霍乱的诊断与治疗.doc

霍乱诊断与治疗霍乱（cholera ）是由霍乱弧菌（Vibrio cholerae ）引起的急性肠道传染病，为两种甲类传染病之一。临床上以起病急骤、剧烈泻吐、排泄大量米泔水样肠内容物、脱水、肌痉挛少尿和无尿为特征。严重者可因休克、尿毒症或酸中毒而死亡。一流行病学：（一）传染源1病人 急性期病人频繁的腹泻和呕吐物中含有大量病菌，极易污染周围环境，是重要的传染源。但轻型病人由于及时就诊的少，临床上又易误诊和漏诊，不易被发现。这些病人不仅可排菌，且可自由活动，广为传播，其流行病学意义更大。2.带菌者 包括潜伏期带菌者、病后带菌者（恢复期带菌和慢性带菌）和健康带菌者。（二）传播途径本病主要通过水、食物、生活密切接触和苍蝇媒介而传播，以经水传播最为重要。（三）人群易感性和抵抗力人群普遍易感。但受胃酸及免疫能力等影响。感染霍乱弧菌后可在肠道局部产生分泌性抗体lgA，在血清中产生凝集素、杀弧菌抗体和抗毒素抗体。该肠道局部免疫和体液免疫的联合作用，可使病后获得良好的免疫保护，但并不排除极少数人病后再次感染的可能性。二临床表现（一）潜伏期绝大多数为12日，可短至数小时或长达5日6日。（二）前驱期大多数病例起病急，无明显前驱期，仅少数患者起病较缓，于发病前1日2日可有头昏、疲倦、腹胀和轻度腹泻等前驱症状。（三）泻吐期起病突然，多以剧烈腹泻开始，继以呕吐，少数先吐后泻，大多无腹痛，亦无里急后重，少数有腹部隐痛或腹部饱胀感，个别可有阵发性绞痛。每日大便数次至十数次或更多，少数重型患者粪便从肛门可直流而出，无法计数。排便后一般有腹部轻快感。大便性状初为稀便，后即为水样便，以黄水样或清水样为多见，少数为米泔样或洗肉水样(血性)。大便镜检无脓细胞。少数患者有恶心。呕吐呈喷射状，呕吐物初为食物残渣，继为水样，与大便性状相仿。一般无发热，少数可有低热。儿童发热较成人多见。此期可持续数小时至2日3日不等。（四）脱水虚脱期由于严重泻吐引起水及电解质丧失，可产生以下临床表现。1.一般表现 神态不安，表情恐慌或淡漠，眼窝深陷，声音嘶哑，口渴，唇舌极干，皮肤皱缩、湿冷且弹性消失，指纹皱瘪（呈洗衣妇样手），腹下陷呈舟状，体表温度下降；可见眼眶下陷，两颊深凹，神志淡漠或不清的“霍乱面容”2.循环衰竭 由于中度或重度脱水，血容量显著下降及血液极度浓缩，因而导致循环衰竭。患者极度软弱无力，神志不清，血压下降，脉搏细弱而速，心音弱且心率快，严重患者脉搏消失，血压不能测出，呼吸浅促，皮肤口唇粘膜发绀。3.电解质平衡紊乱及代谢性酸中毒 严重泻吐丢失大量水分及电解质后，可产生血液电解质的严重丧失。（五）反应期及恢复期脱水纠正后，大多数病人症状消失，逐渐恢复正常，病程平均3日7日，少数可长达10日以上(多为老年患者或有严重合并症者)。部分患者可出现发热性反应，以儿童为多，这可能是由于循环改善后大量肠毒素吸收所致。体温可升高至3839，一般持续1日3日后自行消退。少数严重休克患者，可并发急性肾功能衰竭。三诊断与鉴别诊断1.诊断依据1.1流行病学1.1.1生活在霍乱流行区、或5d内到过霍乱流行区、或发病前5d内有饮用生水或进食海（水）产品或其他不洁食物和饮料等饮食史。1.1.2与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史。1.2.临床表现1.2.1轻型病例：无腹痛腹泻，可伴有呕吐，常无发热和里急后重表现。少数病例可出现低热（多见于儿童）、腹部隐痛或饱胀感，个别病例有阵发性绞痛。1.2.2中、重型病例：腹泻次数频繁或者剧烈，粪便性状为水样便，伴有呕吐，迅速出现脱水或严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛（特别是腓肠肌）等休克表现。1.2.3中毒型病例：为一较罕见类型（干性霍乱），在霍乱流行期出现无泻吐或泻吐较轻，无脱水或仅轻度脱水，但有严重中毒性循环衰竭。1.3.实验室检测1.3.1粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和（或）O139群霍乱弧菌。1.3.2在腹泻病患者日常生活用品或家居环境中检出O1群和（或）O139群霍乱弧菌。1.3.3粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性。1.3.4粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌快速辅助检测试验阳性。2.诊断原则依据患者的流行病学、临床表现及实验室检查结果进行综合判断。3.诊断3.1带菌者：无霍乱临床表现，但符合1.3.1者。3.2疑似病例：符合下列情况之一者即可诊断：3.2.1具备1.1.2加1.2.1者；3.2.2具备1.2.1加1.3.3者；3.2.3具备1.2.1加1.3.4者；3.2.4具备1.2.3加1.3.3者；3.2.5具备1.2.3加1.3.4者；3.2.6具备1.2.2者。3.3临床诊断病例：符合以下情况之一者即可诊断：3.3.1具备1.2中任何一项并同时具备1.3.2者；3.3.2在一起确认的霍乱爆发疫情中，暴露人群中具备1.2中任一项者。3.4确诊病例3.4.1凡具备1.2中任一项同时具备1.3.1者；3.4.2在疫源检索中，粪便培养检出O1群（或）O139群霍乱弧菌前后各5d内有腹泻症状者。4.鉴别诊断霍乱应与其他病原微生物引起的腹泻相鉴别，主要鉴别诊断包括：大肠杆菌性肠炎、副溶血弧菌肠炎、沙门菌肠炎、病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、金黄色葡萄菌所致腹泻等。四治疗原则与解除隔离标准（一）治疗原则1.按甲类传染病隔离治疗。危重病人应先就地抢救，待病情稳定后在医护人员陪同下送往指定的隔离病房。确诊与疑似病例应分开隔离。 2.轻度脱水病人，以口服补液为主。3.中、重型脱水病人，须立即进行静脉输液抢救，待病情稳定、脱水程度减轻、呕吐停止后改为口服补液。 4.在液体疗法的同时，给予抗菌药物治疗以减少腹泻量和缩短排菌期。可根据药品来源及引起流行的霍乱弧菌对抗菌药物的敏感性，选定一种常用抗菌药物，连服3天。5.霍乱病人在治疗期间尽量鼓励其饮水、进食。婴幼儿应继续母乳喂养。（二）解除隔离标准1.停服抗菌药物后，连续二天粪