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职工工伤认定表（参保单位使用）单位： 社保编码:姓名性别出生年月身份证号参保时间职务(工种)联系地址联系电话及受伤部位伤亡时间地点原因 企业法人： 经办人： （盖章）：年 月 日意 见用人单位（盖章）： 年 月 日机构意见社会劳动保险（盖章）： 年 月 日认定意见劳动保障行政部门（盖章）： 年 月 日告知:1.本认定表(一式四份)送用人单位、职工本人等。2.对本认定不服的,可在收到认定表之日起60天内向福州市人民政府或福建省劳动和社会保障厅申请行政复议。职工工伤认定表（参保单位使用）101*单位：福建省* 社保编码:姓名王三性别男出生年月1979.05.05身份证号3504*参保时间2004.06.01职务(工种)工人联系地址福建省沙县联系电话0591-*及受伤部位伤亡时间地点原因 受伤职工于2009年4月20日9点左右上班时，为顾客砍肉时不慎将左手中指末节砍伤，送至福州市二医院，诊断：左手中指骨裂伤，现申请工伤认定。企业法人： 经办人： （盖章）：年 月 日意 见用人单位情况属实，同意申报工伤。（盖章）： 年 月 日机构意见社会劳动保险 该职工*年*月参保，*年*月*日申报工伤。（盖章）： 年 月 日认定意见劳动保障行政部门（盖章）： 年 月 日告知:1.本认定表(一式四份)送用人单位、职工本人等。2.对本认定不服的,可在收到认定表之日起6
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