生命支持设备操作.doc

生命支持设备操作一、心电监护仪使用 ( 一 ) 使用对象： 凡是病情危重需要进行持续不间断的监测心搏的频率、节律与体温、呼吸、血压、脉搏及经皮血氧饱和度等患者。 ( 二 ) 心电监护操作程序。 1. 准备物品。主要有心电监护仪、心电血压插件联接导线、电极片、生理盐水棉球、配套的血压袖带。 南京医科大学第三附属医院心血管汤华2. 操作程序如下： 2.1连接心电监护仪电源。 2.2将患者平卧位或半卧位。 2.3打开主开关。 2.4用生理盐水棉球擦拭患者胸部贴电极处皮肤。 2.5贴电极片，连接心电导联线，屏幕上心电示波出现。2.6将袖带绑在至肘窝上两横指处。按测量 设置报警限 测量时间 。 2.7通常使用心电监护仪时用的电极以及各电极安放的位置： 右上 (白/红) ：胸骨右缘锁骨中线第二肋间。 左上 (黑/黄) ：胸骨左缘锁骨中线第二肋间。 左下 (红/绿) ：左侧腋中线第五肋间隙水平处。 监护系统监测心电图时主要观察指标：1. 定时观察并记录心率和心律。 2. 观察是否有 P 波， p 波的形态、高度和宽度如何。 3. 测量 p 一 R 间期、 QT 间期。 4. 观察 QRS 波形是否正常，有无“漏搏”。 5. 观察 T 波是否正常。 6. 注意有无异常波形出现。 血压监测： 1. 主要功能：它分为自动监测，手动监测及报警装置。手动监测是随时使用随时启动 START 键；自动监测时可定时，人工设置间期，机器可自动按设定时间监测。 2. 使用血压监测仪时应注意以下：首先，应注意每次测量时应将袖带内残余气体排尽，以免影响测量结果。第二，选择好合适的袖带。 经皮血氧饱和度监测： 1. 用经皮血氧饱和度监测仪红外线探头固定在患者指端，监测到患者指端小动脉搏动时的氧合血红蛋白占血红蛋白的百分比。 2. 注意事项：第一，使用时应固定好探头，尽量使患者安静，以免报警及不显示结果。第二，严重低血压、休克等末梢循环灌注不良时，可影响其结果的准确性。 ( 三 ) 注意事项 1. 在监护中出现报警如示波屏上显示一条线或血氧饱和度不显示可考虑： 2. 是否电源线发生故障，或是患者心跳停止。 3. 是否电极或探头脱落。 4. 护士首先观察病人的情况，心率过快是否与液体速度过快，发热或全身燥动有关；心率过慢是否与呼吸暂停，呼吸浅有关。 5. 要排除干扰。 6. 患儿要静卧，电极板要贴紧。 7. 监护仪要离墙放置。 8. 病床及病员要离开墙壁。 9 其他电器与监护仪要有一定距离。10. 地线必须完全接地，避免机器漏电，影响人身安全。 11. 监护仪屏幕每周用 95% 酒精棉球擦拭。 二、除颤仪使用适应症1、心室颤动室颤 是绝对的适应症。立即使用非同步电复律。2、心房颤动(房颤) 是电复律的主要适应症指征有：2.1房颤持续时间在一年以内即往窦性心律不低于60次/分。2.2风湿性心脏病二尖瓣狭窄术后36个月房颤不消失。2.3甲亢治愈后房颤仍不消。2.4快速房颤影响心功能 3、心房扑动。4、室性心动过速药物治疗无效者。5、室上心动过速先用颈动脉窦的方法或药物治疗，无效时用电复律。 禁忌症 1、洋地黄中毒所致的各种心律失常。 2、低血钾的病人 3、对奎尼丁和乙胺碘呋酮过敏或不能耐受者 4、心脏明显扩大、联合瓣膜病变者。 5、慢性房颤病史超过年以上者。 6、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的房室患者。 7、心力衰竭未控制、风湿活动者。 8.、年龄过大、体质衰弱、肺部严重畸形无法放置电极板者。 使用流程一、操作前评估1、电源开关正常。2、仪器清洁无污垢。3、各部件齐全无缺损。 2、操作前准备 2.1将电源接好。 2.2准备导电糊一支或生理盐水棉纱垫两块。 2.3电极贴三个。 2.4医务人员及家属远离病人床单元。 2.5将病人胸部皮肤露出。 二、操作流程 1、将旋转钮转至监护。2、选择导联按导联。3、贴好电极贴。4、将电极板分别涂满导电糊。5、将两电极板分别放置患者心底和心尖部。心底患者右侧锁骨中线第24 肋间。心尖患者左乳头外侧第45肋间与腋中线的交点。两个电极板之间距离不要小于10cm。6、选择焦耳数非同步除颤适用于室颤患者200焦耳360焦耳双向波150-200焦耳。同步除颤适用于室上速、室速150焦耳以内。必要时200焦耳。7、非同步除颤双向波360焦耳按下充电开关。8、除颤将两电极板贴紧压实患者皮肤等充电结束后双手同时按下两电极板顶端的放电按钮。9、除颤完毕应将旋钮转至OFF键。三、操作后处理 1、用后及时用75%酒精擦拭电极板和导联线保证电极板和导联线清洁无污垢。 2、将导联线、备用的心电纸、导电糊、电极贴分别放在布袋兜内注意不要混放，以免损坏导联线。 3、用后推至指定的位置及时充电保证除颤器电量充足。三、呼吸机的使用1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气方式（IPPV、SIMV、 CPAP、PSV、PEEP 、CPAP）。5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为8-12ml/kg。 6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。 7.确定FiO2 ：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和90%. 8.确定PEEP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。 9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。 10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O或0.1L/S。SAVINA呼吸机使用流程核对医嘱、病人信息，评估病情、机器性能向病人解释，检查各部件连接是否正确选择模式：IPPV 间歇正压通气SIMV同步间隙指令通气 ASB辅助自主呼吸 BIPAP双水平气道正压通气设置参数：O2氧浓度VT潮气量F呼吸频率Tinsp 吸气时间决定I：E PEEP呼吸末正压 PASP自主呼吸压力支持开机（主机、湿化器）机器自检完成后进入“通气模式选择”屏幕，并进行密闭式检测（若监测的呼出的潮气量VTE与设置的潮气VT相差正负10%即正常）接通电源（主机和湿化器或人工鼻）、气源（氧气），连接管道和专用模拟肺设置报警限值：Paw气道压力 MV分钟通气量Ftot总呼吸频率VTi吸入潮气量Tapnea窒息报警时间依据“数字监测” 观察病人即时情况，指导脱机确定无误后取下模肺连接病人关机：长时间按压机器右下角“待机键”直至屏幕出现Standby时按机器右边“报警复位”键，最后按主机、湿化器的开关键安置好患者、健康指导洗手、记录、清理用物消毒、机器消毒保养 四、无创呼吸机的应用【目的】无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。【适应症】一、NPPV的总体应用指征主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。2有需要辅助通气的指标：（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者呼吸频率24次/min，充血性心力衰竭30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常pH值7.35，PaCO245mmHg，或氧合指数200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）。3排除有应用NPPV的禁忌证。NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。二、NPPV在不同疾病中的应用临床上应用比较常见的基础疾病有：AECOPD、稳定期COPD、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病（NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等）。三、在临床实践中动态决策NPPV的使用多采用“试验治疗-观察反应”的策略（动态决策），如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，先试用NPPV观察12h，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：意识恶化或烦燥不安；不能清除分泌物；无法耐受连接方法；血流动力学指标不稳定；氧合功能恶化；CO2潴留加重；治疗14h后如无改善PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值7.20）或严重的低氧血症（FiO20.5，PaO28kPa或氧合指数120mmHg）。【禁忌症】NPPV的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。NPPV的禁忌证1心跳或呼吸停止2自主呼吸微弱、昏迷3误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）a5未引流的气胸a6颈部和面部创伤、烧伤及畸形7近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术a8上呼吸道梗阻9明显不合作或极度紧张a10严重低氧血症（PaO245mmHg）、严重酸中毒（pH值7.20）a11严重感染a12气道分泌物或排痰障碍a注：a属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPV的利弊后，再决策是否应用NPPV。【物品准备】多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩）、无创呼吸机、多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤）、抢救药品、抢救设备（气管插管等）。【操作步骤】1物品准备与治疗场所选择 物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。地点可选ICU，急诊科或普通病房。2患者评估 患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等）。注意适应证和禁忌证。3患者教育 内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。4体位：常用半卧位（3045度）。5选择和试佩戴合适的连接器 连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP45cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。6选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。7参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。具体方法：调整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O经12小时患者适应后固定面罩。或CPAP 45cmH2O或低压力水平吸气压：68cmH2O、呼气压：4cmH2O开始，经过220min逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。8密切的监护（漏气、咳痰等） 常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测。基本监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。所有患者在NPPV治疗12h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。9疗效判断 起始治疗评估判断标准如下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善。最终评估指标通常用气管插管率和病死率。10治疗时间和疗程 与基础疾病的性质和严重程度有关。AECOPD的治疗时间每次36h，每天13次。肺炎导致低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。急性呼吸衰竭治疗37d。慢性呼吸衰竭治疗4h/d，2个月后进行疗效评价，如果有效可长期应用。11并发症和不良反应 NPPV的常见不良