二甲、三甲创建中医科条款分解.doc

第四章 医疗质量安全管理与持续改进4112建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。41121有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。【】1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。2根据中医特色，开展培训与教育活动。3相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的中医科的工作制度、岗位职责；2.医院制订的中医诊疗规范；3.医院对医务人员进行培训的资料；4.职能部门的检查资料。5.医院制订的发展中医诊疗特色规划。【】符合“”，并1科室内定期自查、评估、分析、整改。2主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。【现场核查】核查科室的质量自查评估报告，是否对发现的问题及时整改。2.核查职能部门检查记录，追踪检查所发现问题的整改情况。【】符合“”，并形成中医诊疗特色，质量持续改进有成效。特色诊疗方案在基层医院推广，在省内起表率作用。【跟踪核实】医院提供案例说明：中医科的中医诊疗特色，通过质量持续改进，取得一定成效。2.医院将特色诊疗方案在基层医院推广，在省内起表率作用。41122充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。【】1有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。2有体现中医特色的三级查房制度。3.科室定期开展疑难病例讨论及教学查房活动。【查阅资料】（时限为1个年度）医院制订的中、西医科间临床会诊、转诊制度。查看科室会诊讨论、教学查房记录。【】符合“”，并1通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。2通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。【跟踪核实】科室提供案例说明，中医科与其他科室科间会诊与科间协作的情况。【】符合“”，并发挥中医特色，参与多学科综合门诊诊疗工作。【跟踪核实】医院提供案例说明医院发挥中医特色，鼓励、支持门诊诊疗工作中采用中医药诊疗方法，其比例呈不断上升趋势。41123开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。【】1有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。2相关人员知晓本岗位的履职要求。【查阅资料】（时限为1个年度）医院制订的中医护理常规、操作规程。相关人员的培训资料。【】符合“”，并为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。【现场核查】现场查看医院为患者提供的具有中医特色的康复和健康指导等服务项目。【】符合“”，并开展具有中医特色的优质护理服务。优质护理经验在基层医院推广，在省内起表率作用。【跟踪核实】从科室提供的优质护理的相关资料、工作手册、患者评议记录等资料，评价医院的中医护理特点是否在省内处于领先地位，并根据医院在基层推广优质护理的资料，评价医院中医护理在全省所起的带动作用。4113医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求。41131根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。【】1根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。2有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。3落实药物不良反应监测报告制度。4因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。5相关人员知晓本岗位的履职要求。【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院制订的中药质量管理制度，其中明确了中药各环节质量控制的具体措施。医院开展中药药物不良反应监测的资料。医院中药房与中药煎药房的平面图（如中药房和煎药房实行外包服务的，查看服务外包合同）。【访谈调查】询问中药房、中药煎药室工作人员（各1名），了解其对管理制度、本岗位职责的知晓度，知晓率100。【】符合“”，并1主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2主管部门依据合同对外包服务实行监管。【跟踪核实】1.从职能部门提供的检查报告中，抽取1个事例作为案例，追踪其对存在问题整改措施，评价整改效果。2.从职能部门对外包服务监管报告中，评价监管的效果，评价服务质量是否有保障。【】符合“”，并中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。【访谈调查】访谈2名医师、2名患者对中药供应情况与煎药质量、时限等方面的满意度测评，满意度95%。4114科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。41141科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。【】1有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。2有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院组建科室质量与安全管理小组的文件，明确组成人员、工作职责。2.抽查质量与安全管理小组制定的工作计划与工作记录。3.抽查科室的规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范。4.科室开展质量评价与质量安全管理教育的记录，以及参加相关培训的记录。结合（4.5.7.1的内容进行考核）。【】符合“”，并有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。定期开展第三方评价活动，患者对医护工作的满意度达到85%以上。【跟踪核实】科室提供案例说明，科室应用哪些质量管理工具，所开展医疗质量定期考核评价的效果，质量得到持续改进的具体内容。【现场核查】核查医院开展第三方评价的报告，中医科患者对医护人员服务的满意度不小于85。【】符合“”，并中医临床科室病床使用率85%，病房中医治疗率70%，甲级病案率90%。【现场核查】核查医院提供的中医科病床使用率、甲级病案率、病房中医治疗率，达到指标要求。十二、康复治疗管理与持续改进评审标准评审要点评审方法4121进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。41211有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。【】1制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。2康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。3开展临床早期康复介入服务。4康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的期临床康复指南/规范。2.临床康复治疗计划制订规范，明确康复医师、治疗师、护士、患者及家属在康复治疗计划实施中应承担的责任。3.医院制订的临床早期康复介入服务实施办法。【】符合“”，并1科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【跟踪核实】从科室自查自评报告中，抽取1个事例作为案例，评价科室所采取的措施，是否实现了康复治疗的早期介入，能否促进健康质量的不断改进。从职能部门的检查中，抽取所提出的1项整改措施，追踪评价整改措施的执行情况。【】符合“”，并患者康复效果明显。【访谈调查】访谈5名正在接受康复治疗患者，采用问卷调查的方式，了解其对康复措施的满意度，满意度80%。41212住院患者康复治疗。【】1有住院患者康复治疗的相关规定。2住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。3康复治疗计划由相关人员落实。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的临床康复指南/规范中，明确了住院患者康复治疗原则与实施效果评价标准。2.住院患者康复治疗实施流程。3.抽查住院患者康复计划（2名）。4.职能部门的检查记录。【】符合“”，并1选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【现场抽查】抽取2名接受康复治疗的住院患者病历，核查：1.康复医师会诊记录、康复治疗计划（方案）；2.医师执行康复治疗计划（方案）符合有关规定。【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，提取检查所发现的临床科室与康复科在衔接上存在的问题（1个）作为改效果。【】符合“”，并患者康复计划落实，康复效果明显。【现场核查】抽取2名接受康复治疗的住院患者，评价康复治疗计划是否落实，康复效果是否明显，患者满意度测评，满意率100。41221患者及家属知情同意，主动参与康复治疗。【】1康复医师、治疗师向患者及其家属说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定。3有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4患者及家属了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的临床康复指南/规范中，明确规定了康复预期目标须康复患者及家属进行确认，并规定了患者病情及所能承受能力评估的流程。2.抽查患者及家属、授权委托人康复治疗计划/方案知情同意书（2例）。【访谈调查】1.访谈接受康复治疗门诊、住院患者各1名，了解病人及家属对康复计划/方案、目标等知晓的情况，知晓率90%。2.询问医护人员个1名，了解其对所负责患者地康复计划的知晓度，知晓率100%。【】符合“”，并1科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【跟踪核实】1.从科室对康复计划落实情况的自查自评记录中，抽取1个事例，追求其是否落实相关整改措施，是否有整改的成效。2.从职能部门的检查记录，核对相关检查整改意见的落实情况，评价整改反馈的效果。【】符合“”，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。【现场核查】抽查5份康复治疗患者的病历，按有关规定进行评价，符合真实、准确、完整的要求，合格率100。41231康复医师及治疗训练人员具备相应的资质。同时应达到一定的数量。【】1有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。2有由具备康复资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。3对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。4开展康复治疗训练人员掌握相关的理论与技能。【查阅资料】（时限为1个年度）医院所有康复设备设施清单。全院在岗康复专业技术人员一览表（含学历、技术职称、工作年限、培训经历）。康复科病房人员配置情况一览表（配置指导标准：每床位配备医生1.25名、康复治疗师0.5名，护士0.3名）。医院对相关人员进行培训与考核，或接受有关机构培训的资料。【】符合“”，并1对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。2科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。3主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【跟综核实】从科室患者转出（或出院）登记本中，抽取专业康复机构、社区及家庭的患者（1名），追踪向其提供转诊后康复训练指导的情况。【现场核查】1.核查医生、治疗师巡回专业康复机构、社区机构的排班表（抽取2个月）。2.核查科室对患者康复计划连续性执行情况的自查自评报告（抽取2例）。3.核查职能部门检查指导意见的整改落实情况。【】符合“”，并康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量有持续改进。【现场核查】核对科室排班表与医院提供的科室人员的资质情况，其中具有高级以上职称的医师占同类人员比例15，具有中级以上职称治疗师占同类人员比例15。41232制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。【】1有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2有康复意外紧急处置预案与流程。3对相关人员有上述内容培训与考核。3相关人员均熟知上述内容，并能遵循。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的临床康复指南/规范中，明确规定了康复相关医疗文书书写要求和质量控制标准。2.医院制订的康复意外紧急处预案和流程。3.医院组织对相关人员的培训和考核记录。【】符合“”，并1科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【跟踪核查】从科室和职能部门检查所提出的改进意见中，抽取1项整改措施，追踪整改落实情况，评价整改效果。 【】符合“”，并康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。【现场核查】抽取康复科出院病历10份，评价医疗文书书写是否符合相关要求，甲级病案率90。41233对康复治疗训练过程有记载。【】1有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3 落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。【查阅资料】（时限为1个年度）医院制订的临床康复指南/规范中，明确规定了康复治疗训练过程记录、诊断标准与流程；制订了综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法的具体规范与流程；开展康复患者及家属满意度评价的资料；4.医院组织对相关人员的培训资料。【】符合“”，并1科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【跟踪核实】 从科室和职能部门检查所提出的改进意见中，抽取1项整改措施，追踪整改落实情况，评价整改效果。 【】符合“”，并1对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。2康复治疗训练质量持续改进有成效。【现场核查】1.抽取康复治疗训练住院病历5份，核查康复治疗训练过程记录、治疗情况记录是否完整，完整率100；2.采取问卷调查方式，对10名在院康复治疗训练的患者及家属进行满意度调查，满意度90%。41241有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。【】1有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。2相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。3.至少有初末两次的评定记录，病程超过一个月的要有中评。【查阅资料】（时限为1个年度） 医院制订的临床康复指南/规范中，明确规定了定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序。定期组织对工作人员进行培训的资料。对患者初未评定的记录（如病程超过1个月，要有中评）（2个病例，其中1例病程超过1个月）。【】符合“”，并1科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【跟踪核实】从科室和职能部门检查所提出的改进意见中，抽取1项整改措施，追踪整改落实情况，评价整改效果。【】符合“”，并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。【现场核查】抽取病程30天患者病历（2份），评价康复治疗与训练的效果评价程序、内容是否能反映真实康复效果。41242对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价 。【】1有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。2有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。3有康复医学科诊疗活动评价指标。4有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的临床康复指南/规范中，明确规定了患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目的评价指标；2.医院制订的住院康复患者的医疗安全管理相关制度及保健患者安全的相关措施。3.预防并发症、二次残疾的诊疗训练规范与注意要点。【】符合“”，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。【跟踪核实】从现先住院接受康复治疗训练的患者中抽取2名，核查定期对患者康复治疗训练效果、舒适程度的评价，征求患者愿望与意见，预防并发症、二次残疾所采取有措施。【】符合“”，并康复治疗有效率90、年技术差错率1、病历和诊疗记录书写合格率90、住院患者康复功能评定率98%、设备完好率90、平均住院日30天【现场核查】1.抽取康复科出院病历10份，核查以下数据：住院患者康复功能评定率98、康复治疗有效率90、病历和诊疗记录书写合格率90。2.核对医院提供的康复医学科统计数据，年平均住院日30天、设备完好率90，年技术差错率1%。4125科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用康复工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评价服务质量，促进持续改进。41251由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。【】 1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4有康复医学科诊疗活动评价指标。【查阅资料】（时限为1个年度)1.医院组建科室质量与安全管理小组的文件,明确组成人员、工作职责。2.抽查质量与安全管理小组制订的工作计划和工作记录。3.抽查科室的规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范。4.科室质量评价指标与开展质量与安全评价的记录。（结合4