第13章 妇科内分泌疾病.doc

学习资料收集于网络，仅供参考第十三章 妇科内分泌疾病 第一节 功能失调性子宫出血(一)无排卵性功血【入院诊断标准】1、常见于青春期及绝经过渡期妇女。主要症状为失去正常月经周期，出现阴道不规则流血，出血时间可为数天或数十天不等。出血量时多时少，甚至大出血。同时可有乏力、头晕、心悸等症状。病程很长。2、查体可有不同程度的贫血貌，可有多毛、肥胖、泌乳。妇科检查正常，子宫可稍软及饱满。3、辅助检查：基础体温测定多数为单相型。也可偶有双相。超声检查生殖器官未见病变，子宫内膜厚度不定。诊断性刮宫所得子宫内膜病理检查可为增殖期、不同程度的增生，无分泌期表现。宫腔镜检查可直视下选择病变区进行活检。血清生殖激素(FSH、LH、PRL、E2 、P、T)测定：E2水平相当于增生期早期和中期水平，P水平低于3ng/ml。部分患者LH/FSH水平比值可大于2-3,提示可能为多囊卵巢综合征。阴道脱落细胞检查一般为中、低度雌激素影响。宫颈黏液结节检查经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。宫颈细胞学检查排除宫颈癌及癌前病变。具备上述临床表现的患者，须除外生殖器官其他部位(宫颈、阴道)出血、全身及生殖器官器质性病变引起的出血、医源性子宫出血后，才能诊断为功血。【治疗原则】治疗原则：青春期及生育期治疗应以止血、调经、促排卵为治疗原则；绝经过渡期患者应以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。1、止血(1)诊断性刮宫：止血迅速，可行内膜病理检查以除外恶性。对已婚育龄期或绝经过渡期患者，应常规使用。但对未婚患者及近期刮宫已除外恶变的患者，则不必反复刮宫。(2)孕激素内膜脱落法(药物刮宫)：常用肌注黄体酮20-40mg /d，连续3-5天；或醋酸甲羟孕酮安宫黄体酮，MPA) 8-10mg/d，连续10天；或地屈孕酮片（达芙通）10mg/次，2次/日，共10日。根据不同患者的出血时间、子宫内膜厚度，决定孕激素的剂量及疗程。适用于血红蛋白80g/L的患者。在撤退出血量多时，应卧床休息，给一般止血剂，必要时输血，此时不再用性激素。(3)大剂量雌激素内膜生长法：适用于青春期未婚患者、出血时间长、血量多、血红蛋白80g/L时。不同患者止血的有效雌激素剂量与患者本身内源性雌激素水平的高低呈正相关。一般采用肌注苯甲酸雌二醇，可从3-4mg/d开始，分2-3次注射。若出血量无减少趋势，逐渐加至8-12mg/d。也可从6-8mg/d开始，收效较快，每日最大剂量12mg。同时积极纠正贫血及加用一般止血药。血止2-3天后逐步将药物减量，一般为3日减少1/3量，直至lmg/d时即不必再减，维持至用药20天左右，或血红蛋白已增加至90g/L时，再改用黄体酮等使内膜脱落，结束这一止血周期。也可用结合雌激素（倍美力）。大剂量雌激素止血对存在血液高凝状态或有血栓性疾病史的患者应禁用。(4)高效合成孕激素内膜萎缩法：目的是使增殖或增生的内膜蜕膜化，继而萎缩。适用于：1)育龄期或绝经过渡期患者，血红蛋白10-15IU/L，提示卵巢储备下降；FSH40IU/L提示卵巢功能衰竭；FSH、LH正常或低下，提示下丘脑或垂体性闭经；非肥胖PCOS患者的LH/FSH比值可2-3，但肥胖PCOS患者的LH/FSH比值可不高；血PRL水平检测可发现高泌乳素血症引起的闭经；血17-羟孕酮浓度增高提示先天性肾上腺皮质增生症。（3）子宫及子宫内膜检查：经腹或经阴道B超检查已广泛应用于了解卵泡发育及内膜厚度。可酌情选用诊断性刮宫或子宫内膜活检(了解有无宫腔粘连、内膜结核，必要时取宫腔液做结核杆菌培养)、子宫输卵管造影、宫腔镜检查(必要时在直视下活检)、腹腔镜检查(了解卵巢形态，必要时活检)。（4）其他影像学检查：严重高雄激素者须做肾上腺B超，了解有无占位病变；酌情行蝶鞍区断层、CT、磁共振检查，了解有无垂体下丘脑肿瘤、颅咽管瘤等。（5）其他:对原发闭经者应行性染色体核型分析。疑PCOS者应查血脂、血糖、胰岛素，疑结核者应查血沉、胸片、结核菌素试验。垂体性闭经应查血三碘甲状腺原氨酸(T3)、总甲状腺激素(T4)、TSH、24小时尿游离皮质醇。其他酌情查血、尿常规、肝、肾功能、HCG等，必要时请内分泌科会诊，协助鉴别诊断。【治疗原则】1、全身支持治疗和心理治疗 治疗全身性疾病，精神安慰，情绪疏导，合理饮食，控制体重，减少精神应激等。2、病因治疗(1)下丘脑性闭经：下丘脑肿瘤引起者应手术治疗；由于运动过度、精神刺激或环境改变、体重过低所致者，应减少运动量，调整心理，注意劳逸结合，增加体重；神经性厌食者应改变进食习惯，增加体重，月经恢复需时较长。因避孕药引起者应停药观察。(2)垂体性闭经：垂体泌乳素瘤者以溴隐亭治疗为首选，瘤体较大引起视野缺损者可考虑手术治疗减压，术后多数仍需溴隐亭治疗。希恩综合征者根据靶腺功能状态行雌、孕激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素补充治疗。空泡蝶鞍综合征除非有高PRL血症，可以不处理。(3)卵巢性闭经：有肿瘤者应切除肿瘤。染色体为46, XY的个体应切除性腺及发育不良的子宫，睾丸女性化者如性腺位于腹股沟处，可在青春发育后切除性腺，预防恶变。(4)子宫性闭经：先天性无阴道、子宫患者只能择时行阴道成形术；子宫内膜结核应抗结核治疗。宫腔粘连者应分离粘连后置节育器，并给予一定时间的雌、孕激素序贯治疗，预防再粘连。3、进生育及诱导人工月经(1)子宫性闭经及卵巢性闭经：生育希望较小或无望、无子宫者单用雌激素替代，有子宫者用雌、孕激素序贯替代治疗诱导人工月经。卵巢不敏感综合征者可试用促性腺激素促排卵以帮助生育，卵巢早衰可借卵助孕。(2)垂体性及下丘脑性闭经：1)无生育要求的患者:根据体内雌激素水平行周期性雌、孕激素或单一孕激素治疗。2)要求生育的患者：可用枸橼酸氯米芬、HMG/HCG治疗。高血PRL水平者应在除外药物、原发性甲状腺功能减低等情况后，用溴隐亭治疗，一般剂量为5-7.5mg/d，应从小剂量开始，与食物同服，反应严重者可阴道内放药。PRL大腺瘤者应先避孕一段时间，待瘤体缩小后再妊娠。肾上腺源性高雄激素血症者要求生育者，可短期用地塞米松0.5mg，每晚睡前1次，并进行监测，可能有效。3)同时有甲状腺、肾上腺皮质功能减低者应补充甲状腺素、肾上腺皮质激素，或请内分泌科会诊协助治疗。第三节 多囊卵巢综合征【入院诊断标准】1、症状：多在青春发育期发病。多数为月经稀发，也可为原发或继发闭经；绝大多数长期无排卵，少数为稀发排卵或黄体功能不足；不孕。2、体征：肥胖约占50%，大多为中心型肥胖。约70%的患者在上唇、乳晕、胸或腹部中线等处体毛增加且粗黑，常伴有油脂性皮肤和痤疮。少数可有黑棘皮症，即外阴、腋下、颈后等处皮肤增厚、褐色色素沉着。妇科检查仅可们及增大的卵巢。3、辅助检查：（1）激素改变：高雄激素血症：血清T、雄烯二酮水平升高。 促性腺激素比例失调：血FSH水平正常或偏低，LH水平增高，LH/FSH比值大于2-3，但肥胖患者的LH、I.H/FSH比值可不高。高雌酮血症：血雌二醇水平相当于增生期中期水平，血雌酮水平增高。高胰岛素血症：约30%-70%的PCOS患者有高胰岛素血症，葡萄糖耐量试验可查出糖耐量异常或/和胰岛素反应过高。血PRL水平高：约10%-15%的PCOS患者有轻度高PRL血症。（2）超声PCO征：一侧或双侧卵巢体积增大，每侧卵巢内每个切面可见10个以上小卵泡，直径在8mm以下，通常排列在外周，也可分散于间质内。（3）腹腔镜检查：可见卵巢增大，包膜增厚，呈珍珠白色，表面光滑，有新生血管，有时可见多个卵泡突出在卵巢表面，活检病理检查可见泡膜细胞增生，皮质内多个中、小卵泡，呈多囊性变。综上，高雄激素血症、月经及排卵异常、B超PCO征三者中兼有两者，并排除其他原因引起的高雄激素血症后，即可诊断为PCOS。需要鉴别的疾病有：先天性肾上腺皮质增生症、卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤、特发性多毛、高泌乳素血症、库欣综合征、甲状腺功能异常、药物性等。【治疗原则】1、制卵巢雄激素的生成，调整月经周期，预防子宫内膜增生。(1)孕激素：月经周期后半期用黄体酮20mg，1次/日，肌注，共3-7日，或醋酸甲羟孕酮6-10mg，1次/日，口服，共10-12日。(2)短效避孕药：以有抗雄激素作用的孕激素为首选，即复方醋酸环丙孕酮(达英35)，也可用妈富隆等。应注意对肝脏及糖代谢的副作用。2、毛的治疗除可用孕激素、短效避孕药外，还可选用螺内醋(安体舒通)，剂量为50-100mg/d,口服，应注意用药期应避孕，以免引起胎儿畸形；应检查血电解质，防止低钠、高钾血症。肾功能不全者禁用。可能引起不规则出血，可与短效避孕药同用。3、进生育：适用于需恢复排卵的不孕症者(1)枸橼酸氯米芬（CC）：是治疗PCOS的首选药物。若连续用50-150mg/d, 5天，共3个周期，未出现双相BBT者为耐CC病例。(2) HMG或FSH：用于耐CC患者。有条件的单位应选用“低剂量缓增方案”。方法为自月经周期或撤退性出血第3-5天起。每日肌注HMG或FSH 1支，连续5天后开始B超监测卵泡发育，有条件者应同时行血E2水平测定。若有效，到卵泡直径18mm,停用HMG或FSH，加用HCG 5000-l0000IU肌注，以诱发排卵。若无效，则按每周增加半支的速度增量，继续监测卵泡发育，直到日剂量225IU无效时停用。当有3个卵泡直径18mm、血E2水平高于l000pg/ml时，应停止用药，不用HCG，取消本周期，以免卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。(3)腹腔镜下卵巢打孔术。一般术后6个月内有效(4)体外受精-胚胎移植。(5)其他：溴隐亭适用于PRL增高者，一般每日2.5-5mg等。4、高胰岛素敏感性(1)减轻体重：一般选用饮食控制、适当运动。(2)胰岛素增敏剂：目前常用的是二甲双胍，剂量为1.5g/d，分3次服用。主要适用于有高胰岛素血症、胰岛素抵抗的PCOS患者。可能有胃肠道反应，肝、肾功能异常者不用。妊娠期是否继续使用尚有争议。第四节 原发性痛经【入院诊断标准】青春期女性从初潮后6-12个月开始，在月经来潮前数小时或来潮后出现下腹部持续性或阵发性疼痛，可放射至腰骶部和大腿内侧，以月经第1日最剧烈，持续2-3日，自行缓解。重者面色发白、出冷汗、畏寒、恶心、，呕吐或腹泻，有时四肢厥冷、尿频和全身乏力。妇科检查无异常发现。症状在结婚、分娩后可自行减轻或消失。有上述临床表现的患者，除外器质性疾病子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎)引起的继发性痛经后即可诊断。除典型症状及查体外，可行盆腔超声检查除外子宫、卵巢明显的器质性病变。已婚患者可考虑探针探查宫颈管有无狭窄，子宫输卵管造影、宫腔镜检查、腹腔镜检查了解子宫内膜和子宫腔、腹腔情况，以除外病变。【治疗原则】1、般治疗 精神安慰，解除顾虑，卧床休息，局部热敷，注意经期卫生，口服一般止痛药物如复方阿司匹林，每次1片，每日2-4次。2、甾体类抗炎药物 常用的有布洛芬(芬必得)每片300mg，必要时口服，但有消化道溃疡者禁用。双氯芬酸钾(凯扶兰)25mg/片，每日1-3次，口服。3、效避孕药可抑制前列腺素合成及子宫肌层收缩，缓解疼痛。第五节 经前期综合征【入院诊断标准】1、临床表现：多见于25-45岁妇女，症状常在经前1-2周开始，逐渐加重，至月经前最后2-3天最为严重，月经来潮后消失；症状可分为精神、躯体、行为三大类。（1）躯体症状：手足与眼睑水肿、乳房胀痛、腹部胀满、头痛、全身痛、疲乏、潮热、出汗、心慌等。（2）精神症状：焦虑，紧张，情绪波动，易怒，急躁，或抑郁，闷闷不乐，失眠，健忘等。（3）行为症状：思想不集中、工作效率低、易激动等。2、诊断经前期综合征的基本要素是：（1）必须发生在有排卵的月经周期时，症状必须在经前期(黄体期)出现，月经来潮后缓解消失。（2）应除外其他原因引起的精神心理异常，除外其他疾病或药物的影响：如痛经、乳腺疾病、子宫内膜异位症、偏头痛、精神病等。【治疗及原则】1、支持疗法 包括情感支持，调整心态，减少来自环境的刺激，饮食和行为纠正等。2、药物选用(1)精神症状：酌情选用抗抑郁剂，如氟西汀（百忧解）20mg/d；帕罗西汀10-30mg/d；氯丙嗪25-75mg/d。或抗焦虑剂，如阿普哇仑0.25mg, 2-3次/日，逐渐递增，平均剂量为2. 25mg/d.(2)躯体症状：黄体晚期用黄体酮或短效口服避孕药抑制排卵，其疗效报道不一。前列腺素合成抑制剂：氟芬那酸丁醋200mg, 3次/日，经前12天开始用药，以减轻疼痛症状。溴隐亭1.25-2.5mg, 2次/日，月经后半周期使用，减轻乳房胀痛。利尿药如螺内醋25mg， 2-3次/日，减轻水肿。补充维生素B6、E、A等。第六节 绝经综合征木字旁：桃、树、林、机、桥【入院诊断标准】1、临床表现：一本书 一顿饭 一片田 一块田 一口牙（1）月经紊乱：月经周期不规律、经期时间长、经量增多或减少；（2）血管舒缩功能：约70%的妇女可发生，主要表现为潮热、出汗、胸闷、心悸或血压波动等。（3）神经精神症状：头晕、耳鸣、抑郁、焦虑、烦躁、易激动、眩晕、失眠、紧张等。元 且 几 生 昌 月 夕 乃 口 也 心 十（4）泌尿生殖道萎缩症状在绝经后才出现。如阴道干、烧灼感、性交痛、尿频、尿急、反复泌尿道感染等。2、辅助检查：血FSH升高或正常，E2水平可升高、降低或正常。盆腔超声检查可了解子宫、卵巢情况，并帮助排除器质性疾病，并请相关科室会诊，除外冠心病、高血压、甲亢、精神病等。【治疗原则】1、一般治疗 普及卫生知识，给予精神安慰，以消除顾虑。鼓励适度参加体育锻炼与文娱活动，调整心态。例一、寸 过 （过去 ）；巴 口 吧 （ 来吧 ）。2、药物治疗 一般药物如谷维素20mg, 3次/日；补充钙剂；中药制剂如更年宁心胶囊等。有烦躁、失眠、焦虑或抑郁等明显精神、情绪症状者，可酌情选用氟西汀，20mg/d，艾司唑仑1-2mg，睡前服短效口服避孕药仅适用于不吸烟的妇女。（4）、照样子写出来。3、性激素补充疗法(HT)例：我替爸爸拿拖鞋。 我给妈妈洗手绢。(1)适应证：对血管舒缩功能不稳定症状、泌尿生殖道萎缩症状有特效，对神经精神症状则可能有效。在鉴别诊断有困难时可短期使用试验性治疗，根据效果决定取舍。骨密度检查显示有低骨量或骨质疏松症。(2)禁忌证：一幅画 一个家 一座山 一朵云 一片云绝对禁忌证包括雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌、黑色素瘤)、原因不明的阴道出血、严重肝肾疾病、近6个月内血栓栓塞性疾病、红斑狼疮，以及孕激素禁忌证，如脑膜瘤。10、用两个字组新字：（如课本133页）相对禁忌证：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、高血压、糖尿病、血栓栓塞史、偏头痛、肝胆疾病史、垂体PRL瘤、乳腺良性疾病、母系乳癌家族史等。如：爱（爱人）（亲爱）（爱情）（可爱）（热爱）（友爱）(3)方法：无子宫的妇女可单用雌激素。有子宫的妇女为防止子宫内膜增生，应加用孕激素。常用的雌、孕激素方案分为周期序贯方案(雌激素连服21天，周期最后10天加用孕激素，然后停药等待撤退出血，