肺动脉高压诊治中国共识.ppt

肺动脉高压诊治专家共识 摘自中华心血管病杂志2007年11月第35卷11期 肺动脉高压 PAH 肺血管阻力进行性增加右心衰竭2003年WHO2004年ACCP 美国胸科医师学院 ESC问题 诊断术语混乱 缺乏规范的诊断标准及流程 缺乏统一的治疗方案 缺乏对PAH新药的认识 滥用CCB 前列腺素E 本专家共识的特点 充分尊重WHO ACCP ESC指南精神密些结合我国实际情况简单实用 临床操作性强 专用术语说明 肺高血压 Pulmonaryhypertension 肺动脉高压 Pulmonaryarterialhypertension 特发性肺动脉高压 IdiopathicPulmonaryarterialhypertension 肺高血压 整个肺循环 任何系统或局部病变引起的肺循环血压增高 包括 肺动脉高压 肺静脉高压 混合性高压 肺动脉高压 孤立的肺动脉血压升高 而肺静脉压力正常 动脉型肺动脉高压 特发性肺动脉高压 未发现任何原因 遗传 病毒 药物等 肺高压诊断分类 1998年前 原发性肺动脉高压 继发性肺动脉高压 1998年法国Evian 5大类2003年威尼斯会议 5大类 21亚类 2003年威尼斯会议肺循环高压临床诊断分类 1 肺动脉高压 1 1特发性肺动脉高压1 2家族性肺动脉高压1 3相关因素所致1 3 1 胶原性疾病1 3 2分流性先天性心内畸形1 3 3门静脉高压1 3 4HIV感染1 3 5药物 毒性物质1 3 6其他 I型糖原过多 甲状腺疾病 骨髓增生性疾病 脾切除等 1 4因肺静脉 毛细血管病变导致1 4 1肺静脉闭塞1 4 2肺毛细血管瘤1 5新生儿持续性肺动脉高压 2 左心疾病相关性肺高压2 1主要累及左房 左室疾病2 2二尖瓣或主动脉瓣疾病3 与呼吸系疾病或缺氧相关肺高压3 1慢性阻塞性肺疾病3 2间质性肺病3 3睡眠呼吸障碍3 4肺泡低通气综合征3 5慢性高原病3 6肺泡 毛细血管发育不良4 慢性血栓 栓塞性肺高压4 1血栓栓塞近 远端肺动脉4 2远端肺动脉梗阻4 3非血栓性肺栓塞 肿瘤 虫卵等 5 混合性肺高压类肉瘤样病 组织细胞增多症 淋巴血管瘤 血管压迫 肿瘤 纤维性纵隔炎 诊断 1 病史 症状 危险因素 既往史 个人史 婚育史 家族史 2 体格检查 紫绀 颈静脉怒张 P2亢进 3 实验室检查 心电图 胸片 心脏超声 右心导管检查 肺功能 睡眠监测 胸部CT 肺动脉造影 4 功能评价 6分钟步行距离试验 WHO肺动脉高压功能评级 思路 怀疑确诊归类评价 症状 活动后气短 胸闷 眩晕 晕厥 胸痛等 既往史 慢支 肺气肿 先心 贫血 睡眠障碍 静脉血栓等 个人史 是否接触危险因素 HIV感染者 吸毒者 印刷厂加油站工人接触油类物品 婚育史 女性有无习惯性流产 男性要询问其母亲 姐妹等直系亲属有无习惯性流产 家族史 家族中有无类似的肺动脉高压患者 诊断 1病史 诊断 2体格检查 体征 多与右心衰有关 与肺动脉高压相关疾病的特殊体征有重要的提示价值 上下肢紫绀 单独下肢出现状趾 而上肢正常 多为动脉导管未闭 上下肢均存在状指杵 趾 往往提示可诊断艾森曼格综合征 鼻 体表毛细血管扩张 遗传性毛细血管扩张征 面部红斑 血管畸形 外周血管杂音 结缔组织疾病 诊断 3实验室检查 心电图 心电图无法确诊 且无特异性 评价病情的严重性主要变化 电轴右偏 I导出现S波 右室肥厚高电压 正常不能除外肺高压 诊断 3实验室检查 胸片 对诊断和评价肺动脉高压不如心电图 可发现原发性肺部疾病 胸膜疾病 心包钙化等 主要征象 肺动脉段凸出 右下肺动脉扩张 伴外周肺血管稀疏 诊断 3实验室检查 胸部CT检查 了解有无肺间质病变及程度 肺及胸腔有无占位 肺血管有无占位 主肺动脉及左右肺动脉淋巴结有无挤压 诊断 3实验室检查 肺功能检查 所有肺动脉高压患者均应完成肺功能检查 了解有无各种通气障碍 诊断 3实验室检查 睡眠监测 约15 的睡眠障碍患者会合并有肺动脉高压 因此对肺动脉高压患者应常规进行睡眠监测 诊断 3实验室检查 超声心动图 是筛选肺动脉高压最重要的无创方法 目前国际推荐 超声心动图拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为 40mmHg 有些患者只有在运动时才发生肺动脉压升高 因此对有危险因素的患者应进行药物或运动负荷超声心动图检查 超声还可发现心脏畸形 大血管畸形 存在误差 不是金标准 诊断 3实验室检查 右心导管检查 是确诊PAH的金标准 静息mPAP 25mmHg 运动mPAP 30mmHg 肺毛细血管嵌顿压 15mmHg 指导科学治疗的必不可少的手段 急性肺血管扩张试验 急性血管扩张实验 目前公认的理想药物是 依前列醇 2 5ng Kg min 每10min增加一倍 直至10ng Kg min 伊洛前列素 万维它 专用吸入装置 观察用药后30min内肺动脉压力变化 腺苷 50ug Kg min 最大可500ug Kg min 每 分钟监测一次血液动力学指标 单出现下列一项时要终止实验 体循环SBP 85mmHg或下降超过30 心率增快 100次 分或增加超过40 HR 65次 分并出现低血压症状 发生不可耐受的反应 肺动脉压下降到目标值 实验药物达最大剂量 敏感性判断 ACCP ESC标准 mPAP至少下降10mmHg 绝对值下降至 35mmHg 伴心输出量的增加或不变 Groves标准 mPAP至少下降10 和肺血管阻力下降30 Ricciardi标准 mPAP至少下降20 或肺血管阻力下降20 Sitbon标准 mPAP和肺血管阻力至少下降20 我国标准 临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压 但无创检查不能提供充分证据 临床考虑有中心型慢性血栓栓塞性肺动脉高压而有手术指征 术前需完成肺动脉造影 以指导手术 临床诊断为肺血管炎 需了解肺血管受累程度 诊断 3实验室检查 肺动脉造影 诊断 4功能评价 六分钟步行距离试验 是评价肺动脉高压患者活动耐量重要的方法 推荐对于每个肺动脉高压患者的住院评价中 都要完成该试验 在西方的肺动脉高压治疗中心 第一次入院的肺动脉高压患者均要在治疗前进行此项试验 且试验结果与预后相关 6分钟步行试验方法 6WMT 在平坦的地面划出一段长达30 5米 100英尺 的直线距离 两端各置一椅作为标志 患者在期间往返运动 速度由自己决定 在旁的检测人员每2分钟报时一次 并记录患者可能发生的不适 气促 胸闷 胸痛 如患者不能坚持可暂停试验或中止试验 6分钟结束后计算其步行距离 1级 小于300米 2级 300 374 9米 3级 375 449 5米 4级 大于450米 3 4级接近正常或达到正常 诊断 4功能评价 WHO肺动脉高压功能评级 分级描述I级 体力活动不受限 活动后无气短 乏力 胸闷等 II级 体力活动轻度受限 休息时无不适 但日常体力活动后有气短 乏力 胸闷 黑蒙等 III级 体力活动明显受限 休息时无不适 但日常轻微活动可有气短 乏力 胸痛 近乎晕厥等 IV级 不能做任何体力活动 有右心衰的征象 休息时可有气短 乏力等 任何体力活动和加重症状 治疗 1 基本治疗 2 传统治疗 3 肺血管扩张剂治疗 4 手术治疗 5 基因治疗 治疗 1基本治疗 主要针对基础疾病和相关危险因素治疗 低氧 吸氧 阻塞性呼吸睡眠障碍 持续正压通气 吸氧 慢性血栓栓塞性疾病 抗凝 肺动脉内膜剥离 治疗 2传统治疗 主要针对右心功能不全 肺动脉原位血栓 氧疗 第一大类肺动脉高压患者 先心病相关肺动脉高压除外 吸氧指征是血氧饱和度 90 余无此限制 地高辛 心排血量 4L min或心脏指数 2 5L min m2是绝对指征 右室明显扩张 基础心率 100次 分 心室率偏快的房颤 利尿剂 合并右心功能不全患者起初要给予利尿剂 但要注意血钾 华法令 为对抗肺动脉原位血栓形成 一般使INR在1 5 2 0 如为慢性血栓栓塞性肺动脉高压 INR维持在2 0 3 0 多巴胺 是重度右心衰 心功IV级 急性右心衰患者的首选 起始剂量为3 5ug kg min 可加至10 15ug kg min 钙离子拮抗试剂前列环素类药物内皮素受体拮抗剂5型磷酸二只酯酶抑制剂NO联合治疗 治疗 3肺血管扩张剂 钙离子洁抗拮抗剂 只有急性血管扩张实验阳性才能用CCB 对CCB敏感的主要是特发性肺动脉高压患者 强烈建议 对没有作急性血管扩张实验或血管扩张实阴的患者应禁止使用CCB 对正在服用但疗效不佳的患者应逐渐减量用 经急性血管扩张实验评价后再决定是否用 急性血管扩张实验阳性的患者 选择 根据HR情况决定 HR快 非洛地平 心脏选择性小 负性肌力弱 不选用氨氯地平 HR慢 地尔硫卓 小剂量开始 选用短效药物 数周达最大耐受量 使用1年再次做急性血管扩张实验 只有长期敏感者才能长期使用 前列环素类药物 依前列醇 第一个在欧洲上市的药物 对各种肺动脉高压均有效 以后出现依洛前列素 曲前列环素 贝前列环素 目前我国只有吸入性伊洛前列素 万维它 半衰期短 起效快 每天可吸入6 9次 内皮素受体拮抗剂 目前国外有波生坦 塞塔生坦 均可口服 其中波生坦2002年被批准在欧洲上市 可改善临床症状 改善血液动力学指标 提高运动耐量 改善生活质量 提高生存率 我国只有波生坦 在我国注册的适应征是 特发性肺动脉高压 硬皮病相关性肺动脉高压 起始剂量62 5mgbid 4W后125mgbid维持 使用波生坦每月检查一次肝功能 转氨酶 3倍上限 可继续使用 3 5倍 减半或暂停 同时每2周查一次肝功能 5 8倍 暂停 每2周查一次肝功能 8倍以上 停用 不再考虑重新用药 治疗 4手术治疗 房间隔造口术肺移植术 房间隔造口术 入选标准 重度肺动脉高压 肺动脉SBP 70mmHg 患者充分内科治疗无效 静息下动脉血氧饱和度 80 红细胞压积 35 为确保术后足够的血氧供应 患者及家属同意该治疗 排除标准 已证实存在解剖上的房间交通 右房压 20mmHg 肺移植术 单双侧肺移植 活体肺叶移植 心肺移植在国外均有成功报道 我国尚无肺移植治疗肺动脉高压的报道 指征 充分内科治疗而无明显疗效 美国和加拿大有成功报道 距离临床还有很远距离 治疗 5基因治疗 小结 1 肺循环高压尤其肺动脉高压 已成为危害人们身心健康疾病 美国NIH注册登记结果表明 特发性肺动脉高压年发病率1 2 百万 法国注册登记资料表明肺动脉高压患病率15 百万 建议国内废除原发性肺动脉高压 继发性肺动脉高压 原因不明性肺动脉高压的诊断名词 建议患者到肺血管疾病专科中心治疗 非肺血管病专业医师在接诊肺动脉高压患者时 应及时转诊到附近的转科医师 建议患者首次入院时 明确首次出现症状 体征时间 完成6分钟步行实验 确立右心导管检查在诊断PAH IPAH中的价值 全面采纳与国际接轨的肺循环高压诊断分类方法 肺动脉高压无特异性临床症状 对出现不能用常见的心肺疾病解释的症状时 要想到PAH的可能 尽早做心脏超声筛查 如超声心动图示三尖瓣返流速度 2 5m s 或有右房室扩大的危险征象 或静息估测肺动脉SBP 30mmHg要想到PAH的可能 进一步行右心导管检查 如估测的肺动脉SBP 40mmHg 基本能明确患者存在PAH 但不能凭超声心动图结果直接诊断PAH 对拟诊P