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血液透析相关知识 一 什么是血液透析及作用 简单地讲 血液透析就是血液从病人的一条血管中 动脉 引出来 经过特殊构造的过滤器 我们称之为透析器 清除血液中多余水分与毒素 然后从另一条血管 静脉 回输于病人体内 2 血液透析的作用 a 清除血液中的毒素 如肌酐 尿素氮 胍类等 b 清除水分 清除病人体内多余的水分 可以解决病人容量负荷过重引起的高血压 急性左心衰等 C 纠正电解质紊乱 调节酸碱平衡 血液透析时各离子是自由通过半透膜的 如高钾 高钠 低钠等 可以通过透析进行解决 但因为普通透析液钾浓度较低需注意低钾的发生 所以透析前电解质化验是十分必要的 d 透中输血输蛋白 防止加重心脏负担 二 血液透析的适应症及禁忌症 血液透析是一项安全有效的治疗技术 在透析学来说 血液透析只有相对禁忌症 而没有绝对禁忌症 在我院有一不成文的规定 那就是透析适应症 凡是用常规中西药治疗无效而用透析能解决的所有情况均为透析指征 透析的适应症 1 终末期肾病透析指征 非糖尿病肾病eGFR 10ml min 1 73m2 糖尿病肾病eGFR 15ml min 1 73m2 当有下列情况时 可酌情提前开始透析治疗 严重并发症 经药物治疗等不能有效控制者 如容量过多包括急性心力衰竭 顽固性高血压 高钾血症 代谢性酸中毒 高磷血症 贫血 体重明显下降和营养状态恶化 尤其是伴有恶心 呕吐等 2 急性肾损伤 3 药物或毒物中毒 4 严重水 电解质和酸碱平衡紊乱 5 其它 如严重高热 低体温等 透析的禁忌症 无绝对禁忌症 但下列情况应慎用 1 颅内出血或颅内压增高 2 药物难以纠正的严重休克 3 严重心肌病变并有难治性心力衰竭 4 活动性出血 5 精神障碍不能配合血液透析治疗 三 透析的原理 在原先许多资料中认为血液透析的原理主要有两个 一是扩散 二是超滤 随着现在技术的发展 已不单单停留在原先理论上 而增加了对流和吸附 也就是说 现在透析原理包括 1 扩散 2 超滤 3 对流 4 吸附 1 扩散 溶质从高浓度侧向低浓度侧运动的过程 影响扩散的因素 1 溶质的浓度梯度 溶质浓度梯度越大 溶质转运的速率就越大 2 溶质的分子量 溶质分子量越小 通过半透膜的速率就越大 相反 溶质分子量越大 通过半透膜的速率就越小 比如血肌酐分子量113 尿素氮分子量60 所以透析器对肌酐的清除率是对尿素氮清除率的80 3 半透膜的阻力 在这里所指的阻力包括半透膜的面积 膜孔大小 膜的厚度等 膜的面积越大 厚度越薄 膜孔越大阻力就越小 2 超滤 利用压力差将溶质或溶剂从一侧向另一侧运动的过程就是超滤 例如透析时脱水 3 对流 在这里所说的对流是最近开展新透析技术所提出的 血液滤过就是利用对流原理进行的 4 吸附 主要是利用活性炭的吸附原理 如血液灌流 就是用炭肾清除血液中的大分子及中分子物质 透析液成分 目前透析分为乳酸盐透析 醋酸盐透析 碳酸氢盐透析三种 现在都是碳酸氢盐透析 碳酸氢盐透析液成份及浓度 成份浓度 mmol L 钠135 145钾0 4钙1 25 1 75镁0 5 0 75氯100 115醋酸根2 4碳酸氢根30 40葡萄糖0 5 5二氧化碳分压 mmHg 40 110pH7 1 7 3 透析液成分 一 钠常用透析液钠离子浓度为135 145mmol L 少数特殊病情 如低钠血症 高钠血症等 患者用低钠 钠离子浓度低于130mmol L 或高钠 钠离子浓度高于145mmol L 透析液 二 钾透析液钾离子浓度为0 4mmol L 常用钾浓度为2mmol L 临床应依据患者血钾浓度适当调整 三 钙终末期肾衰竭患者有低钙血症倾向 常用透析液钙离子浓度一般为1 5mmol L 当患者患高钙血症时 透析液钙离子浓度调至1 25mmol L 当患者患低钙血症时 透析液钙离子浓度调至1 75mmol L 四 镁透析液镁浓度一般为0 5 0 75mmol L 五 氯透析液浓度与细胞外液氯离子浓度相似 一般为100 115mmol L 六 葡萄糖分含糖透析液 5 5 11mmol L 和无糖透析液2种 七 透析液碱基目前醋酸盐透析液使用得越来越少 代之以碳酸氢盐透析液 透析液碳酸氢盐浓度为30 40mmol L 碱性浓缩液以固体形式保存 使用时现配 八 醋酸根酸性浓缩液中常加入2 4mmol L醋酸 以防止钙 镁沉积 影响透析效果的因素 经过以上所述 我们可以总结出有以下因素可以影透析效果 1 血流量 血流量越快 透析效果越好 但要注意血流量过快所带来的副作用 如加重心脏负担 可加重透析失衡等 2 透析时间 透析时间越长 相对来说透析效果越好 但透析时间并不是无限期延长的 要因人而异 因病情而异 对于常规透析病人来说 要保证透析充分 每周透析时间不能低于10小时 也就是说 每周三次 每次4 0 4 5小时 每周两次 每次5 5 5小时 3 透析器面积及膜材料 透析器面积越大透析效果相对越好 不同膜材料 透析效果也不相同 目前 常用的有聚砜膜 三醋酸纤维膜 聚酰胺膜 聚碳酸酯膜 乙烯聚乙烯醇膜等 这些膜材料是高分子合成膜 具有生物相容性好 清除率高 耐受压力大 残留血量少等优点 4 病人体内毒素高低 毒素越高 相同情况下清除率会越高 5 超滤量 理论上 在脱水时膜两侧会产生一定压力 使毒素分子与膜碰撞的几率增加 所以通过膜孔的分子会增多 透析过程中常见并发症 1 低血压 低血压是血液透析过程中最常见的并发症之一 1 原因 a 有效循环血量不足 超滤过多过快 b 血浆渗透压下降 透析开始由于肌酐 尿素氮的清除 使血浆渗透压降低 水分由细胞外进入细胞内 一是可引起有效循环血量减少 二是可引起细胞内水肿 使去甲肾上腺素减少 前列腺素分泌增加 血压进一步下降 c 病人因素 原有心脏血管系统疾病 心包炎 心功能不全 心律不齐等影响心输出量减少 透析前服用降压药 重度贫血 低蛋白血症 严重感染 剧烈疼痛 出血 严重创伤等均可引起血压下降 2 处理 a 停止超滤 b 0 9 NS100 200ml快速输入 c 非糖尿病患者50 GS40 60ml推入 d 减慢血流量 e 病人平卧位 吸氧 f 输血 输蛋白 输血浆 g 在补充血容量基础上可使用升压药物 如多巴胺 多巴酚丁胺 并进一步查找原因 h 回血 以确保病人生命安全 2 高血压 1 原因 a 超滤不足 体内水钠过多 b 超滤过多过快 激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统 使外周血管收缩 心输出量增加 c 失衡综合症 d 透析过程中输血 输蛋白 输血浆 过快或量过多 使血容量增加 e 透析液钠浓度偏高 f 体内降压药被透出 g 精神紧张 恐惧 焦虑 引起交感神经兴奋增高 儿茶酚胺分泌增多 外周血管收缩 h 内皮素分泌过多 对血管有强大的收缩作用 2 处理 a 根据导致高血压的原因进行处理 如超滤不足时加强脱水 输血输蛋白时减慢滴速 减慢血流量等b 合理使用降压药 心痛定 卡托普利 哌唑嗪 可乐定 心得安 甲基多巴等降压药 也可配用镇静剂 c 轻 中度高血压 可反复交替使用克甫定 心痛定舌下含化 一般15分钟见效 d 严重高血压 硝酸甘油5 10 g min静脉点滴 适用于伴心绞痛 心衰病者 硝普钠50mg加入5 GS500ml中静脉点滴 e 顽固性高血压 改做血液滤过 3 肌肉痉挛 1 原因 a 超滤过多过快 b 低钠透析 c 低血钙症 d 低氧血症 e 低温透析 2 处理 a 科学评估病人干体重 合理制定脱水量 避免一次性脱水过多过快 b 提高透析液钠浓度 透析液钠浓度比病人血钠浓度要高 c 改进透析技术 序贯透析 血液滤过 单纯超滤等 d 发生时立即减慢超滤速度或停止超滤 给予0 9 NS100 200ml快速输入 非糖尿病患者给予50 GS40 60ml静推 e 应用镇静剂和钙剂 f 严重时回血以减轻病人痛苦 4 头痛 1 原因 大多数原因不明 常见的有 a 失衡综合症 脑水肿引起 b 高血压 c 高钙血症 硬水综合症 d 情绪紧张 焦虑所致 e 颅内出血 颅内压升高 f 醋酸盐透析 血管扩张g 使用某些药物 如硝酸甘油 心痛定 潘生丁等 2 防治 针对病因 进行处理 a 避免失衡综合症的发生 b 控制好血压 c 颅内出血者 停止透析 使用鱼精蛋白并按颅内出血进行处理 5 发热 1 原因 a 感染性发热 病人原有感染或隐性感染灶 经透析后内环境改善而表现 b 致热源反应 大多在透析开始1 1 5小时发生 大多为透析器及透析管路冲洗不彻底所致 残留福尔马林或纤维蛋白 透析液污染内毒素进入病人血内 c 插管病人感染 d 脱水热或吸收热e 硬水综合症或液体反应 可成批出现 f 透析机温度失控 较少见 2 处理 a 严格无菌操作 彻底冲洗透析器及透析管路 b 对水质 透析液 透析机进行质量监控 c 插管病人及早进行拔管 d 控制感染 及早应用抗生素 e 体温升高时 药物降温及物理降温 f 经药物处理后症状不改善或改善不明显时应立即停止透析 查找原因 对症处理 6 空气栓塞 1 原因 a 血泵前部分破损或连接不紧密 b 液体输完时未及时关闭进液夹 c 动脉穿刺针或插管脱出 d 透析结束空气回血时未及时关闭静脉夹 e 冷冻透析液含有大量空气 透析液加温空气进入病人血内 f 透析机出现故障或设备本身问题 2 处理 空气栓塞一旦发生将十分危险 无特效药物进行治疗 措施如下 a 一旦发现空气进入病人体内 应立即夹住静脉管路 采取左侧卧位 并头胸部低位 使空气停留在右心室顶端而缓慢溶入血中吸收 b 当空气量太多时应考虑右心室穿刺抽气 c 病人清醒时面罩吸纯氧 有条件时高压氧舱治疗 d 若病人意识丧失则要气管插管 机械通气 切忌心脏按摩 否则空气进入肺毛细血管或左心室导致全身动脉栓塞 e 可应用氟美松减轻脑水肿 用肝素和低分子右旋糖酐改善微循环 7 低血糖 1 原因 a 使用外源性胰岛素控制血糖 而肾衰时外源性胰岛素降解减少 半衰期延长 且胰岛素为大分子物质 不可被血透析清除 b 肾功衰竭时 肾脏对胰岛素灭活能力受损 而经过透析后机体对胰岛素的反应性增强 所以非糖尿病患者血透析过程中也会出现低血糖 c 无糖透析液 葡萄糖分子量小 能自由通过透析器膜 受浓度梯度的影响 血液中的葡萄糖可通过透析膜进入透析液中 一次治疗 4h 损失葡萄糖25 30g 从而导致低血糖的发生 d 血糖利用增多 肾功衰竭时患者体内的中 小分子尿毒素对胰岛素产生拮抗 抑制作用 而血透析清除尿毒素物质后解除了胰岛素的被拮抗和被抑制状态 血糖利用增多 致使血糖降低 e 葡萄糖吸收减少 肾功衰竭患者食欲低下 恶心 呕吐 腹泻等 血糖降低 临床表现 低血糖时绝大多数病人有饥饿 心悸 头晕 视力模糊 出汗等症状 其脑部症状则可因发病时间的长短及血糖降低的程度不同而表现为意识改变 癫痫 精神症状 甚或偏瘫等 偶有心律失常的表现 2 处理 a 透析前了解病人进食情况 尤其是透析前一餐进食情况 如未进食或进食过少 应在透析1h左右鼓励病人适量进食 应密切注意血压情况 避免由于进餐使迷走神经兴奋 胃肠血管扩张引起有效循环血量减少而使血压下降 进食太晚加上超率量的增加更易发生低血压 b 对于老年病人尤其是糖尿病肾病病人 在血液透析过程中发生低血糖症 可在透析结束前60min输注50 葡萄糖而不引起透析后血糖升高 其既可以增加有效血容量 同时又可以补充患者尤其是糖尿病肾病患者透析过程中糖的丢失 c 易发生低血糖的患者可持续静点葡萄糖注射液病监测血糖 d 含糖透析液 糖尿病患者使用含糖透析液能有效的避免低血糖的发生 常规透析治疗应用含1g