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心律失常如何规范使用胺碘酮中国医学论坛报2013-09-23分享 作者：北京阜外心血管病医院 杨艳敏心律失常是临床治疗中的难点，虽然射频消融和器械治疗已经取得了长足的进步，但是药物治疗仍占据心律失常治疗的重要临床地位。目前，用于心律失常治疗的药物非常有限，其中胺碘酮是临床应用最广泛的药物。2004年，我国颁布了胺碘酮抗心律失常治疗应用指南，并在2008年对该指南进行更新，同期发表于中华心血管病杂志和中国心脏起搏和心电生理杂志。本文将从多个方面探讨胺碘酮的合理应用。胺碘酮在抗心律失常治疗中的重要地位尽管药物治疗不能根除心律失常，也不能降低患者总体死亡率，但是在心律失常急性期，药物治疗仍占据重要位置。对于快速性心律失常，首先要终止症状，才能采取后续的射频消融或置入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）等治疗。所以，抗心律失常药物在心律失常急性期起到了至关重要的作用。胺碘酮是应用最广泛的一类抗心律失常药物，包括静脉制剂和口服制剂，其中静脉制剂是心律失常药物治疗的“主力军”。胺碘酮合理用药一：正确掌握不同剂型胺碘酮的适应证两种剂型，不同作用机制胺碘酮属于类抗心律失常药物，是一种多离子通道阻滞剂，因此，同时具有、类抗心律失常药物的作用。胺碘酮静脉早期应用和长期口服应用效果有所不同。静脉用胺碘酮，更多表现为类药物之外的作用，即钠通道阻滞、受体阻滞及钙通道阻滞作用；而口服胺碘酮或长时间静脉应用胺碘酮后，则表现为类药物的作用，即钾通道阻滞作用。通过抑制这些离子通道带来的电生理效应包括抑制窦房结、房室交界区的自律性，减慢心房、房室结、房室旁路传导，延缓心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，由此带来广谱抗心律失常作用。胺碘酮静脉注射液适应证包括：室颤和无脉搏室速电击除颤失败后，静脉用胺碘酮以改善电击除颤的效果；不伴有QT间期延长的宽QRS心动过速（包括单形性室速和多形性室速）；房颤患者室率控制和节律控制及其他心律失常。静脉用胺碘酮还适用于合并器质性心脏病，尤其是伴缺血性心脏病及心功能不全的心律失常。在房颤治疗中，相关指南对静脉用胺碘酮进行了明确定位及建议：对于合并严重器质性心脏病的患者，优先考虑静脉用胺碘酮进行复律；对于伴中等结构功能异常的患者，推荐应用伊布利特和维纳卡兰，如无效可考虑静脉用胺碘酮；对于无器质性心脏病的患者，复律时有更多的药物可供选择，如c类药物普罗帕酮、伊布利特、维纳卡兰等，如无效同样可考虑静脉用胺碘酮。胺碘酮口服片剂适应证可用于房颤复律及维持窦性心律（不能作为室率控制的首选，因在长期治疗中有更多更理想的药物可达到室率控制的目的）。对于长期维持窦性心律的药物选择：心衰患者首选口服胺碘酮长期维持窦性心律；对于伴器质性心脏病或者无结构病变的患者，应选择更安全的药物如决奈达隆、索他洛尔等；对于伴器质性心脏病的室性心律失常患者，其心律失常或基础疾病的严重程度还无需置入ICD，为了控制心律失常，可考虑口服胺碘酮；恶性心律失常的二级预防优选置入ICD，无法置入ICD的患者可考虑口服胺碘酮；对于置入ICD、应用受体阻滞剂，但心律失常仍反复发作的患者，为了减少ICD的放电，可考虑口服胺碘酮。胺碘酮合理用药二：规范胺碘酮的用法用量，确保临床疗效累积剂量是保证临床疗效的关键对于房颤的择期复律与预防，中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南强调了胺碘酮10 g负荷量（包括静脉及口服）的必要性，急性期转律或控制室率静脉胺碘酮剂量应为1.21.8 g/d。对于室性心律失常，指南推荐在10 min内静脉注射150 mg，如必要重复上述操作，随后按照1 mg/min滴注6小时，再减量为0.5 mg/min。胺碘酮的应用关键是药物需要累积到一定剂量才能发挥药效，累积剂量是指口服维持量之前的总量，包含了静脉推注的负荷量、静脉维持量、口服负荷量。可以通过表格记录胺碘酮静脉用量、口服用量及体内累积量（表）。负荷方法及剂量单纯静脉负荷法适用于短期应用和无法口服的患者；静脉加口服负荷法适用于室性心律失常和反复发作心律失常的患者；单纯口服负荷方法适用于病情并不紧急和旨在预防的患者。负荷剂量分为小负荷量（10 g）、中负荷量（1020 g）、大负荷量（20 g）。负荷速度分为快速负荷和缓慢负荷。快速负荷用于急性期，单纯静脉负荷建议胺碘酮每天不超过2.2 g；静脉加口服负荷，一般建议静脉注射1.22.2 g，口服0.6 g，然后根据病情递减，大约在1周之内能够完成负荷；如果病情并不紧急，但想快速起效，可以选择大剂量口服的方法，每天0.81.2 g，然后减为0.6 g/d，大约10天能够完成负荷。缓慢负荷主要用于非急性期的长期用药，通常的做法是每天0.6 g，服用710天，然后每天0.4 g，服用710天，大约20天完成负荷。口服维持剂量因病而异、因人而异房颤患者普遍应用小剂量胺碘酮进行维持，因为房颤并非致命性疾病，需更多关注安全性。恶性心律失常推荐应用能够控制发作的最小剂量，一般不超过0.4 g/d。总体来说，恶性心律失常的维持剂量比房颤的维持剂量大。用药早期及减少维持量过程中的心律失常复发，绝大多数是因为胺碘酮累积剂量不够。所以若临床上确定心律失常早期复发与剂量相关，可以进行再负荷治疗。胺碘酮合理用药三：正确处理不良反应，加强随访和监测静脉用胺碘酮导致的急性期不良反应和长期口服胺碘酮导致的慢性期不良反应存在很大差别。急性期不良反应包括：肝损、静脉炎、低血压及缓慢性心律失常。慢性期不良反应中，甲状腺功能异常的发生率占首位，其次是肝损及不常见的肺毒性反应。但总体来说，胺碘酮心血管系统不良反应较少，促心律失常作用较低。2011年美国心脏学会（AHA）发布声明强调，胺碘酮引起的QT间期延长很少发生尖端扭转型室速。这一是因为胺碘酮使各层心肌细胞复极均一致地延长，不具备引起折返性心律失常的必要基础；二是因为胺碘酮抑制了易引起心律失常的晚钠电流。胺碘酮与甲状腺功能胺碘酮应用的最初3个月内，由于药物碘含量较高，当胺碘酮进入体内后，促甲状腺激素（TSH） 会有一定程度升高，这是生理反应。因此仅建议在服药前和服药3个月后检测甲状腺功能，用药3个月内不推荐常规监测甲状腺功能。正常情况下，用药3个月后TSH会恢复正常。如果患者仅有TSH改变，多为实验室水平的异常，对临床影响较小。胺碘酮抑制四碘甲状腺原氨酸（T4）向三碘甲状腺原氨酸（T3）转化。对于仅有T4部分升高，T3水平没有太大变化的患者，一般不会产生临床影响。如果出现甲状腺功能异常，可表现为甲状腺功能亢进（甲亢）或甲状腺功能减退（甲减）。若发生甲亢，需要停药，因为甲亢会诱发新的心血管事件和心律失常；若发生甲减，需根据病情判断患者是否要承担风险继续服药。恶性心律失常且没有置入ICD的患者，可考虑合并替代疗法以纠正甲状腺功能异常。胺碘酮片剂与肺毒性肺毒性患者临床表现为咳嗽、发热、呼吸困难等，肺部听诊有特异性爆裂音。一氧化碳弥散度可评估患者肺功能，若降低15%则提示有肺间质病变。值得注意的是，胺碘酮造成的肺间质病变与其他病因的肺间质病变在影像学及客观检查方面无特异性，临床诊断难以区分。如部分充血性心衰患者本身就存在肺间质的改变，应仔细鉴别。长期用药随访建议对于长期用药患者的随访，除关注患者心律失常控制情况外，还应关注安全性，定期检测甲状腺功能、肝功能、电解质情况，甚至监测肺功能（如一氧化碳弥散度降低对肺间质纤维化的诊断有一定价值）。此外，还应对患者进行综合评估：如患者是否置入ICD；置入ICD患者，药物是否会影响其起搏阈值；是否存在促心律失常诱因（患者进食情况，有无