健康档案ppt课件.pptx

城乡居民健康档案管理 1 1 服务规范 2 绩效考核 3 疑点讨论 2 城乡居民健康档案管理服务规范 1 3 4 居民健康档案的基本概念医疗机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录 是以居民个人健康为核心 贯穿整个生命过程 涵盖各种健康因素 满足居民自我保健和健康管理 健康决策需要的系统化信息资源 城乡居民健康档案管理服务规范 4 5 居民健康档案的目的和意义提高自我保健能力居民互动平台 APP终端服务开展健康管理开展个体医疗服务 群体健康管理提供科研教学资源满足健康决策需要居民健康档案应遵循 为用而建 的宗旨 一份规范化的居民健康档案 应体现 记录一生 服务一生 管理一生 受益一生 的要求 城乡居民健康档案管理服务规范 5 辖区内常住居民 包括居住半年以上的户籍及非户籍居民以0 6岁儿童 孕产妇 老年人 慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点 服务对象 城乡居民健康档案管理服务规范 6 居民健康档案内容包括个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录1 个人基本情况包括姓名 性别等基础信息和既往史 家族史等基本健康信息2 健康体检包括一般健康检查 生活方式 健康状况及其疾病用药情况 健康评价等3 重点人群健康管理记录包括省基本公共卫生服务项目要求的0 6岁儿童 孕产妇 老年人 慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录4 其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊 转诊 会诊记录等 服务内容 城乡居民健康档案管理服务规范 7 城乡居民健康档案管理服务规范 确定建档对象流程 8 城乡居民健康档案管理服务规范 健康档案管理流程 9 使用与维护 城乡居民健康档案管理服务规范 复诊随访入户服务 调取档案 重点人群 填写相关管理记录 一般人群 填写接诊记录 10 一 基层医疗卫生机构 建立 更新 保存 其他医疗卫生机构就诊信息汇总 更新 各级卫生行政部门 监督 管理 各司其职 二 遵循自愿与引导相结合的原则 注意保护隐私和数据安全 三 多方式建立规范化居民健康档案 医疗卫生服务信息自动汇总到电子健康档案 及时更新信息 服务要求 城乡居民健康档案管理服务规范 11 四 统一为居民健康档案进行编码采用17位编码制 以国家统一的行政区划编码为基础 以乡镇 街道 为范围 村 居 委会为单位 编制居民健康档案唯一编码 同时将建档居民的身份证号作为身份识别码 服务要求 城乡居民健康档案管理服务规范 12 五 按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容 真实 及时 完整 连续 全面 六 必需的档案保管设施设备 指定专 兼 职人员负责管理 维护 七 积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务 八 电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相关标准 与医疗保障系统相衔接 各医疗卫生机构间数据互联互通 信息共享 服务要求 城乡居民健康档案管理服务规范 13 城乡居民健康档案管理服务规范 14 居民健康档案封面个人基本信息表健康体检表 通用表 首次建档以及老年人 高血压 2型糖尿病和重性精神疾病患者等年度体检 重点人群健康管理记录表0 6岁儿童健康管理记录表孕产妇健康管理记录表预防接种卡 0 6岁儿童 高血压患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表 其他医疗卫生服务记录表接诊记录表 感冒等 会诊记录表 居民健康档案信息卡 医疗保健卡 附件 城乡居民健康档案管理服务规范 15 姓名 编号 信息有所变动 可在原条目修改 并注明修改时间 个人基本信息表 16 现在和过去曾经患过的某种疾病 个人基本信息表 17 个人基本信息表 18 健康体检表 首次双侧 19 主动锻炼 健康体检表 20 健康体检表 21 健康体检表 22 健康体检表 关于现存主要健康问题 指曾经出现或一直存在 并影响目前身体健康状况的疾病 关于主要用药情况 对服药的慢性病患者了解其最近一年内的主要用药情况 西药填写化学名 通用名 而非商品名 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间 单位为年 月或天 服药依从性 规律 按医嘱服药 间断 未按医嘱服药 频次或数量不足 不服药 医生开了处方 患者未使用此药 23 健康体检表 视具体情况进行健康指导 24 健康体检表 关于危险因素控制 视具体情况提出控制建议 减体重 目标 是与患者协商 设置一个年度减重目标值 25 城乡居民健康档案管理绩效考核 2 26 城乡居民健康档案管理绩效考核 27 城乡居民健康档案管理绩效考核 28 辖区常住居民数电子健康档案建档记录电子健康档案 城乡居民健康档案管理绩效考核 29 30 基本公共卫生服务档案数量记录表 考核县 区 考核指标名称 建档率抽查档案名称 居民健康档案 30 城乡居民健康档案管理绩效考核 31 城乡居民健康档案管理绩效考核 32 居民健康档案现场入户调查走访收集的信息 健康档案合格率 抽查填写合格的档案份数 抽查档案总份数 100 填写合格的健康档案 是指 个人基本信息表填写完整 正确 健康体检内容及其表单填写完整 正确 不包括经核查不真实的档案 城乡居民健康档案管理绩效考核 33 2015年新建18岁以上居民健康档案现场入户调查走访收集的信息 真实性核查5份 一 居民健康档案 真实性 现场核查表说明 被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员 获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录 从中抽取居民 核查真实性 优先抽取2015年新建居民健康档案人员 若样本量不够 抽取2014度建档的人员 被访谈者核实姓名后 依据底册填写档案编号 按照核查表要求进行访谈 并如实记录 根据核查情况 在各题的选择项上打 将各题回答结果的选项序号填在 回答 栏中 返回被考核机构后 调阅访谈人员的档案 根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对 核查档案真实性 填写完整核查表 2组配合完成 城乡居民健康档案管理绩效考核 34 35 现场问询填写 35 36 考核人 签字 考核时间 年月日被考核单位负责人 签字 回机构核对 36 37 健康档案合格率 抽样方法 了解该机构电子健康档案的总数 采用等间隔抽样方法 根据在该机构拟检查的档案总数 在符合抽样要求的档案中进行等间隔抽样 城乡居民健康档案管理绩效考核 如 该机构2015年建立的居民健康档案共100份 拟抽查10份居民健康档案 则抽样间隔10份 从第1 10份中随机抽取一个编码的样本 如1号 下一个就是11号 21号核查 抽样的档案应尽量平均分布在各样本机构中 37 38 居民健康档案 规范性 核查表 个人基本信息表和健康体检表记录是否完整 正确 大项中所含小项出现空 漏 错均判断为该大项不合格 38 39 基本公共卫生服务档案质量核查记录表 考核县 区 考核指标 档案合格率抽查档案名称 居民健康档案 39 40 40 城乡居民健康档案管理绩效考核 41 基层医疗卫生机构 其他相关服务提供机构居民健康档案基层医疗卫生机构诊疗记录 城乡居民健康档案管理绩效考核 42 43 43 说明 1 随机抽取2015年以前建立的居民健康管理档案 每县 市 区 至少核查一般人群健康档案20份 重点人群健康管理档案20份 原则上每个基层机构抽查10份一般人群 10份重点人群健康管理档案 根据2015年的记录核查档案是否有按照2013年版省规范要求的动态记录 2 将各题回答结果填在 回答 栏中 居民健康档案动态使用情况核查表 43 44 44 考核人 考核时间 年月日审核人 44 45 考核县 市 区 考核指标名称 抽查档案名称 考核时间 年月日 年月日考核人 基本公共卫生服务居民健康档案动态使用情况记录表 45 城乡居民健康档案管理绩效考核 46 城乡居民健康档案管理问题讨论 3 47 48 存在的问题档案基本信息 缺档案编号 电话号码 或电话空号多 个别健康档案缺乏真实性未体检有体检记录 吸烟 饮酒 部分档案只有个人基本信息 没有建档时的一般体检项目资料 健康档案体检表有缺项 空项 漏项情况 健康档案没有与门诊HIS互联到通 健康档案的动态使用率不高 48 城乡居民健康档案管理问题讨论 48 49 建议 1 健康档案的质量真实性 内容是否真实 避免闭门造车被建档 规范性 a 档案格式项目是否符合规范 纸质 电子 b 新建档案时应按要求全面询问居民健康问题 并做一般健康体检 同时必须告知已为其建立健康档案 c 填写内容缺项 空项 错项 不能多于2 3项及以上 使用率 及时更新服务内容记录 提高区