 下 后丘脑静脉引流丘脑血液 注入大脑内静脉 Galen大脑大静脉 Rosenthal基底静脉或间脑后静脉 在椎动脉造影的静脉期可看到 71 6 大脑内静脉 internalcerebralvein 双侧大脑内静脉起于室间孔止于透明隔的后下面 联合成Galen大脑大静脉 该静脉位于三脑室脉络组织或丘脑上内侧面的大脑中帆的两层之间 每侧均由接受大量室管膜下血液的隔静脉和丘纹静脉组成 侧位时可见其呈轻度上弧形 前后位时呈卵圆形或拉长的浓集点 与上下矢状窦重叠 7 Galen大脑大静脉Galen大脑大静脉在胼胝体压部由两条大脑内静脉汇合而成 然后向后上呈一浅下弧形与下矢状窦一起汇入直窦 其接受枕内静脉 后胼周静脉 上蚓静脉 小脑前中央静脉 椎动脉和颈动脉造影均清楚可见 72 四 Rosenthal基底静脉在前穿质内由大脑深中静脉引流而成 接受额叶底面 岛叶 大脑纵裂 基底节以及颞叶内下面的血液 其向后内侧行走 在脚间窝的外侧绕过大脑脚 脑干向上内侧注入Galen大脑大静脉 该静脉可分为三段 第一段 前段或纹状体段 第二段 中段或大脑脚前段 第三段 后段或间脑段 1 第一段位于前穿质 向内后方至大脑脚的前面 接受大脑中静脉 额眶静脉 嗅静脉 胼周静脉血液 另外还有一些脑实质内静脉如纹状体下静脉回流入此段 2 第二段从外侧绕过大脑脚的一段 位于脚间池和脚池 接受脉络膜下静脉 脑室下静脉的血液 在脚间窝内还与大脑脚静脉和后交通静脉相连 73 3 第三段始于间脑外侧沟至注入Galen大脑大静脉处 是Rosenthal基底静脉与岩静脉的联合点 丘脑后静脉 颞枕叶的皮层静脉 小脑前中央静脉以及上蚓静脉均引流入此段 4 变异Rosenthal基底静脉有许多解剖上的变异 它还可以引流至直窦 横窦 岩上窦或蝶顶窦 74 第二节椎 基底动脉和颅后凹静脉系统血管解剖 椎动脉 Vertebralartery 是锁骨下动脉的第一分支 约6 的病人椎动脉直接起于主动脉弓锁骨下动脉的近端 极少数人起于颈总动脉 颈外动脉或无名动脉 椎动脉的行程相对恒定 血管管径左侧较右侧大的占42 两侧相等的为26 右侧较左侧大的为32 椎动脉从锁骨下动脉发出后 从第7颈椎横突前面向内上方行走 约90 在第6颈椎进入横突孔 10 在第5或第7甚至第4颈椎进入横突孔 75 76 77 椎动脉的近端位于颈长肌和前斜角肌的后面 被颈交感神经丛所包绕 左椎动脉前方为胸导管 进入横突孔后则几乎垂直地行至第2颈椎水平 其内壁与每个椎体的钩突相邻 某些病人的椎动脉可被第2至第6颈椎横突孔内过度增生的骨刺缩窄 出第2颈椎后其继续向外侧行 穿过环椎的横突孔 出第l颈椎后 沿环椎后弓上的水平沟向后内侧走行 在单侧或双侧第一颈椎后弓有一完全或部分骨环形成的孔 称后桥 PonticulusPosticus 椎动脉从此穿过 后桥在侧位像上可看到 78 在靠近中线处 椎动脉急转向上 穿过环枕筋膜进入椎管 然后穿过硬膜向前内侧走 经枕骨大孔入颅 这一段常有变异 两侧椎动脉多不对称 在桥脑的下缘 两侧椎动脉汇合形成基底动脉 约O 2 的病人 一侧椎动脉不与对侧椎动脉汇合而终止在小脑后下动脉 79 一 椎动脉 椎动脉的最远端发出脑膜前 后动脉 脑膜前动脉起于椎动脉第2颈椎水平 它通过椎间孔进入椎管 在枕大孔的前方供应硬膜 正常椎动脉造影应用减影技术约50 可看到该动脉 前后位多较清楚 附近若有脑膜瘤或其它肿瘤时 该动脉可增粗 脑膜后动脉在靠近枕大孔处起于椎动脉 分成若干分支供应大脑镰和靠近枕骨的后颅凹内侧面 有时脑膜后动脉直接起于小脑后下动脉 80 起于椎动脉的颈段的分支有脊髓支和肌支 脊髓支通过椎间孔进入椎管 通常分为两部分 一支与神经根伴行供应脊髓及其被膜 另一支分成上升和下降支 与其它节段的分支相吻合在椎体后面靠椎弓根处形成两条侧链 供应椎体 椎动脉肌支的位置和管径常有变异 通常起于椎动脉远端 与枕动脉和咽升动脉的肌支相吻合 81 起于椎动脉颅内段的主要分支有脊髓前动脉 脊髓后动脉和小脑后下动脉 1 脊髓前动脉 anteriorspinalartery 在椎动脉末端分出 向前下内斜 与对侧的分支相汇合 这段距离约2cm 然后在脊髓的前正中沟下行 整个行程中 在不同节段 有来自椎动脉 颈升动脉 肋间动脉 腰动脉以及终丝的分支加入并形成脊髓前动脉 82 2 脊髓后动脉 posteriorspinalartery 约73 的脊髓后动脉起于小脑后下动脉 少数也可以在延髓水平起于椎动脉 它沿着延髓和脊髓后外侧面下行 在不同节段 有来自椎动脉 颈升动脉 肋间动脉 腰动脉的分支加入并形成脊髓后动脉 3 小脑后下动脉 posteriorinferiorcerebellararteryPICA 小脑后下动脉是椎动脉最大和最后的一个分支 沿其行程 PICA供应延髓 四脑室下部 下蚓 小脑半球的下面以及扁桃体 PICA的起始水平及行程常有变异 可以双侧不对称 也可缺如 约20 PICA发育不良或缺如 PICA的供应区则由小脑前下动脉代偿 83 约57 的PICA起于枕骨大孔以上水平 18 在枕大孔以下 4 在枕大孔水平 21 的起始点不清楚 PICA的行程与延髓和小脑扁桃体有关 它绕过延髓 分为前 外侧 后段 前段 为PICA在延髓池的最初段 绕延髓橄榄体下部时形成一小弧度 外侧段 PICA继续向后沿延髓的外侧走在小脑延髓裂内 该段与PICA的后段一起形成尾袢 血管造影中可以看到 约60 尾袢在枕大孔以上 35 低于枕大孔 5 位于枕大孔水平 后段 沿脑干的后面在第 第X颅神经的后面向上内侧走行 一般到同侧小脑扁桃体的前上方 整个后段都多沿着扁桃体向上内侧 有时沿其外侧面上升 84 PICA的行程变异较大 没有标准的血管造影结构 其绕过扁桃体的上面即为扁桃体上段 继续走在扁桃体后裂内 形成颅袢 个别情况下 PICA的行程可在扁桃体的上极沿着扁桃体的内侧或外侧面 或在扁桃体的下面向后走行 在颅袢上发出许多分支供应四脑室内的脉络丛 侧位血管造影的放大片有助于辩认这些脉络丛支 以免对正常低颅袢误诊 因为颅袢的高低可有变异 但脉络丛支位置恒定 在前后位 脉络点是颅袢顶的标志 通常位于中线两旁5mm处 侧位像上 从脉络点向Twining s线 鞍结节至枕内粗隆的联线 画一垂直线 其交叉点位于Twining线的中点稍后 52 59 85 PICA在颅袢顶点后很短的距离分成扁桃体半球支和下蚓支 下蚓支沿蚓部的下面走行 在两侧小脑半球沟内上行 整个下蚓支可同时起于一侧PICA 在侧位片上 其行程表现为一凸向后的弧形 标志其绕过蚓部椎体 下蚓支距颅骨内板的距离较下半球支远 在前后位上 下蚓支距中线在6mm以内 扁桃体半球支的变异更多 一般沿扁桃体后内侧面走行在扁桃体后裂内 然后分成扁桃体支和半球支 前者沿扁桃体下极向前走 后者在小脑半球下面向后外侧走 并供应小脑半球的下外侧斜面 86 PICA的分支与小脑上动脉和小脑前下动脉吻合 当基底动脉闭塞时 可代偿充盈小脑前下动脉和小脑上动脉 除了上述这些大分支外 椎动脉还可有一些小的分支直接供应延髓 87 二 基底动脉 basilarartery 基底动脉由双侧椎动脉在桥脑下缘汇合而成 平均长度33 3mm 平均直径4 1mm 在桥脑腹侧浅正中沟内走行 常可迂曲或偏离中线 特别在老年人 因此 如无其它血管的移位 不要误诊为占位病变 侧位上 基底动脉距斜坡中下部约2 3mm 而末端距鞍背可达7mm 亦以老年人多见 88 基底动脉有许多小分支供应桥脑 分为内侧组和外侧组 后者除供应桥脑外 还供应小脑皮层的腹侧 在基底动脉远端 还有许多小分支供应中脑 起于基底动脉的主要分支有小脑前下动脉 小脑上动脉 在桥脑的上缘 相当于鞍背水平 基底动脉分出左右大脑后动脉跨过动眼神经前行 89 三 小脑前下动脉 anteriorinferiorcerebellararteryAICA AICA一般起于基底动脉下1 3 少数起于中l 3 在前后位上 经眼眶将内听道投照到眼眶中心 则可清楚显示AICA 在Towne氏位时因被其它血管遮盖而较模糊 AICA一般为双侧 约20 一侧缺如 其大小及供应区常有变异 与PICA成反比 如一侧PICA发育不良或缺如 该侧的AICA则较粗大或形成AICA PICA干 90 AICA从基底动脉发出后 在桥脑腹侧沿外展神经向下外走行 进入桥小脑角池 主干一般位于听神经 面神经和中间神经的腹侧部 少数位于其背侧面 并与这些神经一起水平前进 约2 3的病人在内听道口处形成一个袢 称内听道袢 内听动脉常起于此袢顶 有时也可起于AICA近端甚至直接起于基底动脉 它进入内听道供应内耳结构 91 在内听道袢的远端 AICA又分成外侧和内侧支 供应小脑下部的前外侧和前内侧 外侧支绕过小脑绒球 形成一个袢 然后继续走行在小脑上 下半月叶的水平沟中与小脑上动脉和PICA相吻合 内侧支则向下内侧小脑边缘处走行 除非一侧PICA缺如 同侧AICA增粗 其内侧支也相对增大并供应PICA的区域 92 四 小脑上动脉 SuperiorCerebellarArtery SCA 是基底动脉最后一对幕下分支 起始点在大脑后动脉起点下几毫米 最初SCA在环池内围绕桥脑上部走行 与大脑后动脉之间隔有动眼神经 根据其围绕脑干的行程可分为 桥段 环池段 四叠体段 开始部分两侧常不对称 一侧位置较高或较宽 SCA在邻近桥脑上部时发出其第一支外侧支或称前外侧缘动脉 其向前外侧走行到小脑的前缘 然后继续向后外侧走行在小脑的水平裂中 供应小脑上部的外侧面 小脑上脚 齿状核和小脑中脚 93 SCA在脑干后方发出