常见酸碱失衡的判断.doc

常见酸碱失衡的判断酸碱失衡是各种重危急症的严重并发症之一。正确认识与及时处理酸碱失衡，对于提高重危患者的救治成功率，改善其预后有重要意义。1常用考核酸碱失衡的指标1.1pH和氢离子浓度(H+)是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.357.45，H+为404nmol/L；静脉血pH较动脉血低0.030.05。pH是H+的负对数。pH7.4时，H+为40nmol/L；在pH7.17.5的范围内，pH每变动0.01单位，H+即向相反的方向变化1nmol/L。如pH7.35，H+即为45nmol/L；pH7.46，H+则为34nmol/L。pH和H+这种关系，可用于核算血气分析报告有否误差。1.2PCO2系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO23545mmHg(1mmHg=0.133kPa，下同)，平均40mmHg；静脉血PCO2较动脉血高57mmHg。若PCO235mmHg，则为呼吸性碱中毒(呼碱)或代谢性酸中毒(代酸)的呼吸代偿；若PCO245mmHg，则为呼吸性酸中毒(呼酸)或代谢性碱中毒(代碱)的呼吸代偿。1.3HCO3-即实际碳酸氢盐(acutebicarbonate,AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。动、静脉血HCO3-基本相等，正常值2227mmol/L，平均24mmol/L。HCO3-22mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO3-27mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿。1.4SB即标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同。正常时AB=SB。若ABSB，见于代碱或呼酸代偿；ABSB，则为代酸或呼碱代偿。1.5BE即碱剩余(baseexcess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值3mmol/L，平均为0；高于正常值为代碱，低于正常值为代酸。1.6CO2CP即CO2结合力，指血浆中呈化学结合状态的CO2量，其意义同HCO3-。正常值5071vol%，平均58vol%，如除以2.24即HCO3-值。1.7AG即阴离子隙(aniongap,AG)。AG=Na+-(HCO3-+Cl-)，正常值816mmol/L。任何原因使体内乳酸根、丙酮酸根等示测定阴离子堆积时，根据电中和原理，必然导致HCO3-的下降，出现代酸；此时AG升高。因此，AG升高即代酸的代名词。1.8潜在HCO3-(potentialbicarbonate)是指排除高AG代酸对HCO3-掩盖作用后的HCO3-，即潜在HCO3-=实测HCO3-+AG。其意义在于揭示合并高AG代酸时代碱的存在。2常见酸碱失衡的判断2.1基本原则2.1.1核查检验报告有否误差：依据H-H公式：pH=PK+logHCO3-/PCO2(对数形式，烦琐)Hendersion公式：H+=24PCO2/HCO3-(简单易算)举例：(1)pH7.40(H+=40nmol/L)，HCO3-24mmol/L，PCO240mmHg，代入公式：40=2440/24等式成立，报告无误。(2)pH7.35(H+=45nmol/L)，HCO3-36mmol/L，PCO260mmHg，代入公式：452460/36等式不成立，报告有误。2.1.2分清原发失衡与代偿变化、单纯性或混合性酸碱失衡依据下列酸碱失衡代偿规律：HCO3-、PCO2任一变量的原发变化，必然引起另一变量同向代偿变化。如原发性PCO2的升降，必有HCO3-代偿性的升降；反之亦然。单纯性酸碱失衡时，原发失衡决定pH或酸或碱。若HCO3-和PCO2呈反向变化，或二者明显异常而pH正常时，则提示有混合性酸碱失衡。2.1.3结合临床，综合判断特别是应掌握病史、治疗情况和电解质等辅助检查资料；注意动态观察，自身对照；重视AG和潜在HCO3-在混合性酸碱失衡判断中的应用。2.2判断方法2.2.1预计代偿公式2.2.2判断步骤根据pH、PCO2和HCO3-三个参数，并结合临床，确定原发失衡；根据原发失衡选用公式；将数据代入公式计算，并将结果与实测HCO3-或PCO2进行比较，作出单纯性酸碱失衡判断；混合性酸碱性衡的判断，则要联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-，以免遗漏高AG代酸和三重酸碱失衡(TABD)。表1常用酸碱失衡预计代偿公式(按mmHg计算)失衡原发变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代酸HCO3-PCO2PCO2=1.5HCO3-+8210mmHg代碱HCO3-PCO2PCO2=0.9HCO3-555mmHg呼酸PCO2HCO3-急性：代偿可致HCO3-34mmol/L30mmol/L慢性：HCO3-=0.35PCO25.584245mmol/L呼碱PCO2HCO3-急性：HCO3-=0.2PCO22.518mmol/L慢性：HCO3-=0.49PCO21.721215mmol/L注：有者为变化值；无者为绝对值表2Kraut酸碱失衡预计代偿公式(按kPa计算原发继发代偿预计值所需时间代偿限度代酸PCO2PCO2=HCO3-(0.150.02)1224h1.3kPa代碱PCO2PCO2=HCO3-(0.070.02)1236h7.3kPa急呼酸HCO3-HCO3-=PCO2(1.10.4)510min30mmol/L慢呼酸HCO3-HCO3-=PCO2(2.60.2)7296h45mmol/L急呼碱HCO3-HCO3-=PCO21.5510min17mmol/L慢呼碱HCO3-HCO3-=PCO23.757296h12mmol/L2.2.3各型酸碱失衡判断示例例1患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH7.27，PCO28kPa(60mmHg)，HCO3-27mmol/L。急性呼酸?HCO3-=8-5.33(1.10.4)=2.670.72.671.5=1.8694.005HCO3-=实测HCO3-正常HCO3-=27-24=3mmol/L，落在上述范围，结论：急性呼酸。例2慢性肺心病患者。pH7.35，PCO28kPa(60mmHg)，HCO3-31mmol/L。慢性呼酸?HCO3-=8-5.33(2.60.2)=2.672.42.672.8=6.4087.476HCO3-=实测HCO3-正常HCO3-=31-24=7mmol/L，落在上述范围，结论：慢性呼酸。例3患者突然发生气急。pH7.50，PCO23.86kPa(29mmHg)，HCO3-23mmol/L。预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+0.2PCO22.5=24+0.2(29-40)2.5=21.82.5=19.324.3mmol/L实测HCO3-23mmol/L落在此范围内。结论：急性呼碱。例4高热2周，呼吸浅快。pH7.434，PCO229mmHg，HCO3-19mmol/L。预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+0.49(29-40)1.72=24-5.391.72=16.8920.33mmol/L实测HCO3-19mmol/L落在此范围内。结论：慢性呼碱。例5心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH7.32，PCO230mmHg，HCO3-15mmol/L。预计PCO2=1.515+82=22.5+82=30.52=28.532.5mmHg实测PCO230mmHg落在此范围内。结论：代酸。例6间断性呕吐1周入院。pH7.48，PCO248mmHg，HCO3-36mmol/L。预计PCO2=正常PCO2+HCO3-=40+0.9(36-24)5=40+10.85=45.855.8mmHg实测PCO248mmHg落在此范围内。结论：代碱。例7慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH7.40，PCO267mmHg，HCO3-40mmol/L。PCO267mmHg40mmHg，pH正常，按呼酸预计代偿公式计算：预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+0.35(67-40)5.58=24+9.455.58=33.455.58=27.8739.03mmol/L。实测HCO3-4039.03mmol/L，提示代碱。结论：呼酸并代碱。例8原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗。pH7.20，PCO250mmHg，HCO3-19.2mmol/L。呼酸?预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+0.35(50-10)5.58=24+3.55.58=27.55.58=21.9233.08mmol/L。实测HCO3-19.221.92mmol/L，提示代酸。结论：呼酸并代酸。代酸?预计PCO2=1.5HCO3-+82=1.519.2+82=28.8+82=36.82=34.838.8mmHg实测PCO25038.8mmHg，提示呼酸。结论：呼酸并代酸。例9心跳骤停，复苏过程中补碱偏多，呼吸浅快。pH7.60，PCO230mmHg，HCO3-28mmol/L。呼碱?预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+0.2PCO22.5=24+0.2(30-40)2.5=222.5=19.524.5mmol/L。实测HCO3-2824.5mmol/L，提示呼碱。结论：呼碱并代碱。代碱?预计PCO2=正常PCO2+HCO3-=40+0.9(28-24)5=40+3.65=43.65=38.648.6mmHg实测PO23038.6mmHg，提示呼碱。结论：呼碱并代碱。例10糖尿病并大叶性肺炎。pH7.39，PCO23.19kPa(24mmHg)，HCO3-14mmol/L。代酸?(1)预计PCO2=1.5HCO3-+82=1.514+82=21+82=292=2731mmHg实测PCO22427mmHg，提示呼碱。结论：呼碱并代酸。(2)PCO2=HCO3-(0.150.02)=100.13100.17=1.31.7实际PCO2=5.33-3.19=2.141.7，提示呼碱。结论：呼碱并代酸。以上介绍了临床常见的、较为简单的几种酸碱失衡类型。至于复杂的酸碱失衡，如代碱并代酸和混合性代酸(即高AG代酸并高氯性代酸)，判断较为困难。应该强调的是，计算AG，结合临床，显得尤为重要。TABD的判断则须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。其步骤包括：确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算HCO3-代偿范围；计算AG，判断是否有高AG代酸(TABA中的代酸一定为高AG代酸)；计算潜在HCO3-，并将其与用公式计算所得的HCO3-代偿范围相比较，判断代碱的存在。例11pH7.33，PCO270mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-80mmol/L。判断过程：(1)依据pH7.33，PCO270mmHg，HCO3-36mmol/L，提示呼酸。按呼酸预计代偿公式：预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+0.35(70-40)5.58=24+10.55.58=34.55.58=28.9240.08mmol/L(实测HCO3-36mmol/L，落在此范围，呼酸成立)；或：HCO3-=PCO2(2.60.2)=(9.31-5.33)(2.60.2)=3.982.43.982.8=9.5511.14(实际HCO3-=1211.14mmol/L，提示呼酸并代碱)(2)AG=140-(80+36)=2416mmol/L，提示代酸；(3)潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=36+(24-16)=36+8=4440.08mmol/L，提示代碱。结论：呼酸+高AG代酸+代碱(呼酸型TABD)。若不计算AG和潜在HCO3-，则会误诊为单纯呼酸。例12pH7.56，PCO227.6mmHg，HCO3-24.05mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-90mmol/L。判断过程：(1)依据pH7.56，PCO23.67kPa(27.6mmHg)，HCO3-24.05mmol/L，提示呼碱。按呼碱预计代偿公式：预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+0.49(27-40)1.72=24-6.11.72=17.91.72=16.1819.62mmol/L；(2)AG=140-(90+24.05)=140-114.05=25.9516mmol/L，提示代酸；(3)潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=24.05+(25.95-16)=24.05+9.95=3419.62mmol/L，提示代碱。结论：呼碱+高AG代酸+代碱(呼碱型TABD)。3常见酸碱失衡的处理3.1基本原则积极治疗原发病；积极预防医源性酸碱失衡：特别是代碱，还有机械通气不当引起的酸碱失衡；水、电解质和酸碱失衡同步纠正；根据血气变化逐步纠正，不可矫枉过正。3.2处理方法3.2.1代酸：严重的代酸应予碱性药物纠正。碳酸氢钠作用快，疗效好，对代酸患者可改善心功能，多为临床应用，其它的碱性药物基本上都被淘汰了。但碳酸氢钠亦有下述副作用：导致水、钠潴留，增加心脏负荷；使PCO2升高，抑制外呼吸；可致低钾血症，引发心律失常；可使氧离曲线左移，并可使组织氧利用率下降，加重组织缺氧，乳酸增加；可加重脑组织酸中毒；使用不当，可致代碱，反倒加重病情。因此，临床补碱量宜小不宜大，且应将总量分次补给。对急性代酸患者，补碱后HCO3-升至1416mmol/L即可。一般而言，可根据下列公式确定补碱量：补碱量(mmol/L)=(正常HCO3-实测HCO3-)体重(kg)0.2例：一代酸患者，体重60kg，血HCO3-10mmol/L。补碱量=(24-10)600.2=168mmol/L已知5%NaHCO31.66ml=1mmol/L故应补5%NaHCO31681.66=101ml(12小时内补完)3.2.2代碱：由于代碱多与