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大连重症医学在线大连重症医学在线大连医学会重症医学分会第三届学术年会会议纪要by：大连重症医学在线 会议纪要 2010年8月28日8时，大连医学会重症医学分会第三届学术年会暨省级继续教育班如期在大连医科大学附属一院国际学术厅举行。来自大连市内、开发区、旅顺口、金州、普兰店、瓦房店及辽宁省内其他地区的重症医学及相关学科的同行300余人济济一堂，共同学习和探讨重症医学领域的新进展、交流学习先进理念、总结分享成功经验，以便更好地为今后的工作服务。 大会首先由大连市医学会重症医学分会主任委员万献尧致辞。专题报告的讲者既有万献尧、李元忠、于健、陈爱勇、吴向东、黄伟、张永利、杨荣利、海峰等重症医学领域的专家，又有张晓春（中国医大一院）、谷春梅（大医一院）和赵琳（大连市中心医院）等护理专业精英。讲授的内容涉及难治性肺炎、SEPSIS治疗新进展、腹腔间室综合征、ICU药物相互作用，儿童手足口病重症患者的治疗等医疗方面的新进展以及ICU内约束与人文关怀、膀胱冲洗的利与弊、中心静脉导管相关性感染的防治等护理方面的新知识。与会者认真学习，热烈讨论，学术氛围浓厚。会议结束后，万献尧主任委员对会议进行了点评，指出此次大会有几大特点：一是讲课专家基本均为本地专家，说明本地区的重症医学已经得到了长足的发展；二是讲者的认真准备保证了继教讲座的质量；三是讲座内容除医疗方面外还增设了护理方面的内容；四是参会人数多，讨论热烈，说明大家对重症医学充满了学习研究的热忱，这将不断促进大连地区重症医学更好更快地向前发展。大会现场急性肺栓塞诊治的最新观点by：大连重症医学在线 目前，临床医师们对急性肺栓塞越来越重视，尤其是外科医师们，甚至已经有些“惊弓之鸟”。今年7月，中国医学论坛报较全面翻译了新英格兰医学杂志一篇急性肺栓塞综述，内容较全面，有较好的可读性，现转载如下：最新观念急性肺栓塞Acute Pulmonary Embolism贾恩卡洛阿涅利和塞西莉贝卡蒂尼意大利佩鲁贾大学内科和心血管医学及卒中单元 急性肺栓塞的临床表现范围从休克或持续性低血压到轻度呼吸困难。肺栓塞甚至有可能是无症状的，并且在为了其他目的而实施的影像学操作中被诊断出来。急性肺栓塞的死亡率范围从60%到1%1，取决于临床表现。抗凝是肺栓塞疗法的基础。病人有可能需要入住加强监护病房，以及采用溶栓或导管或外科栓子清除术治疗，这取决于估计的不良转归危险，但早期出院或甚至在家治疗也可予以考虑。本篇综述根据临床表现和估计的不良转归危险，对（急性肺栓塞的）最佳诊断策略和处理着重进行讨论。诊断 医师应对所有以下列表现就诊的病人都疑及肺栓塞：新发呼吸困难或呼吸困难加重，胸痛，或持续性低血压而没有其他明显的原因。然而，该诊断仅在20%的病人中通过客观检测得到证实2。这一百分率在某些国家甚至更低，如美国，美国进行肺栓塞检查的阈值特别低。临床医师应根据病人的情况是处于血液动力学稳定状态还是处于不稳定状态，按临床表现的严重度来制定诊断性检查程序。 在血液动力学稳定的病人中，肺栓塞的诊断应遵循一种依次进行的诊断性检查程序，其中包括临床概率评估，D-二聚体检测，以及（如果需要的话）多排计算机体层摄影（CT），或通气灌注扫描（图1）3,4。在肺栓塞临床概率高的病人中，D-二聚体检测的价值有限5。在癌症病人、妊娠妇女以及住院的老年病人中D-二聚体水平升高的（诊断）特异性下降6。大多数住院病人在被怀疑有肺栓塞时都不应接受D-二聚体检测。根据临床表现和危险因素进行的临床概率评估（既可以基于临床判断含蓄地作出评估，也可以采用临床决策规则明确地作出评估），将可疑的肺栓塞病人归入数种预测概率类别中3,4。临床概率驱动诊断性检查程序并有助于对诊断性试验（结果）作出解读。 在肺栓塞临床概率低或中等的血液动力学稳定病人中，如果用敏感的酶联免疫吸附试验测定D-二聚体且检测结果正常，则可避免不必要的进一步检查。在这类病人中，如果不给予抗凝治疗，则估计的3个月血栓栓塞危险0.14%95%可信区间（CI）为0.050.41）7。在D-二聚体检测结果正常的可疑肺栓塞病人中，约50%的门诊病人以及20%的住院病人避免了进一步检查。 肺栓塞临床概率高而且血液动力学稳定的病人，或者D-二聚体水平高者，均应接受多排CT检查。在多排CT检查所见阴性，未接受过抗凝治疗的病人中，3个月时血栓栓塞事件的发生率大约为1.5%8,9；该发生率在D-二聚体水平高的病人中为1.5%，以及在D-二聚体水平正常的病人中约为0.5%8。通过同时进行下肢CT静脉造影检查，CT肺血管造影检查的阴性预测值有边缘性升高（从95%到97%）10。然而，CT静脉造影检查增加了总的辐射暴露量，因此应避免11。在肺栓塞临床概率高但CT检查所见阴性的病人中，额外进行其他检测的价值还有争议。静脉超声检查显示，不到1%的这类病人有深静脉血栓形成8,9。在临床所见提示有肺栓塞的妊娠妇女中，以下风险超过了对辐射的担忧：漏诊一个可能致死的诊断，或者使母亲和胎儿暴露于不必要的抗凝治疗。多排CT传输给母亲的辐射剂量高于通气灌注肺扫描，但传输给胎儿的辐射剂量低于后者12,13。最近，肺栓塞诊断 前瞻性研究（PIOPED ）试验（ClinicalT 编号，NCT00241826）显示14，在被用于诊断肺栓塞时，磁共振血管造影术的敏感性不够，并且技术上（达标）影像不足的发生率高。 在没有条件进行多排CT检查的病例中，或者在肾功能衰竭或对造影剂过敏的病人中，通气灌注扫描是一种备选方法。通气灌注扫描结果正常基本上可排除肺栓塞，其阴性预测值为97%15。检查所见提示肺栓塞概率高的一次肺扫描，阳性预测值为85%90%。然而，通气灌注扫描仅在30% 50%可疑肺栓塞的病人中具有诊断价值。一项纳入经影像学检查已排除肺栓塞病人的随机研究显示，3个月时，在0.4%曾接受CT检查的病人中以及在1.0%曾接受通气灌注扫描者中，静脉血栓栓塞得以诊断16。在大约4%接受过一次未能作出诊断的通气灌注扫描检查的病人中，用超声检查可检出深静脉血栓形成16。 如果先进行下肢静脉超声检查，则10%可疑肺栓塞的病人能够避免肺扫描或多排CT检查17。对于怀疑肺栓塞并且超声检查证实有深静脉血栓形成，但血液动力学稳定的病人，可以不作进一步检查就给予抗凝治疗。在可疑肺栓塞的妊娠妇女中，以及在有多排CT检查禁忌证的病人中，静脉超声检查应在影像学检查之前进行12。 对于低血压或处于休克状态的血液动力学不稳定的病人，应进行多排CT检查，因为其在肺动脉主干中检出栓子的敏感性为97%9（图1）。如果暂时不能进行多排CT检查，则应进行超声心动图检查，以证实存在右心室功能障碍。在大多数血液动力学不稳定的肺栓塞病人中，经食管超声心动图检查有可能通过显示肺动脉主干中的栓子来确诊。在病情极为危重，不能安全转运或转运不切实际的病人中，如果床旁超声心动图显示有右心室超负荷的明确征象，则应考虑溶栓疗法。当患者的病况已稳定，而且该患者可被安全移动时，如果对临床处理仍有疑问，则应进行多排CT检查。应用经过验证的诊断流程图，已使常规肺血管造影术的使用有所减少。这种操作目前仅用于有（经）导管治疗适应证的罕见病例。危险分层 对于怀疑有急性肺栓塞的病人，应按照住院期间发生不良转归的危险进行分层。临床医师应迅速（对患者）进行危险分层，因为致死性肺栓塞通常发生于入院后早期18。危险分层的依据是临床特征以及心肌功能障碍或损伤的标志物（图2）。 休克和持续性低血压有助于医师辨别出发生不良转归危险高的病人。在国际协作肺栓塞注册登记研究中，在血液动力学不稳定的病人中死亡率为58%，在血液动力学稳定的病人中为15%1,19。因神经系统疾病而不能活动，年龄超过75岁，有心脏或呼吸系统疾病以及癌症，是急性肺栓塞病人死亡的危险因素20。有人已导出了融入了具体危险因素的预后模型，而且该模型似乎有望识别出预后良好的病人21,22。心肌功能障碍或损伤的标志物，有可能对血液动力学稳定病人的危险分层有用。超声心动图检查显示有右心室功能障碍，与急性肺栓塞病人中的死亡率增加相关23-25。已有研究显示，右心室低动力和扩张是血液动力学稳定病人中30天死亡率的独立预测因素26,27。回顾性研究提示，右心室功能障碍（正如使用多排CT评估的一样）是30天死亡率的一个独立预测因素28。在一项研究中，右心室直径与左心室直径的比值1.0，对无事件转归的阴性预测值是100%95%可信区间（CI）的下限是94.3%。在一项大型回顾性研究中，室间隔弓形弯曲（但不是右心室直径与左心室直径之比）是肺栓塞相关死亡的一个预测因素29。大多数研究采用计算机重组图像进行右心室评估，而在每天的临床实践中，并不容易在急诊条件下获得这些图像（图3）。 一项研究显示，B型钠尿肽（BNP）和BNP前体水平升高的病人，与这些指标水平正常的病人相比，发生一种不良住院转归的危险增加30。在血液动力学稳定的病人中，BNP和BNP前体水平正常显示对一种不良转归的阴性预测值几乎达到100%。对数项研究进行的一项荟萃分析显示，在肺栓塞病人中，测定肌钙蛋白具有(预测)预后的价值31。在这项分析中，有肺栓塞且肌钙蛋白水平升高的病人，短期死亡危险增加了4.2倍（95%CI为3.38.4），而且肺栓塞导致死亡的危险增加了8.4倍（95%CI为4.121.5）。另一项荟萃分析也证实了肌钙蛋白在血液动力学稳定病人中的（预测）预后作用32。在血液动力学稳定的病人中，（借助）肌钙蛋白水平升高与超声心动图检查时右心室功能障碍之间的相关性，可识别出一个不良转归危险特别高的病人亚组33。 肺栓塞病人的危险分层具有潜在的临床意义。右心室功能障碍和损伤的标志物，具有高的阴性预测值。因此，没有右心室功能障碍以及肌钙蛋白水平正常，可确定符合早期出院或甚至门诊治疗条件的病人。有右心室功能障碍或损伤的血液动力学稳定患者，应被收入院。右心室功能障碍的标志物或肌钙蛋白水平升高，对发生一种不良转归的阳性预测值范围是10%20%。这种弱的预测价值使我们对以下情况的判断变得复杂：是否需要对标志物呈阳性的病人进行更积极的治疗。一项进行中的研究，在有右心室功能障碍证据和肌钙蛋白水平升高的血液动力学稳定病人中，评估溶栓与抗凝（ 治疗）相比的益处（NCT00639743）。治疗 对急性肺栓塞最初需要采用快速起效的抗凝剂来进行短期治疗，然后用维生素K拮抗剂治疗至少3个月。复发危险高的病人需要接受更长期的治疗（图4）。在肺栓塞临床概率高的病人中，抗凝治疗应在等待确诊的同时启动34。 大多数急性肺栓塞病人适合采用皮下低分子量肝素，或磺达肝素，或静脉使用未分组分肝素进行初始抗凝治疗35,36。依诺肝素（剂量为1 mg/kg 体重，每日2次）和亭扎肝素（175 U/kg，每天1次）是经常用于肺栓塞治疗的低分子量肝素。磺达肝素每日给予1次，对体重50 kg（110 lb）的病人剂量是5 mg，对体重为50 100 kg（220 lb）的病人是7.5 mg，以及对体重100 kg 的病人是10 mg。静脉未分组分肝素的给药方法是，第1次推注（80 IU/kg或5000 IU），然后连续输注（通常以每小时18 IU/kg开始），并按照经过验证的列线图不断调整剂量，目标是使活化的促凝血酶原激酶时间达到正常值的1.52.5倍37。 低分子量肝素和磺达肝素比未分组分肝素更受人偏爱，因为它们容易使用。对12项研究进行的一次荟萃分析显示，采用按照体重调整的低分子量肝素进行治疗，具有与静脉未分组分肝素相似的有效性和安全性情况38。一项大型的开放标签研究显示，磺达肝素与静脉未分组分肝素一样有效和安全39。由于低分子量肝素和磺达肝素都经肾脏排泄，因此，在肌酐清除率30 ml/分钟的病人中，应考虑使用未分组分肝素。采用这些治疗策略时严重出血性并发症的发生率，在住院期间大约为3%。最近一篇包括11项非随机研究的系统综述显示，如果提供恰当的门诊治疗，则有可能对低危病人在家进行安全、有效的治疗40。然而，该方法是有争议的，应将其留给经选择的病人。 一项纳入血液动力学稳定病人的开放性研究显示，与使用未分组分肝素相比，静脉内溶栓降低了临床恶化（主要是需要二次溶栓）的发生率，但并未降低死亡率41。静脉内溶栓治疗与右心室功能障碍更快消失相关。然而，（治疗）1周时，右心室功能障碍的程度在两个治疗组相似。已有研究显示，与静脉内溶栓相比，导管引导下的溶栓无明确优势。 血液动力学不稳定的病人适合接受更积极的治疗，例如药物性或机械性溶栓。这种治疗方法的支持依据是这类病人中的死亡率高，以及用溶栓治疗时血栓栓塞性阻塞的消退快于用抗凝疗法时。死亡率在未经治疗的患者中可高达60%（在有右心血栓的患者中甚至更高），而在迅速治疗的情况下可被降至30%。最近的荟萃分析显示，在有肺栓塞且血液动力学不稳定的病人中，静脉内溶栓与死亡率下降相关42。严重出血在用静脉内溶栓时比用抗凝疗法时更常见。溶栓疗法的主要禁忌证包括颅内疾病，未得到控制的高血压，以及近期大手术或创伤（过去的3周内）35。 目前还没有来自在急性肺栓塞病人中比较不同溶栓方案研究的结论性结果。人们对短时间输注（2小时）的推荐强度大于长时间输注，因为前者可实现更迅速的溶栓，并且很可能与出血较少相关35。在肺栓塞病人中，静脉用未分组分肝素是唯一曾与溶栓疗法联合使用过的抗凝血药。因此，如果正在考虑溶栓治疗，则采用静脉未分组分肝素进行初始抗凝治疗是恰当的。经皮机械性栓子切除术（血栓碎裂后吸出）和外科栓子清除术应被局限于以下病人：有溶栓治疗绝对禁忌证的高危病人，以及溶栓治疗还未能改善其血液动力学状态者。在不能即刻进行心肺转流术的情况下，经皮机械性血栓切除术是外科栓子清除术的一种备选方法。在最近一项对病例系列研究进行的荟萃分析中，导管引导下治疗的临床成功率为86%以及重大操作并发症的发生率为2.4%（95%CI为1.94.3）43。 腔静脉滤器的使用应留给有抗凝治疗禁忌证的病人35,36。为了避免血栓延伸和复发，如果和当出血危险被消除时，这类病人应接受一个常规疗程的抗凝治疗。病例系列研究显示，对于推测对抗凝治疗有时间限制性禁忌证的患者，或者对于需要接受伴有出血危险的操作的病人，可回收腔静脉滤器有可能是一种选择35,36。然而，使用可回收滤器还未导致滤器回收的增加。 维生素K拮抗剂应被尽快启用，最好是在治疗的第1天启用，并且当国际标准化比（INR）2.0至少24小时时，肝素应被停用35,36。长期处理 有急性肺栓塞的病人处于复发性血栓栓塞事件的危险状态，主要是二次肺栓塞44。当病人正在接受抗凝疗法时，肺栓塞的复发危险每年1%，但当停用这种疗法后，该危险为每年2% 10%44。复发的危险因素包括男性、高龄，以及特发性或无激发因素的肺栓塞（即在没有任何可确认的静脉血栓栓塞危险因素的情况下发生）。无激发因素的肺栓塞发生率在肺栓塞病人中可高达50%。癌症病人中的复发危险特别高。在第一次肺栓塞与暂时性危险因素（例如大手术，因一种内科急症而不能活动，或者创伤）相关的病人中，该复发危险大约为每年3%。 长期抗凝治疗的持续时间应基于停用维生素K拮抗剂治疗后的复发危险，治疗期间的出血危险，以及病人的偏好。对于肺栓塞继发于暂时性（可逆）危险因素的病人，应给予维生素K 拮抗剂治疗3个月。对于有无激发因素肺栓塞的病人、癌症病人，以及复发无激发因素肺栓塞的病人，适合进行无限期的抗凝治疗，以及定期复评危险获益比34。建议在急性事件后的最初3 6个月期间进行常规强度的华法林治疗（INR目标值为2.03.0）。在最初疗程的常规强度华法林治疗后，低强度华法林治疗（INR目标值为1.51.9）有可能是一种选择45。在癌症病人46和妊娠妇女12的长期治疗中，应优先选择低分子量肝素而不是华法林。与华法林相比，抗凝效果更可预测和药物药物相互作用更少的新型抗凝药，目前正在接受治疗静脉血栓栓塞的研究47（NCT00643201、NCT00633893、NCT00986154、NCT00439777、NCT00440193、NCT00439725 和NCT00680186）。这些药物不需要实验室监测。达比加群，一种以固定剂量给药的口服抗凝血酶药物，已经显示在治疗静脉血栓栓塞方面与华法林一样有效和安全48。 在一次急性肺栓塞后，病人应接受慢性血栓栓塞性肺动脉高压的监测。急性事件后2年，慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生率范围是0.8%3.8%49,50。（N Engl J Med 2010; 363:266-74. July 15, 2010）1250101参考文献详见原文。性别对严重全身性感染预后的影响by：大连重症医学在线性别对严重全身性感染预后的影响再评估Christophe Adrie, MD, PhD; Elie Azoulay, MD, PhD; Adrien Francais, PhD; Christophe Clech, MD; Loic Darques, MD; Carole Schwebel, MD; Didier Nakache, PhD; Samir Jamali, MD; Dany Goldgran-Toledano, MD;Ma?te Garrouste-Orgeas, MD; and Jean Francois Timsit, MD, PhD; for the OutcomeRea Study Group背景：性别对于严重感染患者存活率的影响目前还不清楚。早期研究显示女性患者存活率较高，可能与性激素有关。方法：探讨严重感染的病死率是否男性高于女性，以及这种区别是否因女性绝经而发生变化，本研究收集了OutcomeRea病例库的1，692例严重感染患者的资料，时间跨度长达八年，对之进行了病例对照研究，在死亡倾向评分，年龄和所在医院这三个条件上，男、女患者组严格匹配，分为50岁(男性和绝经前女性)和50岁(男性和绝经后女性)两个亚组进行分析。结果：在调整混杂因素（例如：慢性呼吸衰竭，转移性肿瘤，免疫低下状态，急诊外伤，急性呼吸衰竭，入院时休克，泌尿道感染，不同种类的微生物感染）之前和之后，分别将1，000例男性和608例女性严重感染患者进行匹配。女性患者院内总病死率明显偏低（校正比值比OR，0.75；95%可信区间CI,0.570.97；p=0.02）。50岁以上组（481例女患，778例男患），女患病死率明显低于于男患（OR，0.69；95%CI，0.520.93；p=0.014），年龄较轻组（127例女患，222例男患），男、女患者间病死率无显著性差异（OR，1.01；95%CI，0.521.97；p=0.98）。以护理人力应用九级评分（NEMS）量表评定护理水平，男、女患间无差别。结论：对于50岁以上的严重感染患者，女患病死率低于男患。关键词：危重症护理 性别 预后 严重感染 严重全身性感染 干预治疗在工业化国家，严重全身性感染是主要的致死原因，尽管存活率有所提高，但死于全身性感染的人数仍在攀升12，严重全身性感染病死率高达20%50%。除泌尿生殖道外，美国女性其他部位的严重感染发生率都较低12。从1979年起至2000年的22年间，每年男性严重感染发生率都高于女性，年均相对危险度为1.281。而性别对于严重感染患者病死率的影响尚不清楚。女性免疫系统活性较更强，这与严重感染女患存活率更高相一致。性激素3或性别相关的基因多态性4，5可能增强了女患对严重感染的抗病力，降低了病死率。越来越多的证据表明激素谱的不同引起了严重感染发病率和预后的性别差异。在实验大鼠中，发情前期雌鼠较雄鼠更能耐受多种微生物的严重感染6阻断睾丸酮受体后，雄鼠存活率显著提高7。但是流行病学研究结果与之矛盾，其中可能存在年龄，病例组合的差异，引起严重感染的外伤性质（例：外伤或烧伤），感染源，并发症以及绝经期等因素的影响。性别相关性差别的另一个可能原因是：与男患相比，虽然女患疾病较重，但其侵入性操作使用率要低15，即使经过年龄校正也是如此。本文开展了一项病例对照研究，旨在明确对于因严重社区获得性感染入住ICU的患者，其性别对存活率的影响，验证男患死亡风险高于绝经期前女患的假说，研究对象取自一个大型的前瞻性资料库，采用倾向性评分控制潜在混杂因素的影响。材料方法研究设计和数据来源本研究是一项前瞻性观察性研究，资料来源于一个多中心数据库（OutcomeRea；Rosny-sous-Bois，法国），这个数据库收集了法国12家ICU病房1997年1月到2005年9月的患者资料，包括每日疾病严重程度，治疗效果和院内交叉感染情况。每年都有一个随机样本入选数据库，该样本有至少50例患者，要求16岁以上入住ICU超过24小时。每个成员ICU病房通过两种方式随机抽样：即特定床位上全年连续入住的患者，或者某特定月份连续入住ICU的所有床位上的患者。资料收集成员ICU病房的高年资医生负责每天收集数据。用数据捕获软件（VIGIREA; OutcomeRea）将每位患者的资料输入计算机病例报告表，再将所有报告输入OutcomeRea数据库。所有的编号和界定条件都已在研究开始前制定好。需要记录的信息项目包括：年龄、性别、入院类别（内科，择期手术或急诊外科）、患者来源（院外，病房或急诊科）以及McCabe评分16。入住ICU第一天就以简化急性生理评分（SAPS）17，Logistic器官功能障碍（LOD）评分18，以及急性生理和慢性健康评分19来评估疾病严重程度。利用Knaus量表定义来记录原有慢性器官功能衰竭包括呼吸，心脏，肝脏，肾脏和免疫系统19。每位患者的护理工作量是以护理人力应用的九级评分法(NEMS)测得，用于指导治疗强度20。数据库质量对于大多数研究变量，数据收集软件能够即时运行自动检测其内部一致性，出现的疑问经ICU病房反馈后，再将新数据整合到数据库。每个成员ICU病房的资料质量，由来自其他ICU的高年资医师检验，随机抽取2%样本供其审查。所有引入检验的变量中，定性变量的k系数0.6，测试者间系数为0.67到1，提示可重复性由良到优。研究人群根据疾病控制和预防中心21颁布的标准确定有无感染，此外，保护性插入导管的细菌定量培养103cfu/mL用于诊断肺炎22。在入院前或入院48小时内出现的感染定义为社区获得性感染。医院获得性肺炎定义为入院至少48小时后而在入ICU之前发生的感染。按感染灶分类如下：肺炎，腹膜炎，尿路感染，COPD急性加重，原发性菌血症（除外未治疗的表皮葡萄球菌），其它多种部位（如纵膈炎，前列腺炎，骨髓炎等等）以及多部位感染。ICU住院时间以及住院时间自转入ICU的时刻有电脑记录。严重全身性感染定义如下：符合2条或2条以上全身性炎症反应综合症标准，和至少1条器官功能衰竭标准。全身性炎症反应综合症标准包括核心体温38或36，心律90次/分，呼吸20次/分，PCO232mmHg，或接受机械通气，外周血白细胞计数12,000/L，或4,000/L。器官衰竭标准如下：循环功能衰竭，分别或同时出现收缩压40mmHg，需要血管活性药物和/或正性肌力药物维持；以前未因慢性肾功能不全行血液透析治疗的患者，现出现肾功能不全，尿量700ml/d；呼吸衰竭，PaO270mmHg，或行机械通气，或PaO2与吸氧浓度之比250（或肺炎患者200）；骨髓造血功能抑制，血小板计数80,000/L；代谢性酸中毒，血乳酸3mmol/L。终点主要终点为各种病因所致的ICU病死率和出ICU后病死率。次要终点为患者入ICU最初2天的护理工作量。对此我们进行几项分析，首先在所有严重全身性感染患者中评估性别对院内病死率的影响。然后通过严格匹配50岁以下和50岁以上男女患者，分析年龄的影响。选择50岁作为截点用来区分绝经前和绝经后女患。统计分析结果中分类变量以数值和的百分比表示，连续变量以中位数和第一第三四分位数表示。对于分类资料，整个队列的性别比较根据样本大小采取x2检验或Fisher精确检验；对于连续变量，采用Kruskal-Wallis或Wilcoxon检验。由于严重全身性感染独立于性别之外可显著影响死亡风险，因此我们建立了一个总体人群死亡预测模型，用来作为选择男和女患者的匹配条件（标准）。随后进行logistic回归分析，确定严重全身性感染的男、女患者院内病死率的独立危险因子23。由于病情严重程度与器官衰竭评分呈共线性关系，故二者不能同时进入模型，而是根据Akaike标准进行连续检验和筛选。分别以Hosmer-Lemeshow c2检验和C统计对最终模型进行校准和区分。（对最终模型的校准和区分分别以Hosmer-Lemeshow c2检验和C统计。）本文设计了一项病例对照研究以比较男性与女性患者，根据上述的多变量logistic回归分析的结果进行评分。采用一种匹配算法（参见网站http：//ehtm/matchmacro.pdf，译者注：SAS软件的宏程序），根据以下三个标准对男女患者组进行匹配，即研究中心，死亡倾向性评分21（10%）以及10岁年龄一组。以Wald c2检验判定每一变量的显著性。每个参数的评估都应用条件logistic回归计算校正比值比（ORs）和95%可信区间（CIs）。然后用类似的方法将倾向性评分相匹配的男患和绝经期前（50岁）的女患进行对比。最后调整条件logistic回归的变量：男女患者间不平衡的变量以及以前报道与病死率相关的变量；p48小时），1,692例符合严重全身性感染标准；男患占63%，女患37%（图1）。女患年龄偏大，急诊外科手术比例高，入院时器官功能障碍评分（LOD和序惯性器官功能障碍评分）偏低，入院SAPSII评分与男性接近（表1）。根据Knaus定义，慢性肺功能衰竭在男性患者多见，而其他合并症在男、女患间平均分布。器官功能不全以心血管功能不全最常见，男女患者组发生率接近（67.3%和69.6%），需要与不需要血管活性药物（提示是否发生感染性休克）的比例接近（男患53%，女患54%）。男患仅呼吸衰竭发生率明显增高。女患肺炎及多重感染发生率低，而尿路感染发生率高。严重全身性感染与性别以多变量逻辑回归分析中与死亡独立相关的变量为基础，我们评估了性别的影响（表2）。在所有严重全身性感染患者中，选择条件相匹配的1,000名男患和608名女患。在死亡危险因素匹配，校准混杂因素后（如，慢性呼吸衰竭，转移性肿瘤，免疫低下状态，急诊手术，急性呼吸衰竭，入院时呈休克状态，尿路感染，致病菌为大肠艾希氏菌、肺炎链球菌和肠球菌），发现女患的院内病死率风险较低（OR，0.75；95%CI，0.570.97；p =0.02）（表3）。当以50岁为线区分患者，校准了混杂变量后，发现50岁女患(绝经后，n=481)病死率要明显低于50岁男患(n=778)OR，0.69；95%CI，0.52-0.93（p=0.014）。对50岁男患与同年龄段（绝经后）女患；而年轻男患和女患地病死率无明显差异。男患和女患的护理水平和有创操作的比例无差异。与以前的研究资料相符，本文发现全身性感染男性发病率要高于女性。许多研究评估了性别对全身性感染确诊患者存活率的影响，结果不尽相同甚至矛盾。例如，外科领域的研究结果，有的结论是女性存活率略高，有的是男性，还有的两者存活率相近。尽管病例分析显示有不同，正如前文提到的，这些偏差与样本量大小有关，但主要原因还是由于男女患者组并未完全匹配。本研究的一个重要手段就是对大样本患者群（n=1,692，大部分为内科患者）进行倾向性评分，使我们得到了混杂因素准确匹配的两组患者。研究发现，对于所有的严重全身性感染的患者，男性病死率较高。男女患者护理水平的差别可引起存活率的差异。一些研究表明，对于心血管疾病的患者，女性接受重症评估和有创治疗的可能性较男性要低。资料显示，在美国，女性可能更易接受建议进行预防和慢性治疗，不容易接受紧急治疗。但是，由于技术的推广，类似心血管疾病有创治疗这样的紧急治疗措施在男性患者得到较多的应用，从而也掩盖了一些特殊急性病的低操作率。Valentin等人证实，在亚洲，以各种各样原因入住ICU的患者中，男患由于接受有创操作较多护理水平也相对较女患高。这种性别差异在其他年龄组也同样存在，包括最高年龄组。尽管女患病情更严重，病死率并无明显差别，提示，有可能是男患接受了不恰当的高水平护理，或者是女患接受了不恰当的低水平护理掩盖了女患存活潜力较高的情况。治疗措施应性别而异，可能在整个卫生保健系统都存在着。而且，Valentin等人研究的是ICU所有的患者，与严重全身性感染患者对照。在本研究中，NEMS值提示了男女患护理水平相近。与Valentin等人的报告结果不同，本研究可以解释相同护理水平下女患存活率高于男性。正如前文所介绍的，假设对全身性感染的反应存在性别差异机制，能够预测到绝经期前女患存活率高于男患。但是，我们发现50岁的女患（绝经后）存活率高于同年龄段男患，而在年轻组没有明显差异。第一，不能够除外这样的情况：年轻患者组病死率不存在性别相关性的显著差异是由于样本量偏少，低病死率的原因。严重全身性感染在老年人要比年轻人更多见。第二，卵巢以外组织产生的雌激素可以保护绝经期后妇女；它的主要来源为肾上腺，另外T细胞、巨噬细胞或脂肪细胞也可使女性保持在高激素水平状态。肾上腺激素脱氢表雄酮的代谢是绝经后女性激素状态的决定性因素。脱氢表雄酮是一种作用非常弱的雄激素，但是外周组织酶可以将之转化成活性较强的雄激素或雌激素（5a-还原酶将之转化为双氢睾酮，芳香酶将之转换成17-雌二醇）。年龄的增长和脂肪细胞团快的增加都会增加芳香酶的活性。观察发现，女性体重指数高于男性，其结果就是脂肪组织芳香酶更多激活，产生更多雌二醇起到更好的保护作用。第三，某些绝经后女性使用激素替代治疗可能增加了对感染的敏感性，但这种猜测还需进一步证实。第四，与男性相比，多年的高水平雌激素给女性带来的健康益处在后半生表现得更明显。第五，外周血单核细胞分泌细胞因子的性别差异，可能对男性患者带来较差预后。可以想象，这种区别在绝经后女性要比绝经前更明显，或它们的影响被绝经前女性的抗平衡因素所掩盖。非常有必要对绝经期前后的全身严重感染女性的细胞因子分泌进行研究。总之，男性和女性生活中的健康相关行为的不同追中也可引起预后的差异。最近的研究发现32，高龄的严重感染患者生存率，男性与女性较接近，但是因性激素状况的不同而不同。本研究发现，性别之间无差异主要是由于样本例数小而且还包含了非严重的感染。而且，并没有很好的考虑到混杂因素32。我们的研究中并没有分析性激素。但是由于严重全身性感染持续数天，这个过程由于芳香酶活性增加35,36，睾酮33,34水平减少，17雌二醇水平增加，这个过程的激素状况不能够反映激素生成基本水平。总之，严格匹配混杂变量后，严重全身性感染患者的院内病死率女患低于男患。这种差异，仅在50岁年龄组发现，而且与护理水平无关。是否需要针对性别进行特殊治疗，还需进一步的研究。大连市医学会重症医学分会第三届学术年会暨省级继教学习班学术会议日程by：大连重症医学在线 大连市医学会重症医学分会第三届学术年会暨省级继教学习班学术会议日程2010年8月27日14:0022:00代表报到2010年8月28日（大医一院二部四楼国际学术厅）开幕式主持人8:008:15领导和嘉宾讲话李晓东梁东超学术报告8:158:45难治性呼吸机相关性肺炎万献尧8:459:15乳酸监测在危重病医学中的应用李元忠9:159:45ICU内的约束与人文关怀张晓春9:4510:15危重症患者急性胃肠功能不全刚 丽10:1510:45重症急性胰腺炎于 健10:4511:15水肿患者还需要补液吗？杨荣利11:1511:45EV71感染相关神经源性肺水肿和心肺衰竭陈爱勇11:4513:00午餐（大医一院二部餐厅）13:0013:30腹腔间室综合征吴向东胡占升孙 彤13:3014:00膀胱冲洗的利与弊谷春梅14:0014:30导管相关性感染预防及护理赵 琳14:3015:002010年我国“急性心力衰竭诊断和治疗指南”解读海 峰15:0015:30他汀全身性感染的新希望？黄 伟15:3016:00关注ICU内药物相互作用张永利16:0016:30大会总结 重症医学发展迅速，为普及重症医学知识、提高学术水平，大连市医学会重症医学分会与大连医科大学附属第一医院重症医学科联合举办大连市医学会重症医学分会第三届学术年会暨省级继教学习班，大会将授予参会者省级继续教育学分6分，欢迎广大医护人员踊跃参会。时间：2010年8月28日8:0016:30地点：大连医科大学附属第一医院二部四楼国际学术厅维生素D与危重症by：大连重症医学在线维生素D与危重症近年来的研究发现脂溶性的维生素D（Vit D）不仅是调节钙、磷代谢的关键因子，在免疫调节、降低感染、冠心病、高血压以及癌症风险等方面也发挥着至关重要的作用。另一方面，人群中Vit D缺乏非常普遍，已有研究证实Vit D缺乏是重症加强治疗病房（ICU）内患者死亡的独立危险因素。本文通过文献复习，对当代重症医学Vit D的研究现状做一综述，以期引起对ICU内危重患者Vit D缺乏的重视。1 Vit D的代谢Vit D是类固醇的衍生物，是人体所必需的一种营养物质，可分为Vit D2（麦角钙化醇）和Vit D3（胆钙化醇）。Vit D2多含于植物性食物中；Vit D3来源于蛋黄、鱼肝油等动物性食物。人体皮肤和脂肪组织中的7-脱氢胆固醇经阳光（紫外线）照射下经光化学反应，在皮肤中转化成Vit D。Vit D2及Vit D3经肝细胞微粒体内的25-羟化酶作用形成25（OH）D3，后者再经肾脏近曲小管上皮细胞线粒体内的1-羟化酶羟化后形成Vit D的活性形式1,25（OH）2D3。1,25（OH）2D3与其受体（VDR）结合后，促进肠道和肾脏对钙、磷的吸收和转运，提高血清钙、磷含量。甲状旁腺激素（PTH）与Vit D之间有着紧密的联系：PTH增加肠钙的吸收，刺激肾脏合成1,25（OH）2D3，在一定的范围内，血清中25（OH）D3浓度与PTH浓度呈负相关1。2 Vit D与免疫调节2.1 Vit D的免疫调节作用Vit D与VDR结合后方能发挥生物学效应，VDR为类固醇激素/甲状腺激素受体超家族的成员，分为核受体与膜受体。前者主要参与钙磷平衡的维持，后者则通过影响基因的表达来调节蛋白质的合成。VDR遍及全身，广泛分布于小肠、甲状旁腺、胰腺、垂体、胎盘、心肌、动脉、骨髓细胞等全身多个器官组织1，Vit D与VDR结合后除了经典的调节钙磷代谢、骨钙动员与沉积作用外还可以调控细胞有丝分裂，抑制多种组织细胞增殖、分化和改变细胞生物学功能、调控肾素血管紧张素系统、抑制血管生成、改善肌肉强度等。2.2 Vit D的免疫调节机制Vit D与感染的关系是近年来研究的一个热点，目前认为人体存在一条依赖Vit D的抗感染途径：Vit D可通过对多种免疫细胞和细胞因子发挥作用来调控先天性免疫和适应性免疫应答反应2。1,25（OH）2D3能够改善先天性免疫，其机制为通过Toll样受体（TLR）、VDR及CYP27B1刺激并诱导巨噬细胞分泌抗菌肽（antimicrobial peptide，LL）1。最近研究表明，Vit D能诱导巨噬细胞与中性粒细胞产生内源性LL-37，后者具有广谱抗菌活性（包括革兰阳性及阴性菌、真菌及分支杆菌），能增强机体的先天性免疫应答，增加机体对感染的防御能力，从而阻止感染的进展3。由于LL-37存在于结肠上皮、呼吸道、唾液中，Vit D缺乏可使消化道、呼吸道、口腔等部位的粘膜感染风险明显增高。此外，Vit D还可活化单核细胞和巨噬细胞TLR4，通过一系列细胞内信号传导途径，使VDR表达增加，与活性的1,25（OH）2D3结合进入细胞核后与染色质结合，影响基因转录，诱导上述细胞表达LL和活性氧，进一步激活先天免疫反应。另外，研究发现Vit D可改善失衡的Th1/Th2细胞的比例。1,25（OH）2D3通过抑制树突状细胞的成熟，减少对CD4细胞抗原递呈的能力，进一步抑制CD4细胞向Th1、Th17转化，从而促进Th2的生成2；Vit D3还可通过树突状细胞影响T细胞分化，即1,25（OH）2D3抑制树突状细胞的分化与成熟，下调共刺激分子CD40、CD80及CD86的表达，降低细胞的抗原递呈，抑制T细胞的活性5。研究表明，1,25（OH）2D3通过抑制外周血淋巴细胞IL-2与-干扰素的分泌、抑制TNF-与IL-12的生成，使Th1细胞减少并抑制其活性，从而使Th1/Th2平衡发生改变6。总之，1,25（OH）2D3是通过调节感染早期细胞因子的生成、抑制Th1细胞活性、增加Th2细胞的数量、调节Th1/Th2平衡和诱导免疫耐受来影响感染的进程的。3. Vit D缺乏的流行病学调查尽管目前关于25（OH）D3的最佳血清浓度还没有达到共识，但大多数专家的意见为Vit D缺乏的定义为血清中25（OH）D3浓度20ng/mL7。世界范围内Vit D缺乏广泛存在：在美洲，1829岁的青年人中，Vit D的缺乏达36%；而在1549岁的黑人妇女中，Vit D缺乏高达42%；4983岁的门诊患者中，Vit D缺乏达41%。在欧洲，Vit D缺乏的发生率则更高：健康成人为28%100%，住院患者为70%100%8。Buell等9对接受家庭护理的318例老年人进行的横断面研究发现，Vit D缺乏的发生率为58.8%；2009年Lee等10报道了ICU住院患者Vit D缺乏的发生率达67%，而Nierman等11对49例机械通气的慢性危重患者的调查发现Vit D缺乏的发生率更是高达92%。同年，Lee等12又提出了由于Vit D缺乏导致ICU内危重患者病死率增高。导致Vit D缺乏的原因有多种，OShea等13对290例内科住院患者Vit D缺乏的流行病学调查及相关危险因素的评估，发现Vit D缺乏的发生率为57%，而Vit D摄入量不足、阳光照射少、长期住慢性病病房、抗癫痫治疗、透析、合并肾病综合征、高血压、糖尿病、冬季、高PTH、低血钙、低蛋白血症均是Vit D缺乏的危险因素。而Melamed等14对13331例接受营养问卷调查的健康成人进行横断面研究发现，Vit D缺乏是心血管病及肿瘤患者死亡的独立危险因素。4. Vit D对危重症的影响4.1 Vit D与感染由于ICU内危重患者多存在免疫功能紊乱，因此更易发生医院获得性感染，如呼吸机相关性肺炎、导管相关性感染及全身性感染。Mller等15的研究显示，Vit D缺乏是全身性感染的一个危险因素，在分别应用盲肠结扎穿孔术、静脉注射脂多糖复制全身性感染的大鼠模型中，应用Vit D治疗可改善继发于全身性感染的DIC时的凝血功能障碍，延缓DIC的进程。Jeng等3比较ICU内24例诊断为全身性感染患者与25例非全身性感染患者时发现，全身性感染组血清中25（OH）D3、LL-37、Vit D结合蛋白浓度较非全身性感染组明显降低，从而得出了在全身性感染的早期保持合适的Vit D浓度对先天性免疫尤为重要的结论。而2005年Black等16对14000例美国人群进行有关营养健康的横断面研究，结果发现肺功能与血清中25（OH）D3浓度呈正相关；Janssens等17的研究也证实了这一点，并提出了Vit D可能通过降低气道炎症反应来改善COPD患者的预后。Sutherland等18对54例哮喘患者测定其血清中Vit D浓度，并评估肺功能、气道高反应性以及对激素治疗的反应，结果发现Vit D浓度稍高（25（OH）D330ng/mL）的哮喘患者肺功能要强于低浓度（25（OH）D330ng/mL）者，且对激素治疗的反应更好些；此外，哮喘的严重程度与Vit D浓度呈负相关。因此，认为Vit D浓度降低增加了气道的炎症反应。2009年Lee等12提出了一个假想的模型来诠释Vit D在危重患者中所扮演的角色：正常状态时，机体的靶细胞可形成更多的1,25（OH）2D3来满足机体的需要，但在危重症状态下，由于Vit D的缺乏，PTH-Vit D轴上调受阻，这将导致代谢紊乱、免疫失调，最终发生多器官功能衰竭，从而增加ICU内危重患者的病死率。4.2 Vit D与骨质疏松性骨折ICU内高龄患者是骨质疏松性骨折的高危人群，而补充Vit D及钙剂能预防骨质疏松性骨折的发生，众多的临床观察发现，因Vit D缺乏而导致的骨折绝非少见。Harwood等19进行的一项前瞻性随机对照研究纳入了150例髋部骨折术后的老年女性患者，随访1年，结果发现补充Vit D组血清25（OH）D3浓度增高，骨密度亦较对照组有所增加，两组差别具有统计学意义。2007年Tang等20的一项包括52625例患者的荟萃分析显示，补充钙和Vit D可使不同类型的骨折发病风险降低12%，补充Vit D800IU的患者发生骨折的风险明显小于补Vit D剂量800IU的患者，这提示了骨折的发病风险与