腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查176例临床分析.doc

腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查176例临床分析 李平军 嵇振岭 孙鸿源 辽宁省大连阳光医院微创外科，辽宁 大连 116021;江苏省泰州普济医院微创外科;河南省新乡医学院第一附属医院普外科【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查术治疗胆总管结石的临床价值。 方法 回顾分析 2001 年 9 月 2009 年 6 月施行的 176 例腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开探查取石、T管引流术的临床资料。 结果 腹腔镜联合纤维胆道镜完成胆囊切除胆总管切开探查取石、T管引流 171 例，中转开腹 5 例，手术时间 42 240 min，出血量 10 220 ml。术后住院时间4 8 d。全部患者于术后第13 d 8 w 内拔出T管。胆总管残石 3 例，经T管取石或EST治愈。无出血、胆汁漏、腹腔感染并发症。结论 腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查取石、T管引流术治疗胆总管结石效果肯定。【关键词】 腹腔镜； 纤维胆道镜； 胆道探查； 胆管结石Study of laparoscopic common bile duct exploration ( a report of 176 cases) LI Pingjun，JI Zhenling，Sun Hong yual. （Department of Minimally Invasive Surgery, Dalian Ssunny Hospital, Dalian 116001, China） abstract Objective To evaluate the clinical significance of laparoscopic Common bile duct exploration (LCBDE). Methods We reviewed 176 patients with gallbladder calculi and common bile duct calculi who had undergone Lc, common bile duct incision combined choledochoscopy manipulation and T-tube drainage. Results All operations succeeded in LCBDE. T-tube drainage in 171 cases. Common bile duct calculi left in 3 case, which was cured by endoscopic sphincterotory(EST). Laparotomy The time of operations was form 42 to 240 minutes. The loss of blood was form 10 to 220 ml. The patients stayed in hospital for 4 to 8 days after operations. Conclusions LCBDE is a reliable procedure and a significant minimal invasion.Key words Laparoscopy; Choledochoscopy; Common bile duct exploration; Common bileduct calculi 内镜下乳头括约肌切开术（EST）和腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）是治疗胆总管结石常用的微创方法1。我们自2001 年9月 2009 年 3 月对 176 例胆囊结石合并胆总管结石的患者施行了LCBDE，疗效满意，报告如下。1 资料与方法1.2一般资料 本组 176 ，男 97 例，女 79 例，年龄 19 78 岁，中位数 52 岁。慢性结石性胆囊炎并胆总管结石 156 例，急性结石性胆囊炎并胆总管结石 14 例，单纯胆总管结石 4 例，胆囊切除术后继发胆总管结石 2 例。附加腹腔镜阑尾切除 3 例、肝囊肿开窗引流 1 例。术前B超、CT、MRCP明确诊断 161 例，术中经胆道造影或胆道镜检查确诊 15 例。 13 例有上腹部手术史，25 例有下腹部手术史。合并高血压病 43 例，糖尿病 13 例，心电图异常 61 例，肝功能异常 68 例。1.2 手术方法仰卧、头高脚低位，肥胖患者右侧腰背部适当垫高，术者在患者左侧或二腿之间。右中上腹安放 4 个Trocar， 2 个 10 mm Trocar 置于脐部、剑突下右侧；另 2 个 5 mm Trocar置于右锁骨中线肋缘下方和右腋前线肋缘下 4 5 cm处。建立气腹，解剖胆囊管，处理胆囊动脉，在距胆总管 0.5 cm处夹闭胆囊管，暂时不剪断，检查胆囊管残端有无结石遗留。向右外侧牵拉胆囊，暴露胆总管，穿刺抽出胆汁后，纵形切开胆总管1.0 cm，纤维胆道镜经剑突下戳空置入腹腔及胆总管，探查胆道、取石篮取石，必要时直接用开腹取石钳经剑突下戳孔置入胆管取石，最后再次放入胆道镜探查胆管，插入导尿管冲洗胆道。T管从剑突下的戳孔放入腹腔并置入胆总管内，上下滑动可证实在管腔中，5 个 0 可吸收线间断全层缝合T管两边的胆管壁 1 3 针，向管腔内注入生理盐水50 60 ml,观察胆总管缝合处周围有无渗漏，常规进行胆道造影。切除胆囊，温氏孔置引流管，自右肋缘下腋前线戳孔引出，T管长臂经右锁骨中线戳孔引出。2 结果 腹腔镜联合胆道镜完成胆总管切开探查取石、T管引流 176 例。中转开腹 5 例，3 例胆总管下段弯曲，使胆道镜置入困难转开腹，另 2 例胆总管扩张不明显，内径小于 5 mm，胆道镜不能插入而开腹探查。全部患者均在术中行胆道造影。手术时间：42 240 min，出血量10 220 ml。术后 48 h胃肠功能恢复 152 例，无腹腔感染、胆汁漏并发症。术后住院时间 4 8 d，平均 6.2 d。所有患者均在术后第13 d 8 w拔除T管。随访 1 年以上 98 例、不足 1 年 52 例、失访 16 例。其中胆总管残石 3 例，均在术后半年内发现，经T型管取石或EST治愈。发生继发胆管癌 1 例。余患者未发现胆道结石复发。3 讨论3.1 胆总管结石治疗的方法和评价10 % 18 %的胆囊结石患者合并胆总管结石1，传统的处理方法采取开腹胆囊切除胆总管切开探查术（open common bile duct exploration，OCBDE），该术式创伤大、腹壁遗留瘢痕。近年来，随着微创技术的逐渐成熟，腹腔镜下胆囊切除术联合术前或术后EST术、LCBDE或腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（transcystic common bile duct exploration，TC-CBDE）成为治疗胆总管结石的主要方法2。但对胆总管结石究竟运用何种微创手术方式尚有争议3，主要集中在用EST后面临的乳头括约肌切开的并发症，如早期胰腺炎、穿孔、出血，后期的壶腹部狭窄、慢性胆道细菌移位、频发胆道炎、诱发原发性胆管结石，以及可能使胆管恶变率升高、尚有 4.4 % 10 %的失败率等4。由于LCBDE的操作复杂、手术时间较长，同时要求手术医师有很高的腹腔镜手术技巧，熟练掌握LC并熟悉ERCP、EST、ENBD等，术后多数患者的胆总管需要安置T形管，数周方可拔除，从而有的医师认为失去微创意义5。本组腹腔镜联合胆道镜胆总管探查、T管引流手术 176 例患者，术后效果良好，未发生严重并发症，此术式保持了Oddi括约肌的完整性，又不增加手术并发症，具备了腹腔镜胆囊切除术的诸多优点，而且胆道镜在直视下进行操作，减少了胆道损伤和十二指肠损伤的发生率6。LCBDE与EST对胆总管结石的清除率无明显差异，但LCBDE能一次手术同时处理胆囊结石和胆总管结石，较EST更具优越性。此外，腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术为术后治疗胆道残余结石、肝内外多发结石等胆石疾病提供了微创治疗的途径。有部分作者报道在胆总管切开之后，采取一期缝合，虽然患者住院时间缩短，但仍有胆漏和胆管狭窄的风险78，发生原因与粗针大线缝合针眼渗漏胆汁、胆管内结石未取净导致胆道压力升高、胆道探查取石时造成医源性胆道内壁损伤等有关。随着腹腔镜技术的普及，外科医师经验的日益丰富及腹腔镜技能的不断提高，LCBDE术式将普遍地得到开展，成为处理胆总管结石病的有效手段之一。3.2 LCBDE术中取石技巧当胆总管直径增粗而结石相对较小时，结石在胆管中的活动度较大，此时单纯插入导尿管生理盐水反复冲洗即可将结石冲出胆管切口，然后再插入胆道镜探查胆管，缩短手术时间。若结石位于十二指肠上段的胆总管，我们常采用腹腔镜无损伤抓钳将结石向切口处轻轻挤压，再用腹腔镜专用器械直接钳夹取石，比采用胆道镜网蓝取石快捷方便。对于胆管内的大结石或铸型结石，胆道镜网蓝取石往往比较困难，可试用开腹的胆道探查器械协助取石，宜采用低气腹压，使腹壁与胆总管距离靠近，胆道探子从剑突下的戳空插入胆道取石，因缺乏开腹时左右手直接的触摸配合，因此动作要轻柔，避免损伤胆道或十二指肠。术者采用该术式处理 27 例患者，效果满意，未发生术中胆道损伤。对隐匿的胆总管下端结石宜用胆道镜网篮取石。在结石取尽后再用胆道镜仔细检查胆总管全程，同时联合术中胆道造影，以降低术后胆道残石率910。本组 5 例术中发现胆管不扩张及胆道扭曲致胆道镜难以插入胆总管下段取石，转开腹取石。3.3 LCBDE术T管相关并发症防治T管引流的目的是对胆道引流减压，防止胆漏，并为术后处理可能遗留的胆道问题提供途径。但T管的安放、T管缝合固定以及术后T管的管理和拔出等环节处理不当时，将导致胆漏、再次手术甚至并发远期胆道狭窄的严重后果。因此，LCBDE缝合胆管切口固定T管时不能过紧及过稀疏，过紧过密易发生管壁缺血坏死；经T管注水试验时的压力要适中，仔细观察胆管壁有无渗漏及胆管下端的通常情况；T管的口径根据胆总管扩张程度来选择，横臂长度要适中；如果T管横臂修剪过短、胆管切口缝合不严密，可导致T管弹出脱落至腹腔而发生胆漏11，我们一般保留横臂长度1.5 2.5 cm、横臂剪去周径的13，T管引出切口处固定 2 针，可避免T管脱落。术后防止T管滑脱，应由手术组医生参与T管、引流管的换药和拔出，避免T管的错拔或误拔11。对营养不良、黄疸、糖尿病、低蛋白血症患者，T管窦道形成缓慢，拔管时易出现胆漏，因此需积极的支持治疗，并延长拔管时间。本组病例没有发生胆漏并发症。参 考 文 献 1 Martin DJ ,Vernon DR ,Toouli J . Surgicalversus endoscopic treatment of bile duct stones . Cochrane Syst Rev , 2006 , 19 (2) : CD003327. 2 Arfa MN , Ben Abid S , Gharbi L , et al . Results of laparoscopic treatment of common bile duct lithiasis . Report of 30 cases . Tunis Med , 2006 , 84 (12) : 786 789 . 3 胡明彦。腹腔镜外科的历史、现状及展望 J 。现代外科，2000，6 （1） ： 9 10 .4 Ponsky JL . Endoscopic management of common bile duct stones J . World Surg , 1992 , 16 : 1062 1064 .5 Rojas Os , Arizpe BD , Marin LER , et al . Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithasis J . J Gastrointest Surg, , 2003 , 7 (4) : 492 496 .6 Shah SK , Mutignani M , Costamagna G . Therapeutic biliary endoscopy.Endoscopy , 2002 , 34 (1) : 43 53 7 Decker G , Borie F , Millat B , et al . One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct . Surg Endosc , 2002 , 16:8 10 .8 Wu Js , Scoper NJ. Comparison o