胰腺影像学ppt课件.ppt

胰腺影像学 hupo 1 胰腺解剖与毗邻关系 头颈以SMV 门静脉 右缘分界即胰头位于SMV右方 胰颈位于其前方 钩突位于其后方 腹主动脉前方为胰体 左肾前方为胰尾 胰尾末端位于脾肾韧带内 属于腹膜腔内结构 2 3 4 5 胰腺CT MRI检查注意事项 适当胃 十二指肠充盈必要时低张快速注射和快速扫描CT 3 5ml sMR 3ml s动脉期 20 22s 门脉期 60 70s从下往上扫描 必要时俯卧扫描 6 胰腺正常CT表现 胰腺正常CT表现胰腺大小 正常最大径分别为 胰头部为3 0cm 体部为2 5cm 尾部为2 0cm 以同层椎体 多为第二腰椎 横径为标准来衡量胰腺的正常大小 胰头部厚度 横径 与相邻层面椎体横径的比为1 2 1 不应超过椎体横径 胰体 尾部为2 3 1 3 正常胰管在一般CT图像上基本是不能显示的边缘 胰腺边缘清楚可见 有时可呈轻度分叶状 胰腺影像学解剖与毗邻关系 胰腺大小的测量 7 8 9 正常胰腺CT表现 9 10 T1WI T2WI 预饱和脂肪抑制T1WIMRCP 10 正常胰腺MRI表现 11 1 急性胰腺炎 AcutePancreatitis AP 1 概述 AP的发病率国外报道 年发病率50 10万 胆道疾病或过量饮酒 重症急性胰腺炎病死率高居不下 达30 40 2 分型 水肿型 胰腺充血水肿 体积增大 炎性细胞浸润胰腺 腹腔内有少量渗出液 出血坏死型 腺泡和脂肪坏死 血管坏死出血 12 急性单纯性胰腺炎 影像学表现 CT表现 轻型病人CT可无阳性表现多数胰腺体积不同程度弥漫性增大胰周渗液胰腺轮廓模糊 左侧肾前筋膜常增厚增强胰腺均匀增强 无坏死区域MRI表现 胰腺密度正常或轻度不均匀下降 T1WI低信号 T2WI高信号 13 14 15 16 CT表现出血坏死型1体积 常明显增大 且为弥漫性 2密度 很不均匀 坏死区域的CT值比水肿更低 出血广泛时 密度普遍升高 可能掩盖坏死 3胰腺边缘轮廓 由于炎性渗出 胰腺边界模糊不清 胰周改变脂肪坏死 积液 肾前筋膜增厚 17 手术探查 急性坏死性胰腺炎 F 65Y 腹痛一天 继往有胆囊结石病史 血胰淀粉酶不高 血象高 18 19 20 21 MAP 水肿型胰腺炎 22 2 慢性胰腺炎 ChronicPancreatitis 急性胰腺炎迁延 反复发作慢性胰腺炎病理 广泛纤维化 结缔组织增生腺泡及胰岛萎缩胰管和间质可有钙化和结石形成假性囊肿形成症状 反复上腹痛 恶心呕吐 饮酒和饱餐后诱发 脂肪泻 体重减轻糖尿病 23 CT表现 1胰腺体积慢性胰腺炎腺体大小可能正常 缩小或增大 腺体萎缩可以是局灶性或是弥漫性 有时CT仅见扩张的主胰管 无明显的腺体组织 弥漫性萎缩也见于老年性改变和糖尿病患者 2胰腺密度腺体以萎缩为主要表现时伴或不伴脂肪取代 前者腺体密度基本正常 后者腺体密度明显下降 甚至呈负值 腺体体积增大者 密度普遍减低或存在局限性低密度灶 24 3胰管扩张多数病例可显示不同程度的胰管扩张 有的呈均匀管状 或以局部较显著 也可能狭窄与扩张交替存在 还可能是主胰管和次级胰管均明显扩张 呈串珠状 4胰管结石和胰腺实质钙化 为慢性胰腺炎的可靠CT征象 5假性囊肿 25 26 27 慢性胰腺炎伴多发假性囊肿 28 胰腺肿瘤的分类 囊性肿瘤囊肿浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤 潜在恶变实性肿瘤胰腺癌胰岛细胞瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤转移瘤淋巴瘤肉瘤 29 胰腺癌 多见于40岁以上 男性多于女生起源于导管上皮或腺泡上皮 以导管腺癌多见 约80 85 导管腺癌中以高分化腺癌多见 间质纤维化一般较明显围管性浸润和嗜神经生长按部位分为胰头癌 胰体癌 胰尾癌及全胰癌 70 80 以上的胰腺癌位于胰头部早期胰头癌 肿瘤直径 2 0cm 30 胰腺癌 CT表现 胰腺肿块 局部隆起或分叶状 横径在头部 3cm 体部 2 5cm 尾部 2cm 与胰腺多呈等密度动脉期 均匀或不均匀的低密度灶 边缘有环状强化 门脉期 等或低密度 境界模糊 少血管肿瘤 胰头癌易引起体尾部萎缩胰周脂肪消失与浸润转移 约占84 胰液外渗可形成假性囊肿 31 胰腺癌 CT表现 胰管扩张 66 73 呈串珠状 胰头内胰管与总胆管扩张呈 双管征 浸润血管 如腹腔动脉 肠系膜上动脉 门静脉 脾静脉 使之增粗模糊 3 0cm的胰腺癌易侵犯血管 血管不显影或有癌栓形成 肿瘤包绕血管及血管变性或闭塞是手术不能切除的征象 胆总管梗阻性扩张 包括胆总管 胆囊 总肝管 肝内胆管异常扩张 伴有慢性胆囊炎胆囊可不扩大 32 53岁 女 体健超声发现胰腺占位 33 胰腺癌伴肝转移 胰头癌 双管征 34 胰头癌 胆系扩张 35 36 胰头癌伴腹膜后淋巴转移 37 胰腺癌 MRI表现 T1WI FS及GRE动态增强是显示胰腺肿块的最佳序列胰腺肿块 凡 2cm者在MR上即可显示 癌肿使胰腺局限性肿大 胰头横径 3cm 胰体 2 5cm 胰尾 2cm胰腺癌呈长T1与长T2值 采用更短TR TE的T1加权像或采用更长TR TE的T2加权像 均可增加癌肿 正常胰腺的对比度 但仍以T1加权像效果最佳 38 胰腺癌 MRI表现 在T1WI FS上胰腺癌表现为低信号 GRE动态增强动脉期和实质期均为低信号浸润胰周脂肪 使短T1高信号的脂肪层消失或虫蚀状 在T1加权像上显影清楚 浸润腰大肌与隔脚在T2加权像上较清楚侵犯血管可见腹腔动脉 肠系膜上动脉内阻塞的血栓 其MHB 正铁血红蛋白 呈高信号 门静脉 脾静脉 肠系膜上静脉迂曲增粗 呈黑色流空影 39 胰腺癌 MRI表现 腹膜后淋巴结肿大 融合 呈块状长T1长T2信号低位梗阻性胆管系统与胰管扩张 T1加权像上观察胆总管 胆囊 胰管扩张及假囊肿较好 呈长T1低信号 肝内胆管扩张在T2加权像上清晰 呈长T2高信号肝内转移灶属乏血管肿瘤腹水征 40 胰头癌 T2WI T1WI 41 胰头癌肝内胆管扩张 T2WI T1WI 42 胰尾癌 43 胰体尾癌 44 胆总管下端癌 45 46 并非少见 发病率各报道不一致 尸检胰腺转移瘤占全部胰腺恶性肿瘤的3 12 最常见的原发肿瘤为肺癌 肾癌 恶性黑色素瘤 胃肠道恶性肿瘤 前列腺癌等临床表现与原发胰腺肿瘤类似 胰腺转移瘤pancreaticmetastasis 47 影像学表现单发肿块型约占50 73 局限性肿块 体积较大 边界清楚 CT上呈等或稍低密度 T1WI呈低信号 T2WI呈不均匀稍高信号 伴有胰胆管的扩张和血管受侵弥漫肿大型约占15 44 胰腺弥漫增大 轮廓光滑或呈分叶状 CT呈均匀或不均匀稍低密度 T1WI上呈低信号 T2WI上呈不均匀稍高信号 可表现为低信号多发结节型约5 10 多发局限性结节 密度 信号类似单发肿块型增强检查其强化方式与原发瘤类似 胰腺转移瘤pancreaticmetastasis 48 肺癌胰腺及双侧肾上腺转移 49 左侧肾癌胰腺转移 50 胰岛素瘤 几乎全是多血管性 DSA动脉期 小圆形血管网 供血动脉 引流静脉动态晚期至静脉期 小圆或椭圆形染色结节CT平扫 无大价值 偶可发现突出胰表面小肿瘤和显著脂肪浸润胰实质内小结节 大者呈混杂密度肿块动态增强检查 动脉期和门静脉早期 结节状强化 少数强化不显著 较大者强化不均 肝转移灶呈明显强化选择性腹腔动脉造影CT检查 肿瘤明显强化 胰腺内分泌肿瘤pancreaticendocrinetumors 51 影像学检查表现MRI检查常规MRI T1WI呈低信号 T2WI呈高信号结节 T1WI脂肪抑制序列低信号结节更为清楚 转移灶 T1WI低 T2WI异常高信号动态增强T1WI 肿瘤表现同CT增强 肝转移灶动脉期明显强化 胰腺内分泌肿瘤pancreaticendocrinetumors 52 胰腺头 体交界区胰岛素瘤DSA腹腔动脉造影a 动脉期 b 门静脉期 53 a 平扫CT b d 螺旋CT双期扫描b 动脉期 c 窄窗观察 d 实质期 54 胰岛素瘤a 胰十二指肠动脉造影b d 平扫MRIb T1WIc T2WId 预饱和脂肪抑制T1WI 55 胃泌素瘤大小常为1cm左右 1mm 5cm 富血供 较大肿瘤有出血 坏死临床上 胃 十二指肠溃疡症状 上腹痛 反酸 烧灼感 症状重 溃疡易多发 较大 不易治愈 常复发 Zollinger Ellison综合征 顽固性溃疡 腹泻和胃酸极度升高 血清胃泌素升高 胃酸水平升高 胰腺内分泌肿瘤pancreaticendocrinetumors 56 胃泌素瘤三角 gastrinomatriangle 57 胃泌素瘤各种影像学检查表现似胰岛素瘤 但有差异DSA肿瘤易见于胰头和十二指肠壁内 可见肿瘤染色 较大者染色不均 可发现肝转移灶CT检查检查时 应口服水作为对比剂多期增强 强化程度低于胰岛素瘤 易显示在门静脉期和实质期 呈均一或环形强化 可检出肝内富血供转移瘤MRI检查T1WI脂肪抑制序列 胰头肿瘤呈低信号结节 增强T1WI 瘤灶强化不显著 肝内富血供转移 胰腺内分泌肿瘤pancreaticendocrinetumors 58 十二指肠水平段胃泌素瘤a DSAb CT平扫c CT动态增强 a b c 59 胰头部胃泌素瘤CT增强检查a 动脉期 b 胰腺实质期 a b 60 胰体部胃泌素瘤a T1WIb 预饱和脂肪抑制T1WI增强c T1WI 不同层面 a b c 61 较罕见 多见于青壮年及免疫缺陷者病理早期为结核性结节 中间为干酪样坏死 周围为结核性肉芽组织 结节逐渐扩大 融合 蔓延 可累及胰腺大部乃至整个胰腺影像学上表现依可分为弥漫肿大型 多发结节型以及局灶型弥漫肿大型胰腺弥漫性增大 CT上胰腺密度减低 MRT1WI上信号减低 T2WI上信号增高 与急性胰腺炎相似多发结节型CT上呈低密度 MRI上呈长T1长T2信号 弥漫性或较为局限分布 边缘轻度强化局灶型胰头部多见 为囊或实性肿块 边缘规则或不规则 可有钙化 呈蜂窝状强化周围淋巴结环形强化 胰腺结核pancreatictuberculosis 62 63 影像学检查表现主胰管型显示节段性或弥漫性胰管扩张 伴有或不伴有远端胰腺实质萎缩分支胰管型表现为胰头钩突部位的分叶状多房性囊性肿块 呈簇状分布 其内可见分隔 肿块周围可见不同程度扩张的胰管 少数表现为单囊性肿块 囊性肿块与扩张的胰管之间存在沟通混合型具有以上两种表现 胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤intraductalpapillarymucinoustumor IPMT 64 良恶性的判断 以下征象提示恶性IPMT的可能 如患者同时合并有糖尿病则恶性的可能性更大囊性病变周围合并出现实性肿块主胰管扩张超过10mm胰腺弥漫性或多灶性侵犯扩张胰管内容物密度的改变或钙化十二指肠乳头增大 胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤intraductalpapillarymucinoustumor IPMT 65 主胰管型IPMT 66 分支胰管型IPMT 67 混合型IPMT 68 较罕见 好发于年轻女性属于低度恶性肿瘤 手术切除率高 预后较好病理检查大多位于胰头或胰尾部 周围有纤维性包膜 平均直径9 10cm切面呈囊实性 与周围胰腺组织界限清晰 可伴出血坏死实性区域分布大量纤细的血管 但缺乏支持组织 导致多发广泛的出血肿瘤细胞围绕血管形成假菊形团结构 胰腺实性假乳头状瘤 69 影像学检查表现病灶可位于胰腺任何位置 胰头或胰尾部多见病灶体积较大 直径多在5cm以上 呈椭圆形或圆形 巨大者可呈分叶状肿瘤以囊实性混杂为主多见 但也可以实性或囊性为主 平扫CT实性部分呈等密度 囊壁可有壁结节 包膜和壁可见钙化 囊性呈低密度 出血可呈高密度 MRI上实性成分呈稍长T1稍长T2信号 囊性分成呈长T1长T2信号 合并出血时可根据血肿的期龄不同而出现相应的信号增强检查 肿瘤的实性部分呈渐进性延时强化 70 71 72 肿瘤包膜外侵犯 提示恶性 73 非常少见的胰腺肿瘤 包括原发胰腺淋巴瘤和全身淋巴瘤累及胰腺原发胰腺淋巴瘤是以胰腺肿块为主要病灶 伴或不伴有胰周淋巴结受侵 不伴有其他区域淋巴结增大 无同细胞型白血病和其他结外器官的受侵老年男性多见 临床无特异性 腹痛 黄疸 恶心 呕吐 乏力 腹部