胃大部切除病人的护理.doc

胃大部切除病人的护理胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法，多年来临床经验证明疗效比较满意。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2334，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必须，在切除技术有困难时，可以加以旷置，如手术后食物不再通过，所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为二大类。1是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合（毕罗氏式），此术式多用于胃溃疡。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合。2是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合（毕罗氏式）。临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。一、术前护理1.心理护理：消除病人对手术的恐惧，担心术后伤口疼痛和并发症的恐惧心理。2.饮食：改善营养状况 , 给予高蛋白、高热量、高维生素的少渣软食、半流质或流质。 纠正电解质紊乱。对重度营养不良、低蛋白血症及贫血者 , 术前静脉补充白蛋白及输血 , 必要时给予 TPN 。 3.用药护理：遵医嘱按时应用抑酸、解痉及抗菌药物，并观察疗效。4.急性穿孔病人的护理严密观察生命体征及腹部体征变化。给与有效半卧位，减少刺激，减轻疼痛。休克时给予仰卧中凹位，增加回心血量，改善循环。禁食胃肠减压。插胃管深度应达胃窦部，以便引流胃内容物，减轻胃内张力。减少胃内容物流入腹腔。纠正水电解质失衡，积极抗感染，对有感染性休克者可用二联以上抗生素，补足血容量，及时纠正休克。做好急症手术准备。5.合并出血病人的护理严密观察病人呕血的量，次数和性质，肢体温度、湿度，皮肤与甲床色泽等情况，监测脉搏、血压与呼吸情况及病人的神志、每小时尿量变化。警惕病人大量失血合并失血性休克。病人出血后需马上卧床休息，取平卧位并将下肢抬高，不宜采取头低脚高位，以免影响呼吸。当病人出现呕血时，将头部偏向一侧，避免误吸，及时清理口腔内容物。保持镇静消除患者的紧张情绪，注意保暖。开放两条以上静脉通路，遵医嘱输液输血、应用止血药物，治疗休克及纠正贫血。禁饮食，出血停止后可进温凉流质或无渣半流质饮食。若经止血、输血治疗后，出血仍继续甚至加重者应急症手术。6.合并幽门梗阻病人的护理不完全梗阻时,胃潴留量少于250毫升时可给予清流质饮食。完全梗阻时,应卧床休息、禁食,给予胃肠减压。遵医嘱输液以维持水、电解质和酸碱平衡。也可用胆碱药物以抑制胃液分泌和胃蠕动,延缓胃排空时间,有利于食物和抗酸剂中和胃酸的作用,可缓解症状。营养不良或贫血时可给予输血治疗。术前 3-5 天开始每晚用温生理盐水洗胃以减轻胃黏膜水肿 , 利于吻合口愈合 。 7.常规术前准备讲解术前准备目的，争取病人的密切合作。同时讲解术后胸式呼吸、咳嗽、翻身、早期下床活动的意义，指导深呼吸、按压伤口咳嗽的方法。 术前1天清洁手术区皮肤。术前 1天进流质饮食，术前12小时禁食、禁水。 术前晚灌肠 1次，避免于术中及术后腹胀不适。 手术当日早晨插胃管 , 使胃保持空虚 , 防止麻醉及手术中呕吐 , 利于手术操作 , 减少术中污染。 遵医嘱留置空肠营养管，术后给予胃肠内营养。术前备血，带识别带，遵医嘱注射术前针，协助病人更换手术服。二、术后护理1.常规护理术后常规吸氧心电监护。全麻未清醒，每半小时监测一次生命体征变化。病人清醒血压平稳后，可延长监测时间。术后取去枕平卧位，病人清醒血压平稳后可给予半卧位，以减轻腹部刀口张力，减轻疼痛；减轻心脏负担，有利于呼吸和循环；有利于炎症局限于盆腔，防止引起膈下脓肿，减少腹膜对毒素的吸收。禁食，胃肠减压，减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合。输液：禁食期间静脉输液，应用抗菌药物预防感染，静脉营养支持，必要时输血或白蛋白，有利于吻合口及刀口愈合。记录24小时出入液量。 疼痛的护理：协助病人采取舒适卧位，避免引流管牵拉活动，适当应用止痛药物。必要时应用病人自控镇痛泵。使用过程中要预防并处理可能发生的并发症，尿潴留、恶心呕吐等。饮食护理：术后肠蠕动恢复拔除胃管当日可少量饮水每次不超过30ml，如无不适，第2日可进清流质如米汤蛋汤，每次不超过100ml，每日78次。第3日进全量流质，每次可150200ml。如无无痛腹胀等不适，第4日可进半流质。如稀饭、蛋羹、面条等，每日5-6次。避免食用易产气食物，如豆浆、牛奶、洋葱及过甜食物。以免腹胀。1014天后如无不适可进软食，经过2周后进普食。进食应注意少食多餐，逐渐恢复正常饮食。活动：鼓励病人早期活动，可促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸和血液循环，减少术后并发症。术后生命体征平稳后可床上翻身。24小时后可协助病人床上坐起并作轻微的床上活动。术后第2日可进行床边活动，第3日可在室内活动。活动应根据病人个体差异而定。2.胃管护理保持胃管负压引流通畅，胃管与引流管衔接处玻璃管口径要大，防止堵塞管道。固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。 观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有活动性出血，应立即报告医生及时理。置胃管者，应每日给予口腔护理。若管腔堵塞用生理盐水冲洗，胃手术者冲洗压力宜低，每次20ml。 肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。3.腹腔引流管的护理 保持腹腔引流管通畅，固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。活动时保持引流袋低于引流管出口水平，防止引流液倒流，引起腹腔感染。 观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有活动性出血，应立即报告医生及时理。每日更换引流袋，严格无菌操作，先消毒引流管口再连接引流袋。4.尿管的护理保持引流通畅，固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。活动时保持尿袋低于耻骨联合水平，防止尿液倒流，引起逆行感染。观察记录尿液的颜色、性、质量。每日更换尿袋，行尿道口擦洗两次，严格无菌操作。锻炼膀胱功能，持续夹管间断放尿，病情平稳后及时拔除尿管。5.静脉营养的护理营养液应现用现配，配置时严格执行无菌操作。输液速度不宜过快，以40滴/分为宜，控制在20小时左右输完。输液速度调整不应变化很大。应控制在15%左右，以免血糖波动较大或液体入量变化较大使心脏负荷加重。输注过程中注意观察患者有无大汗淋漓、面色苍白、手足发抖等症状，监测血糖变化。输注过程中，需特别注意患者有无气促，端坐呼吸、咳嗽、粉红色泡沫痰等心衰的表现。若发生心衰，须马上通知医生抢救。注意维持液体出入量及电解质平衡特别注意的是低血钾的表现。注意输液血管的保护。浓度较低的3升袋可以经外周静脉输注，应注意观察有无静脉炎发生的迹象。深静脉输注时需注意管道的护理，防止导管性细菌感染。6.肠内营养的护理检查营养液的出厂日期、外包装，避免使用过期污染的营养液，增加感染危险，操作前应洗手，并摇匀营养液，开启后，最多放置时间不宜超过24h(冰箱内28)。营养液温度的控制 温度一般为3537左右，寒冷季节输液时应先加温输注，可以用输液增温器，夹在输注管道上，通过调节增温器离输入口的距离来调节温度，并且应不断更换位置，以避免局部温度过高。营养液的输注应遵循循序渐进的原则，浓度由低到高，速度由慢到均匀，输注量由少到多。起步速度为2040ml/h，每小时增加520ml，最终速度可达到80100ml/h，最大速度不超过120ml/h。总量：第一日可试用500ml，逐日增量500ml，34天达到15002000ml。输注时取头部抬高3045卧位，此卧位保留输注后30min。保持导管通畅，预防堵塞。在持续输注高浓度的营养液时每24h用温开水1020ml冲洗导管1次，体外输注管每24h更换，间歇或输注，每次输注前应用2030ml温开水冲洗喂养管。.检测水和电解质情况：协助做好各项辅助检查及了解有无电解质和酸碱失衡，正确掌握病情，预防代谢紊乱。口腔护理：大多数经鼻肠置管的病人，由于缺乏食物对口腔腺体的刺激，唾液分泌减少，所以清醒病人应定时帮助其用水或漱口液漱口，昏迷病人应用生理盐水擦拭口腔每天23次，防止口腔感染。7.并发症的观察及护理术后胃出血：术后24小时内胃管内引流出少量暗红色或咖啡色液体一般不超过300ml，是因术后残留及缝合剖面少量渗血所致，属正常范围，但如在短期内大量鲜血从胃管引出或出现呕血、便血、血压下降时，应及时通知医师配合抢救，给病人禁食，止血药物，输血、输液，同时密切观察生命体征变化，若经保守治疗仍不能止血应立即手术。十二指肠残端破裂：术后36天，病人突感右上腹剧烈疼痛，腹肌紧张，恶心、呕吐，白细胞升高，体温升高，出现急性腹膜炎症状，应立即做好术前准备，行手术治疗。胃肠吻合口破裂或瘘：因吻合口张力过大或缝合不当、病人有低蛋白血症、严重贫血时，组织愈合能力差而造成吻合口破裂。早期出现急性腹膜炎症状，较晚可出现局部脓肿，诊断明确后宜手术治疗。梗阻的护理：观察病人呕吐的时间、次数，呕吐物的性质及量，以及其他临床症状，以确定梗阻的部位，一般分为输入段、吻合口、输出段梗阻。治疗通常给予禁食、胃肠减压、静脉补液、抗生素，经保守治疗不缓解应手术。胃瘫：胃癌术后较常见的并发症，许多因素均可引起， 往往手术彻底性越高，出现的可能性越大，此与迷走神经切断及胃张力改变有关。常发生于术后开始禁食或饮食改变时，胃肠减压可吸出大量胃液，常超过 2000ml/d，同时伴腹胀、胸闷、上腹不适，持续时间可十多日或60天左右，如果胃液颜色改变或量减少，则为病情有恢复迹象，真正好转时病人可自觉胃有突然排空感，引流胃液量明显减少，直至正常进食。处理措施包括药物治疗胃瘫对药物治疗的反应不一，较常用的药物有红霉素、新斯的明等。禁食、进行持续胃肠减压。心理安慰：由于胃瘫者常有恐惧、焦虑等现象，患者心理压力较大，家属应做好安慰工作，并且医生也应告知患者病情。帮助患者建立信心。倾倒综合征：发生的原因是由于行胃切除后胃容量变小，使食物在胃内存留的时间短，并且食物不是被充分消化后逐渐地向肠内输送，而是迅速地送到肠内。肠管为了尽快地将这大量食物加以消化吸收，就要大量分泌消化液。特别是作为主食的碳水化合物在肠道内可很快被吸收。在短时间内吸收大量的碳水化合物，机体就会出现血糖升高的现象，这就是早期倾倒综合征发生的机制，病人表现为食后30分钟以内可有出汗、心慌、恶心、麻木、脸面发红、全身倦怠感、肠鸣、腹痛等症状。还有的病人则表现为饭后2-3个小时才出现冷汗、头晕、意识障碍等，这是晚期倾倒综合征的特点。其机制是血糖升高后，机体又会反应性地大量分泌胰岛素，继而又引起血糖值急剧降低的结果。对倾倒综合征的主要对策是饮食疗法。应采取小量多餐的饮食方法，让食物少量分批进入胃内、肠内。并选择低糖高蛋白、高脂肪的食物，以少量分次食入为好。如仍一日三餐，应在每餐大大地减少食量，然后在上午10点和下午3点再吃些东西，则不会发生倾倒综合征。为了不使血糖速升、速降，应减少碳水化合物食物(米、面等)的摄入量，多吃些蛋白质饮食。在进食时应先吃干食，后吃流食，并缓慢进食，饭后安静卧床20-30分钟，这些均可使食物进入肠内的速度减慢，从而预防了倾倒综合征的发生。三、健康指导1保持心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉。 2饮食定量