急诊PCI的抗血小板治疗策略PPT课件.pptx

人民医院院前急救科 急诊PCI的抗血小板治疗策略 116 005 022有效期至2015 6 17仅供医疗专业人士使用 主要内容 STEMI 时间就是心肌行直接PCI患者应尽早抗血小板治疗及指南推荐药物抗血小板新星替格瑞洛 流行病学调查发现 急性STEMI死亡患者中 约50 在发病1h内死于院外 多由于可治的致命性心律失常 如室颤等 所致 STEMI发病12h内 持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞者 早期药物或机械性再灌注治疗获益明确 A 因此 应该强调 时间就是心肌 时间就是生命 STEMI 时间就是心肌每一分钟都有意义 DeLuca etal Circulation 2004 109 1223 1225 1994 2001年 共入选1791例行直接PCI的STEMI患者 入选标准 症状发生6小时内 或6 24小时仍存在持续缺血 持续或再发胸痛 ST段持续抬高或再抬高 STEMI 时间就是心肌系统延迟时间越短 死亡率越低 无论溶栓还是直接PCI 系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率 NielsenHP etal AmJCardiol 2011 108 776 781 系统延迟包括 EMS延迟 DIDO 转运时间和D2B D2N时间 溶栓 直接PCI 30天死亡率 30天死亡率 来自DANAMI 2 DanishAcuteMyocardialInfarction 2 研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗 观察系统延迟时间与死亡率的关系 5 6 0 4 8 1 2 1 6 1小时 2 6 0 4 8 1 2 16 1 2小时 2 3小时 3小时 1 2小时 2 3小时 3小时 6 9 9 5 11 5 7 5 7 7 DIDO door in door out EMS 急诊医疗系统 D2B 进门至球囊扩张 D2N 进门至溶栓药物注射 STEMI 时间就是心肌及时诊断STEMI STEMI诊断依据心肌缺血的临床症状 持续剧烈胸痛 20分 含服硝酸甘油不缓解 心电图心肌缺血变化或者影像学检查 新的ST段持续抬高或新的左束支传导阻滞 病理性Q波或影像学证据示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常及冠脉造影证实新发的冠状动脉闭塞 心脏标志物 最好是cTn 2012ESCSTEMI指南及时诊断STEMI是成功治疗的关键救护车服务不仅仅是一种转运方式 同时也是开始诊断 分诊和紧急治疗的地方应尽早对所有疑似STEMI患者进行ECG监测 IB 应在FMC时尽早进行12导联ECG 目标延迟时间 10min IB 2013ACCF AHASTEMI指南对于所有STEMI患者 在FMC10min内 救护车内 记录心电图 StegPG etal EurHeartJ2012 33 2569 619 O GaraPT etal Circulation 2013 127 1 64 FMC 首次医疗接触 抗栓 抗血小板 抗凝 和抗心肌缺血治疗导致STEMI的主要原因 冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成 在急性血栓的形成中血小板活化起着十分重要的作用 故抗血小板治疗已成为急性STEMI常规治疗 在再灌注前即应使用 及时的再灌注治疗 行直接PCI 是患者存活与否及生活质量的关键 STEMI 时间就是心肌及时再灌注治疗 2013ACCF AHASTEMI指南及时的再灌注治疗 行直接PCI 是患者存活与否及生活质量的关键所有STEMI患者均可被认为是高危人群 应行二级预防干预将症状发生12h内的STEMI患者优先分诊到可行直接PCI医院 一旦到达PCI医院 应当立即送至导管室 绕行急诊室 若患者最初就诊于无直接PCI条件的医院 且自FMC至直接PCI时间延迟 120min 理想 90min 则应立即转运至直接PCI医院 O GaraPT etal Circulation 2013 127 1 64 STEMI 时间就是心肌再灌注治疗策略 以时间为基础 STEMI欲行再灌注治疗患者 初诊于可行PCI医院 初诊于不能行PCI医院 存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院 无论延迟时间DIDO door in door out FMC 首次医疗接触 DIDO时间 30分钟 至导管室行直接PCIFMC 器械时间 90分钟 推荐I 证据级别A 至导管室行直接PCIFMC 器械时间越快越好 且 120分钟 推荐I 证据级别B 若FMC 器械时间 120分钟 30分钟内给予溶栓药物 推荐I 证据级别B 再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院 推荐IIa 证据级别B 3 24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗 推荐IIa 证据级别B 冠脉造影诊断 药物治疗 PCI CABG O GaraPT etal Circulation 2013 127 1 64 主要内容 STEMI 时间就是心肌行直接PCI患者应尽早抗血小板治疗及指南推荐药物抗血小板新星替格瑞洛 行PCI患者 应尽早抗血小板治疗 2012ESCSTEMI指南行直接PCI的患者均应尽早地接受阿司匹林 ADP受体抑制剂双联抗血小板治疗2013ACCF AHASTEMI指南应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体阻滞剂2012中国PCI指南对于高危缺血风险 持续性心绞痛 血液动力学不稳定 难治性心律失常 的STEACS患者 应立即送入导管室 并在PCI术前尽快应用双联抗血小板药物联合肝素治疗 中华心血管病杂志 2012 40 1 7 StegPG etal EurHeartJ2012 33 2569 619 O GaraPT etal Circulation 2013 127 1 64 抗血小板治疗包括 a 阿司匹林 b 噻吩并吡啶类 氯吡格雷c GP b a受体拮抗剂剂 如阿昔单抗 依替非巴肽 替罗非班等 静脉溶栓联合GP b a受体拮抗剂剂可提高疗效 但出血风险增加 在当前双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下 GP b a受体拮抗剂不推荐常规使用 d 新型抗血小板药 普拉格雷 替格瑞洛等 2013ACCF AHASTEMI指南行直接PCI患者 阿司匹林 与替格瑞洛联用时 阿司匹林推荐剂量为81mg d O GaraPT etal Circulation 2013 127 1 64 2013ACCF AHASTEMI指南行直接PCI患者 P2Y12受体阻滞剂 与替格瑞洛联用时 阿司匹林推荐剂量为81mg d O GaraPT etal Circulation 2013 127 1 64 2012ESCSTEMI指南推荐在STEMI患者中 替格瑞洛优先于氯吡格雷 StegPG etal EurHeartJ2012 33 20 2569 2619 主要内容 STEMI 时间就是心肌行直接PCI患者应尽早抗血小板治疗及指南推荐药物抗血小板新星替格瑞洛 抗血小板新星 替格瑞洛 由于在PLATO研究的出色表现 替格瑞洛被推荐用于行直接PCI的STEMI患者的一线抗血小板药物 替格瑞洛为可逆性 非噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂本身为活性药物 不需代谢转化PLATO研究中 STEMI患者结果与总体研究结果一致替格瑞洛可显著降低行直接PCI的STEMI患者的总死亡率和支架血栓发生率 O GaraPT etal Circulation 2013 127 1 64 替格瑞洛独特性能 快速起效 为急诊PCI赢得时间快速失效 利于外科手术或搭桥 适用广泛ACS患者无论何种CYP2C19基因型无论既往是否服用氯吡格雷无论是否合用GPIIb IIIa受体拮抗剂无论是否合用肝素 禁忌证和排除条件较少负荷剂量片数少 快起快落 强效抑制 适用人群广 使用简便 强效作用 替格瑞洛独特性能 快速起效 为急诊PCI赢得时间快速失效 利于外科手术或搭桥 适用广泛ACS患者无论何种CYP2C19基因型无论既往是否服用氯吡格雷无论是否合用GPIIb IIIa受体拮抗剂无论是否合用肝素 禁忌证和排除条件较少负荷剂量片数少 快起快落 强效抑制 适用人群广 使用简便 强效作用 6周 20 0 0 替格瑞洛30分钟IPA达41 2小时88 8小时87 89 ONSET OFFSET 替格瑞洛 快起快落 GurbelPetal Circulation 2010 121 1188 1199 ONSET OFFSET研究 多中心 随机 双盲研究 服用阿司匹林75 100mgqd的基础上 观察倍林达 与氯吡格雷血小板聚集抑制血小板聚集抑制 IPA 临床意义尚未确定 该研究在稳定性冠心病 CAD 人群中进行 倍林达 仅适用于ACS患者 100 80 60 40 240 168 120 72 48 28 8 4 2 24 8 4 2 1 0 5 0 起效时间 小时 维持 失效时间 小时 替格瑞洛 n 54 氯吡格雷 n 50 安慰剂 n 12 P 0 0001 P 0 005 P 0 05 41 88 8 38 血小板聚集抑制 IPA 替格瑞洛 更快速起效 为急诊PCI赢得时间快速失效 利于外科手术或搭桥 Sch migA NEnglJMed2009 361 1108 1111 快速起效 源自 替格瑞洛为活性药物 无需代谢转化 快速失效 源自 替格瑞洛与P2Y12受体可逆结合 CYP 细胞色素P450 替格瑞洛独特性能 快起快落 适用人群广 使用简便 强效抑制 快速起效 为急诊PCI赢得时间快速失效 利于外科手术或搭桥 适用广泛ACS患者无论何种CYP2C19基因型无论既往是否服用氯吡格雷无论是否合用GPIIb IIIa受体拮抗剂无论是否合用肝素 禁忌证和排除条件较少负荷剂量片数少 强效作用 STEMI直接PCI后支架血栓发生率较高 高危患者应早期采用强效的抗血小板药物改善预后 颜红兵等 中国介入心脏病学杂志2004 12 3 135 138 强效一致 替格瑞洛较氯吡格雷血小板抑制作用效果更强更一致 41 8 88 38 替格瑞洛vs氯吡格雷 P 0 0001 替格瑞洛180mg n 54 氯吡格雷600mg n 50 安慰剂 n 12 100 80 60 40 20 0 血小板聚集抑制率 负荷剂量 时间 小时 0 0 5 1 2 3 4 5 6 7 8 GurbelPA etal Circulation 2009 120 2577 2585 在稳定性冠心病患者 替格瑞洛负荷剂量后IPA2 8小时高达87 89 替格瑞洛vs 氯吡格雷组2h 50 IPA的患者比例98 vs 31 2009年 Circulation发表的ONSET OFFSET研究为一项多中心 随机 双盲研究 入选123例稳定性冠心病患者 在服用阿司匹林75 100mgqd的基础上 57例患者服用倍林达 180mg负荷剂量 随后90mgbid维持 54例患者服用氯吡格雷600mg负荷剂量 随后75mgqd维持 12例患者服用安慰剂 用药时间6周 观察各组患者血小板聚集抑制 IPA的临床意义尚未确定该研究在稳定性冠状动脉疾病 CAD 人群中进行 倍林达仅适用于ACS患者 替格瑞洛较氯吡格雷更有效地抑制血小板P2Y12受体活化 在PLATO血小板亚组研究中 无论在维持剂量前还是维持剂量后2 4小时 替格瑞洛高血小板反应 比例均显著低于氯吡格雷 StoreyRF etal JAmCollCardiol2010 56 1456 1462 维持剂量前 维持剂量后2 4小时 高血小板反应定义为VASPPRI 50 VASP 血管舒张剂刺激磷蛋白 替格瑞洛独特性能 快起快落 使用简便 强效抑制 适用人群广 快速起效 为急诊PCI赢得时间快速失效 利于外科手术或搭桥 适用广泛ACS患者无论何种CYP2C19基因型无论既往是否服用氯吡格雷无论是否合用GPIIb IIIa受体拮抗剂无论是否合用肝素 禁忌证和排除条件较少负荷剂量片数少 强效作用 无论何种CYP2C19基因型 替格瑞洛均获益 WallentinL etal Lancet 2010Oct16 376 9749 1320 1328 李彦等 中国临床药理学杂志2012 28 9 694 697 CYP2C19 2功能缺失等位基因 在中国人群中的比例约为30 FDA FDA2009年1月至2010年3月多次就氯毗格雷的个体差异发出黑框警告 对于CYP2C19代谢不良者 氯吡格雷的血小板抑制作用减弱氯吡格雷代谢不良的ACS或行PCI患者较CYP2C19功能正常者的心血管事件发生率高可应用基因检测来判断CYP2C19基因型 这些检测有助于指导治疗决策CYP2C19代谢不良者 可考虑换用其他抗血小板药物治疗 颜红兵等 中国心血管杂志2011 16 87 92 http www fda gov safety medwatch safetyinformation ucm208557 htm ZouJJ etal EurJClinPharmacol2013 69 771 777 中国PCI患者中CYP2C19 2 3携带降低氯吡格雷抗血小板效应并增加支架血栓风险 入组617例PCI患者 临床终点 1年不良心血管事件 包括支架血栓 发生率 wt指CYP2C19 1 m指CYP2C19 2或 3wt wt野生型纯合子wt m野生型杂合子m m突变纯合子 CYP2C19 2 3基因型与1年支架血栓 CYP2C19 2 3基因型与最大血小板聚集 100 80 60 40 20 0 wt m n 278 m m n 80 6 5 4 3 2 1 0 ADP诱导最大血小板聚集 wt wt n 279 P 0 036 P 0 007 wt wt wt m m m P 0 018 1年支架血栓 无论是否ST段抬高 替格瑞洛均获益 WallentinL etal NEnglJMed2009 361 1045 1057andandsupplementarytables Ti 替格瑞洛 Cl 氯吡格雷 无论是否接受初始侵入性治疗 替格瑞洛均获益 JamesS etal BMJ2011 342 d3527 随机化后天数 心血管死亡 心梗 卒中 初始拟行非侵入性治疗替格瑞洛 295 2601 氯吡格雷 346 2615 风险比 95 CI 0 85 0 73 1 00 p 0 045 初始拟行侵入性治疗替格瑞洛 596 6732 氯吡格雷 668 6676 风险比 95 CI 0 84 0 75 0 94 P 0 0025 060120180240300360 20151050 12 0 14 3 9 0 10 7 交互P值 0 89 替格瑞洛在主要疗效终点上的获益与PLATO总体研究结果一致 主要疗效终点 CV死亡 心梗 卒中的复合终点 WallentinL etal NEnglJMed2009 361 1045 1057 服用过氯吡格雷的患者使用替格瑞洛也能获益 Ti 替格瑞洛 Cl 氯吡格雷 即使氯吡格雷600mg负荷剂量组 替格瑞洛疗效优势依然存在 CannonCP etal Lancet 2010Jan23 375 9711 283 93 替格瑞洛更好 氯吡格雷更好 0 5 1 0 2 0 0 2 替格瑞洛 氯吡格雷 患者数 12个月时的发生率 K M HR 95 CI HR 95 CI 氯吡格雷剂量 开放标签 研究药物 自随机前至首次研究药物后24小时内 特征 3634 7 9 9 1 0 87 0 69 1 10 600mg 9 3 11 2 0 83 0 73 0 95 600mg P值 交互 0 7332 9771 PLATO侵入性亚组 交互P值大于0 1 表明 600mg组和 600mg组不存在交互作用 趋势完全一致 无论是否合用GPIIb IIIa抑制剂或肝素 替格瑞洛均获益 替格瑞洛说明书 1 WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057andsupplementarytables2 替格瑞洛中文说明书 在PLATO研究中 替格瑞洛与肝素 低分子肝素和静脉GPIIb IIIa抑制剂联合用于伴随疾病的短期治疗 未观察到与这些药物有关的有临床意义的不良作用出现但是由于潜在的药效学相互作用 当替格瑞洛与已知可改变止血药物合用时应谨慎 替格瑞洛独特性能 快起快落 强效抑制 使用简便 适用人群广 快速起效 为急诊PCI赢得时间快速失效 利于外科手术或搭桥 适用广泛ACS患者无论何种CYP2C19基因型无论既往是否服用氯吡格雷无论是否合用GPIIb IIIa受体拮抗剂无论是否合用肝素 禁忌证和排除条件较少负荷剂量片数少 强效作用 替格瑞洛 使用简单 排除条件较少 任何使用氯吡格雷的禁忌证随机分组前24小时内接受了纤维蛋白溶解疗法的治疗需要口服抗凝药治疗心动过缓发生风险增加同时接受一种细胞色素P4503A强抑制剂或诱导剂的治疗 WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057 替格瑞洛中文说明书2012 任何使用氯吡格雷的禁忌证替格瑞洛或本品任何辅料成分过敏者活动性病理性出血 如消化性溃疡或颅内出血 的患者有颅内出血病史者中 重度肝脏损害患者因联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加 禁止替格瑞洛片与强效CYP3A4抑制剂联合用药 如 酮康唑 克拉霉素 奈法唑酮 利托那韦和阿扎那韦 PLATO排除标准简单 说明书禁忌证 替格瑞洛 负荷剂量片数较少 替格瑞洛 1 替格瑞洛片说明书 2 硫酸氢氯吡格雷片说明书 3 王成等 临床和实验医学杂志2007 6 1 105 氯吡格雷 原研 负荷剂量 180mg 90mg 2 1 600mg 75mg 8 2 替格瑞洛 显著临床获益 疗效 安全 降低缺血事件 降低心血管死亡风险 主要出血与氯吡格雷相比无差异 致死性出血与氯吡格雷相比无差异 降低支架血栓 WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057 替格瑞洛的治疗优势急性期显现 12个月持续增加 ARR 0 6 P 0 045HR 0 88 ARR 1 9 P 0 001HR 0 84 主要疗效终点 CV死亡 心梗 卒中的复合终点 随机后时间 月 0 2 4 6 8 10 12 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 累积发生率 K M 11 7 氯吡格雷 9 8 替格瑞洛 30天 4 8 5 4 12个月 60天 ARR 1 3 P 0 0016HR 0 85 AR