社区获得性肺炎治疗指南.doc

社区获得性肺炎（CAP）抗生素治疗2005年指南 患者特征/病因一线抗生素1，13，14其它一线抗生素选择无伴发疾病的CAP门诊患者12（包括适宜在门诊治疗或通过口服治疗的患者，所服药物一般无明显毒副反应，患者一般无伴发疾病，同时具有较高的治疗依从性和适于治疗的家庭环境）2阿奇霉素 PO 泰利霉素 PO（推荐使用）莫西沙星3 PO 或左氧氟沙星 PO 或克拉霉素 PO 或加替沙星 PO 或多西环素 PO有伴发疾病的CAP门诊患者（包括适宜在门诊治疗或通过口服治疗的患者，后者合并有慢性酒精中毒、糖尿病、心肺疾病及恶性肿瘤，或伴有其它高危因素，如年龄超过60岁等）莫西沙星 PO（推荐使用）或泰利霉素 PO14左氧氟沙星 PO或阿奇霉素 PO或克拉霉素 PO或加替沙星 PO无需重症监护的CAP住院患者13头孢曲松IV4 联合阿齐霉素IV5莫西沙星IV (推荐使用) 或左氧氟沙星IV或加替沙星 IV在护理医院中感染（疑诊为非假单胞菌性G菌感染，如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等）后转至综合性医院、无需重症监护的CAP患者头孢曲松IV联合 阿奇霉素IV左氧氟沙星IV (推荐使用) 或莫西沙星IV或加替沙星 IV在护理医院中感染、并在护理医院接受治疗的CAP患者（疑诊为非假单胞菌性G菌感染，如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等）头孢曲松 IV或 IM 联合 阿齐霉素IV或 PO或左氧氟沙星IV或PO莫西沙星IV或 PO 或加替沙星 IV或PO 或阿莫西林/克拉维酸 PO 联合 阿奇霉素 PO15疑诊为假单胞菌感染的重症CAP住院患者（一般具有下列易患因素：免疫抑制、机械通气、曾入住护理医院、伴假单胞菌感染病史及器质性肺病史）头孢他啶IV6 联合 氨基糖甙类IV 联合 阿奇霉素IV(推荐使用) 或亚胺培南IV 联合 氨基糖甙类IV 联合 左氧氟沙星IV头孢他啶IV6 联合 氨基糖甙类IV 联合 左氧氟沙星IV或哌拉西林IV 联合 氨基糖甙类IV 联合阿奇霉素IV合并慢性酒精中毒的CAP住院患者（疑诊为吸入性肺炎或肺炎克雷伯菌感染）头孢曲松IV 联合 阿奇霉素IV头孢曲松IV 联合 阿奇霉素IV 联合 克林霉素IV或厄他培南 IV 联合 阿奇霉素 IV(上述方案用于疑诊为厌氧菌感染时)或左氧氟沙星 IV疑诊为肺炎链球菌感染、伴严重菌血症的CAP患者，后者同时伴有耐大环内酯类抗生素的高危因素头孢曲松IV 联合 莫西沙星 IV头孢曲松IV联合 左氧氟沙星IV伴有器质性肺病的重度CAP患者（器质性肺病包括支气管扩张、囊性纤维化等，对于伴有上述疾病以及使用大剂量皮质激素和伴有免疫缺陷者而言，感染假单胞菌和/或发生多重细菌感染11的风险较大）头孢他啶IV6联合 氨基糖甙类IV 联合 阿奇霉素 IV (推荐使用)或亚胺培南IV 联合 氨基糖甙类IV 联合 左氧氟沙星IV头孢他啶IV6 联合 氨基糖甙类IV 联合 左氧氟沙星IV或哌拉西林 IV 联合 氨基糖甙类IV 联合 阿奇霉素IV疑诊伴有误吸的CAP患者（吸入性肺炎患者感染G菌和厌氧菌的风险较大）9头孢曲松IV 联合 阿奇霉素IV 联合 克林霉素IV左氧氟沙星IV 联合 克林霉素IV或厄他培南 IV联合 阿奇霉素IV或加替沙星IV 联合克林霉素IV疑诊为MRSA感染的CAP患者(如患者曾有因MRSA感染而住院治疗的病史，或接受治疗的场所曾有50以上的MRSA发病率）8莫西沙星IV 联合 利奈唑胺 IV 或莫西沙星IV联合 万古霉素IV8左氧氟沙星IV 联合 万古霉素IV或头孢曲松IV联合 阿奇霉素IV 联合 利奈唑胺 IV需重症监护8的重度CAP患者10（无假单胞菌属感染）头孢曲松IV联合 左氧氟沙星7IV或头孢曲松 IV 联合莫西沙星IV头孢曲松IV 联合 阿奇霉素 IV需重症监护的重度CAP患者（如疑诊为假单胞菌属和/或肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体感染者）11头孢他啶 IV6联合 氨基糖甙类IV 联合 阿奇霉素IV(推荐使用)或亚胺培南 IV联合 氨基糖甙类IV 联合 左氧氟沙星IV头孢他啶IV6 联合 氨基糖甙类IV 联合 左氧氟沙星IV或哌拉西林IV联合 氨基糖甙类IV 联合 阿奇霉素 IV1、确立用于一线治疗的推荐药物时，还需将药物费用纳入考虑范畴，关于费用问题不同机构可能有不同处理方式；此外还需考虑到药物使用的方便性、每日用药次数、抗生素的抗菌谱大小、药物副作用以及药物之间相互作用等因素。适用于CAP患者的抗生素应该能够覆盖肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌以及不典型的病原菌（如肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜肺军团菌等）。当伴有其他高危因素（如误吸、免疫抑制、酒精中毒、护理医院感染、先前曾有MRSA或假单胞菌感染史等）时，则提示感染可能还涉及其他病原体，因此需要联合使用抗生素以加大抗菌力度。2、口服治疗或门诊治疗适用于无伴发疾病、且病情较轻的CAP患者。3、喹诺酮类药物仅限于年龄大于18岁的患者使用。4、头孢噻肟可代替头孢曲松，但应注意，2002年的NCCLS曾建议头孢噻肟必须以q8h的方式给药，同时还应考虑到患者的治疗依从性。另外，尽管相关临床试验结果尚未明确，ARM和TSN数据库提示，头孢曲松较头孢噻肟具有更好的抗菌敏感性，而且还可与大环内酯类联合治疗CAP。5、某些医院习惯采用口服大环内酯类抗生素治疗轻中度CAP，但ASCAP则推荐首选静脉使用阿奇霉素。6、能够杀灭假单胞菌的抗生素除了头孢他啶之外，还包括哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、头孢吡肟及美罗培南等。7、住院患者使用左氧氟沙星的剂量为：750mg qd。8、对于所住社区具有MRSA高发率（50%）、之前曾因MRSA感染住院或当地MARS发病率进行性上升的患者，一旦具有金葡菌肺炎的临床表现，推荐早期使用万古霉素或利奈唑胺。9、当CAP可能由厌氧菌引起时，推荐使用克林霉素、厄他培南或内酰胺类抗生素/内酰酶抑制剂（如氨苄西林/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸，或哌拉西林/舒巴坦）。10、对于重度CAP患者，推荐联合使用两种抗生素；如果疑诊为假单胞菌属感染，则可联用三种抗生素。11、疑诊为假单胞菌属感染的ICU患者也可考虑联用三种抗生素。12、过去三个月内曾在门诊接受过内酰胺类抗生素（如头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸等）或大环内酯类抗生素口服治疗的CAP患者，推荐早期使用氟喹诺酮类抗生素（如莫西沙星，左氧氟沙星）。与之相应，如CAP门诊患者近期已使用过氟喹诺酮，而且无其他伴发疾病，则应单独使用新一代大环内酯类抗生素；如患者伴发其他疾病，则应采用新一代大环内酯类加内酰胺类抗生素联合治疗。13、轻中度CAP住院患者如果在住院前3个月内曾在门诊接受过内酰胺类抗生素（头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸等）或新一代大环内酯类口服治疗，则推荐使用头孢曲松IV联合阿齐霉素IV作为早期治疗方案。近期曾经口服或静脉使用过氟喹诺酮类抗生素的患者则应使用不包括氟喹诺酮类的治疗方案，如将头孢曲松IV联合阿奇霉素IV作为