正常分娩ppt课件 (2).ppt

正常分娩NormalLabor 教学重点 2 定义与分类 定义 妊娠满28周 196天 及以上 胎儿及其附属物从临产开始到由母体娩出的全过程分类早产 28周 不满37足周 196 258日 足月产 37周 不满42足周 259 293日 过期产 满42周及以上 294日及以上 3 分娩触发机制复杂 分娩动因学说众多 但均难以完满阐述 目前认为是多因素综合作用的结果 1 炎症反应学说2 内分泌控制学说3 机械性理论4 神经介质理论 第一节分娩动因 4 第二节决定分娩的因素 决定分娩的因素 产力 精神 产道 胎儿 5 一 产力 产力 将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 包括 子宫收缩力 简称宫缩 腹壁肌及膈肌收缩力 统称腹压 肛提肌收缩力 6 临产后的主要产力 贯穿于分娩全过程 节律性 缩复作用 对称性 极性 子宫收缩力 7 子宫收缩力 节律性 不随意 有规律的阵发性收缩伴疼痛每次阵缩由弱渐强 进行期 维持一定时间 极期 随后由强渐弱 退行期 直至消失进入间歇期 8 子宫收缩力 对称性两侧宫角 起搏点 宫底中线 宫体 宫颈正常宫缩起自两侧宫角部 受起搏点控制 以微波形式向宫底中线集中 左右对称 再以2cm s速度向子宫下段扩散 约需15秒均匀协调地扩展整个子宫 9 极性 宫缩以宫底部最强最持久 向下依次减弱 宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍 此为子宫收缩力的极性 子宫收缩力 10 缩复作用 宫底部平滑肌为收缩段 子宫收缩时肌纤维缩短变宽 间隙期肌纤维不能恢复到原长度 经反复收缩 肌纤维越来越短 使宫腔内容积逐渐缩小 迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失 此为子宫肌纤维的缩复作用 子宫收缩力 11 产力 腹壁肌及膈肌收缩力 腹压 第二产程重要辅助力量 第三产程可迫使已剥离的胎盘尽早娩出 减少产后出血 肛提肌收缩力 第二产程协助胎头内旋转 仰伸及娩出 第三产程协助胎盘娩出 12 二 产道 产道是胎儿娩出的通道 分为骨产道 真骨盆软产道 13 骨产道 骨产道的大小 形态和分娩直接相关 分娩过程中几乎无变化 重要标志包括 骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度 14 骨盆入口平面 为骨盆腔上口 呈横椭圆形 入口前后径 真结合径 11cm耻骨联合上缘中点 骶岬上缘正中点入口横径 13cm左右髂耻缘间的最大距离入口斜径 12 75cm骶髂关节 对侧髂耻隆突间 15 中骨盆平面 为骨盆最小平面 是骨盆腔最狭窄部分 呈纵椭圆形 中骨盆前后径 11 5cm耻骨联合下缘中点 两侧坐骨棘连线中点 骶骨下端中骨盆横径 坐骨棘间径 10cm两坐骨棘间的距离 16 骨盆出口平面 出口前后径 11 5cm耻骨联合下缘 骶尾关节出口横径 坐骨结节间径 9cm两坐骨结节末端内缘出口前矢状径 6cm耻骨联合下缘中点 坐骨结节间径中点出口后矢状径 8 5cm骶尾关节 坐骨结节间径中点 图7 5 若出口横径稍短 而出口横径与出口后矢状径之和 15cm时 正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出 17 骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆轴 连接骨盆各平面中点的假想曲线 上段向下向后 中段向下 下段向下向前 分娩时 胎儿沿此轴完成一系列分娩机制 骨盆倾斜度 妇女站立时 骨盆入口平面与地平面所形成的角度60 过大 影响胎头的衔接及娩出 骨盆轴与骨盆三个平面 18 软产道 软产道是子宫下段 宫颈 阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段宫颈骨盆底 阴道和会阴 19 子宫下段形成 非孕时长约1cm的子宫峡部临产后长达7 10cm 20 宫颈的变化 宫颈管消失 初产妇 宫颈管消失 宫口扩张经产妇 同时进行宫口扩张 临产前 初产妇的宫颈外口仅容一指尖 经产妇能容一指宫口开全时达10cm 胎头方能通过 21 骨盆底 阴道和会阴的变化 阴道 前壁短 后壁长向前向上的通道会阴体 5cm2 4mm 22 胎儿因素 胎儿大小 胎头径线大小 双顶径 9 3cm两侧顶骨隆突间距离 枕额径 11 3cm为鼻根上方至枕骨隆突间的距离 胎头以此径衔接 枕下前囟径 9 5cm 又称小斜径 为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离 胎头俯曲后以此径通过产道 23 胎儿因素 胎位纵产式 头先露或臀先露 胎体纵轴与骨盆轴相一致 容易通过产道横产式 肩先露 足月活胎不能通过产道胎儿畸形 脑积水 联体儿很难通过产道 24 精神心理因素 分娩是生理现象 又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变 心率加快 呼吸急促 肺内气体交换不足 子宫收缩乏力 产程延长 产妇体力消耗过多 神经内分泌发生变化 胎儿窘迫耐心安慰 鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 25 第三节枕先露的分娩机制 分娩机制 mechanismoflabor 是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态 被动进行的一连串适应性转动 以其最小径线通过产道的全过程 26 枕先露分娩机制 衔接 engagement 下降 descent 俯屈 flexion 内旋转 internalrotation 仰伸 extention 复位 restitution 及外旋转 externalrotation 胎儿娩出 必须指出 分娩机制各动作虽分别介绍 却是连续进行 下降动作始终贯穿于分娩全过程 27 衔接 内旋转 下降 俯屈 复位及外旋转 仰伸 胎肩及胎儿娩出 第三节枕先露的分娩机制 28 第四节先兆临产 临产与产程 29 先兆临产 1 假临产 宫缩持续时间短且不恒定 宫缩时宫颈管不缩短 宫口不扩张 常在夜间出现 清晨消失 强镇静药能抑制2 胎儿下降感 胎儿先露已入盆3 见红 多在分娩前24 48小时出现 出现预示不久将临产的症状 成为先兆临产 30 临产的诊断 规律且逐渐增强的子宫收缩 持续30秒或以上 间歇5 6分钟同时伴进行性宫颈管消失 宫口扩张和胎先露部下降用强镇静药不能抑制宫缩 31 总产程及产程分期 总产程 即分娩全过程 指从开始出现规律宫缩直至胎儿胎盘娩出的全过程 第一产程 宫颈扩张期 指临产开始直至宫口完全扩张即开全 10cm 为止 初产妇11 12小时 经产妇6 8小时 第二产程 胎儿娩出期 从宫口开全到胎儿娩出的全过程 初产妇不超过2小时 经产妇不超过1小时 第三产程 胎盘娩出期 从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出 即胎盘剥离和娩出的全过程 需5 15分钟 不超过30分钟 32 第二产程 第一产程 33 第五节第一产程临床经过及处理 规律宫缩 宫口扩张 胎头下降程度 决定能否经阴道分娩的重要观察项目宫口扩张4 5cm 胎头达坐骨棘水平胎膜破裂 羊膜腔内压力增加到一定程度时 前羊水囊胎膜自然破裂 多发生在宫口近开全时 临床表现 34 产程 母体观察及处理 可采用产程图观察产程 1 子宫收缩 宫缩规律性持续时间间歇时间强度 手测外监护内监护 35 2 胎心 潜伏期每1 2小时一次活跃期每15 30分钟一次 36 3 宫口扩张及胎头下降 宫口扩张曲线 将第一产程分为潜伏期和活跃期 潜伏期 临产 宫口扩张3cm 平均8小时 最大时限16小时活跃期 宫口扩张3cm 10cm 需4小时 最大时限为8小时 活跃期又分为3期 加速期 宫口扩张3cm至4cm 约需1小时30分钟 最大加速期 宫口扩张4cm至9cm 约需2小时 减速期 宫口扩张9cm至10cm 约需30分钟 胎头下降曲线 胎头颅骨最低点 坐骨棘平面关系 37 宫口扩张4 5cm 胎头达坐骨棘水平 38 第二产程 第一产程 39 4 其他 胎膜破裂 立即听胎心 观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间精神安慰血压 产程中每隔4 6小时测量一次饮食与活动 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分 40 4 其他 排尿与排便 鼓励每2 4小时排尿一次肛门检查 阴道检查宫颈情况 胎方位 胎先露高低 骨盆正常否 胎膜破否 41 第六节第二产程临床经过及处理 未破膜者人工破膜产妇有排便感 不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头 肩和胎体相继娩出 临床表现 42 观察产程及处理 1 密切监测胎心 每5 10分钟听一次胎心 有条件时应用胎儿监护仪监测 发现胎心减慢 立即行阴道检查 尽快结束分娩 2 指导产妇屏气 产妇正确反复的屏气动作 能加速产程进展 3 接产准备 初产妇宫口开全 经产妇宫口扩张4cm 43 会阴切开 会阴切开指征 会阴过紧或胎儿过大 估计分娩时会阴撕裂难以避免者或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包括 会阴后 侧切开术会阴正中切开术 44 会阴切开 不提倡预防性会阴切开切开长度应为会阴体长度的一半 45 4 接产 会阴撕裂诱因 会阴水肿 会阴过紧缺乏弹性 耻骨弓过低 胎儿过大 胎儿娩出过快接产要领 保护会阴并协助胎头俯屈 让胎头以最小径线 枕下前囟径 在宫缩间歇时缓慢通过阴道口接产步骤 46 脐带绕颈 若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上 应快速松解脐带 47 第七节第三产程的临床经过及处理 胎盘剥离征象 宫体变硬呈球形 宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时 宫体上升而外露的脐带不再回缩 临床表现 48 第三产程临床表现 根据剥离开始部位及排出方式分两种 胎儿面娩出式 多见 母体面娩出式 49 处理 新生儿处理 清理呼吸道处理脐带新生儿阿普加评分 心率 呼吸 肌张力 喉反射 皮肤颜色 50 新生儿阿普加评分 以出生后一分钟内的心率 呼吸 肌张力 喉反射及皮肤颜色5项体征为依据 每项为0 2分 8 10分属正常新生儿 4 7分为轻度窒息 青紫窒息 0 3分为重度窒息 苍白窒息 缺氧严重需紧急抢救 对缺氧较严重的新生儿 应在出生后5分钟 10分钟时再次评分 直至连续两次评分均 8分 产程观察及处理 协助胎盘娩出检查胎盘胎膜 若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫若仅有少许胎膜残留 可给予子宫收缩剂待其自然排出检查软产道 是否有裂伤预防产后出血 正常分娩出血量多不超过300ml产房观察2小时 52 理想的分娩镇痛标准 对产妇及胎儿副作用小 药物起效快 作用可靠 便于给药 避免运动阻滞 不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒 能配合分娩过程 能满足整个产程镇痛要求 第八节分娩镇痛 53 分娩镇痛的适应症 无剖宫产适应症