毛细支气管炎的诊断治疗和预防ppt课件.ppt

毛细支气管炎的诊断 治疗和预防 毛细支气管炎病例讨论 1 病历回顾 杨 7月10天 男咳嗽2天 发热1天患儿2天前出现咳嗽 有痰咳不出 咳剧时伴呕吐 痰液为主 伴有少量清水涕 无发热 家长自行予艾畅口服 效果不佳 1天前患儿咳嗽加重 呼吸急促 伴体温升高 最高37 9 耳温 继续予艾畅口服 就诊当天患儿仍有发热 最高至38 耳温 咳嗽无明显好转 2 病历回顾 查体 神清 精神一般 前囟平软 口唇无青紫 吸凹 呼吸稍促 50次 分 心率122次 分 未闻及病理性杂音 双肺呼吸音粗 可及广泛细湿罗音及喘鸣音 腹稍涨 肝肋下0 5cm 脾肋下未及 未及包块 实验室检查 血常规白细胞8 24 10 9 L 中性粒细胞32 12 淋巴细胞60 21 单核细胞6 32 SPO292 未吸氧 3 患儿足月顺产 出生体重3 6kg 无出生窒息史 按时接种疫苗 纯母乳喂养 目前添加米粉为辅食 2月大至今有湿疹 既往无喘息病史 本次发病前无异物吸入史 母亲有过敏性鼻炎史 祖母有哮喘史 病历回顾 4 问题1 该患儿初步考虑何诊断 A 异物吸入B 支气管炎C 毛细支气管炎D 急性上呼吸道感染E 哮喘 5 问题1 该患儿初步考虑何诊断 答案 C 毛细支气管炎 6 本患儿初步诊断为毛细支气管炎的依据 病史 患儿7月10天 咳嗽2天 发热1天体征 呼吸稍急促 吸凹 SPO292 双肺呼吸音粗 可及广泛细湿罗音及喘鸣音 7 毛细支气管炎的鉴别诊断 婴幼儿哮喘婴儿的第一次感染性喘息发作 多数是毛细支气管炎 如反复多次喘息发作 发作时症状严重 患儿本人及其直系亲属有过敏性疾病史 则应考虑婴幼儿哮喘的可能急性上呼吸道感染一般鼻塞 流涕 咳嗽或咽痛等症状较重 常伴有拒食 呕吐 腹泻或便秘等消化道症状 体检除发现咽部充血外无明显下呼吸道异常体征异物吸入若无呛咳史 双肺听诊对称 否认异物吸入 胸片未见局限性肺不张及肺气肿 可排除支气管炎以咳嗽为主 一般无发热或仅有低热 肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音 8 毛细支气管炎的概念 是婴幼儿较常见的下呼吸道感染 多见于2 6个月的小婴儿其病理特征是呼吸道的急性炎症反应 感染累及细支气管 粘膜水肿 上皮细胞坏死和黏液分泌增加 致气道狭窄和阻塞2症状和体征 通常始于流涕和咳嗽 此后可能发展为阵发性喘息 气促 胸壁吸气时凹陷和 或鼻翼扇动 听诊呼气相延长 可闻及哮鸣音和细湿罗音2 1 王卫平主编 儿科学 北京 人民卫生出版社 第8版 2013 269 270 2 RalstonSL etal Pediatrics 2014 134 e1474 e1502 9 病因 最常见病原体1 呼吸道合胞病毒 RSV 90 的婴幼儿2岁内感染过RSV 其中约40 发展为下呼吸道感染1其他病原体1 鼻病毒 人类偏肺病毒 流感病毒 腺病毒 冠状病毒 副流感病毒 1 RalstonSL etal Pediatrics 2014 134 e1474 e1502 2 MillerEK etal PediatrInfectDisJ 2013Sep 32 9 950 5 一项前瞻性队列研究 纳入2004年9月至2008年5月因毛细支气管炎门诊或住院的婴幼儿455例 给予病毒病原学检测 2 注 因存在合并感染 故总患者比例超过100 10 RSV感染的好发季节 一年四季均可发病 以冬春季较多见 但我国南方地区流行高峰主要在夏秋季左图 2011年7月至2012年6月 美国疾病预防控制中心报道北美地区RSV活动情况RSV感染高峰为11月 3月 RalstonSL etal Pediatrics 2014 134 e1474 e1502 11 毛细支气管炎的诊断要点 病史 症状 体征 毛细支气管炎临床路径 2010年版 中国社区医师 2011年4月15日中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2015 53 03 168 171 12 国内外毛细支气管炎指南和共识诊断建议 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2015 53 03 168 171 RalstonSL etal Pediatrics 2014 134 e1474 e1502 13 问题2 该患儿还需进行哪些检查协助诊断 A 胸片B 胸部CTC 血培养D 病毒学检查E 过敏原筛查 14 问题2 该患儿还需进行哪些检查协助诊断 答案 D 病毒学检查E 过敏原筛查 15 病毒学检查 过敏原检查 毛细支气管炎的病因中RSV最常见 其次为副流感病毒 腺病毒等 近年报道鼻病毒也是常见病原采用鼻咽拭子或分泌物 使用免疫荧光技术 免疫酶技术及分子生物学技术可明确病原1 变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定 以了解患儿的过敏状态2 病毒学和过敏原检查 1 王卫平主编 儿科学 北京 人民卫生出版社 第8版 2013 269 270 2 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 754 752 16 胸片 CT 血培养 毛细支气管炎患儿胸片可出现异常 但其与病情严重程度的关系也不确定 因此 临床上不推荐常规胸片检查 胸部CT用于协助异物吸入的诊断 毛细支气管炎多由病毒感染引起 血培养价值不大 不需常规进行的辅助检查 AmericanAcademyofPediatrics Pediatrics 2006 118 4 1774 1793 17 问题3 该患儿如诊断明确 予何种处理 可多选 对症支持 包括呼吸道护理 摄入足量液体 吸氧等 抗生素抗病毒药吸入糖皮质激素肾上腺素F 受体激动剂G 抗胆碱能药H 全身糖皮质激素 18 问题3 该患儿如诊断明确 予何种处理 可多选 答案 对症支持D 吸入糖皮质激素F 受体激动剂G 抗胆碱能药 19 毛细支气管炎的治疗 对症支持 01 保证液体摄入量 吸氧 毛细支气管炎临床路径 2010年版 中国社区医师 2011年4月15日 20 对症支持 吸氧 海平面 呼吸空气条件下 睡眠时血氧饱和度持续低于88 或清醒时血氧饱和度持续低于90 者有吸氧指征给氧前宜先吸痰清理气道 摆正体位 以保证气道通畅对有慢性心肺基础疾病的患儿需要更积极用氧 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2015 53 03 168 171 21 对症支持 吸氧 对于既往健康的患儿 动脉血氧饱和度 SpO2 持续低于90 时 要给予足够的氧气吸入使SpO2升至90 或以上一旦SpO2达到或高于90 饮食良好 无明显呼吸困难时 可以停止给氧 D级 毛细支气管炎患儿临床状况改善后 不必继续常规持续监测SpO2 D级 AmericanAcademyofPediatrics Pediatrics 2006 118 4 1774 1793 22 毛细支气管炎的治疗 药物选择 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2015 53 03 168 171 RalstonSL etal Pediatrics 2014 134 e1474 e1502 23 因此 毛细支气管炎的治疗以对症支持治疗为主 24 问题4 如该患儿体温恢复正常 仍有咳 夜间加剧 痰液较多 应选择何种药物最合适 A 抗生素B 抗病毒药C 白三烯受体拮抗剂D 糖皮质激素 雾化或口服 E 肾上腺素F 受体激动剂G 抗胆碱能药H 其他 自行列出 答案 G 抗胆碱能药 25 26 胆碱能神经张力增加是夜间症状的发生机制 GreenbergH CurrOpinPulmMed2012 18 57 27 病毒感染影响M2受体功能 病毒感染 M2受体功能紊乱 胆碱能激活 对M3受体刺激增加 M3过度表达 KanazawaH CurrentOpinioninPulmonaryMedicine 2006 12 60 67 抗胆碱能药物 28 抗胆碱能药物有效改善儿童夜间喘息症状 Thorax 1982 37 1 72 74 两组比较P 0 05 夜间症状评分 0分表示没有症状 3分表示喘息或咳嗽症状严重 两个4周治疗期 原治疗基础上分别接受异丙托溴铵或安慰剂吸入治疗 29 问题5 该患儿以后可能会发展为哮喘吗 A 可能B 不可能 30 3岁前RV与RSV感染增加6岁哮喘风险 儿童3岁前病毒感染和6岁后的发生哮喘的相关系数 RSV 2 6RV 9 8 DanielJ Jackson etal AJRCCM2008 178 667 672 6岁时哮喘发生率 3岁前病毒感染情况 本研究总计259名儿童入组 对他们的随访从出生持续到6岁 对病毒引起喘息的时间和病因学进行了评估 三岁的时候鼻病毒和RSV病毒感染以后 在6岁的时候发生哮喘的相关系数 单独RSV感染的相关系是OR是2 6 单独RV病毒感染的可以达到9 8 两者合并感染的是10 0 未感染 仅感染RSV 仅感染RV 感染RV RSV 31 小儿毛细支气管炎后哮喘患病率高 对2002年1月 2003年5月住院的115例毛细支气管炎患儿进行临床资料统计 出院后门诊或电话随访5年 根据5年内是否发生哮喘 对各可能因素与哮喘发生之间的关系及相关程度进行回归分析 邓华等 实用儿科临床杂志 2009 24 4 274 276 32 哮喘预测指数 识别持续性哮喘高危患儿 哮喘预测指数 API 在过去1年喘息 4次 并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性 则建议开始哮喘规范治疗API阳性 预计6 13岁时哮喘的发生危险度呈4 10倍升高API阴性 95 的API阴性儿童长大后未发展为哮喘 次要危险因素 1 有食物变应原致敏的依据 2 外周血嗜酸性粒细胞 4 3 与感冒无关的喘息 主要危险因素 1 父母有哮喘病史 2 经医生诊断为特应性皮炎 3 有吸入变应原致敏的依据 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 2 2014GINA 33 I II 病毒感染 急性期 天 周 未依照比例 CarballalGetal JMedVirol2001 毛细支气管炎的病程 34 发作频度和严重度非病毒感染可诱发 多因性喘息 如仅在病毒感染期发作 发作间期无症状 单因性 可予以 间歇控制治疗 预干预治疗 毛细支气管炎后需要长期管理的对象 35 中国毛细支气管炎共识 2014版 预防建议 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2015 53 03 168 171 刘恩梅陈慧中 中华儿科杂志 2015 53 03 161 163 洗手 环境控制以及母乳喂养是目前最可行的预防RSV感染及院内传播的主要措施2 36 1 在母亲怀孕期间或儿童1岁以内避免暴露于吸烟环境 2 鼓励自然分娩 3 建议母乳喂养 4 在1岁以内避免使用对乙酰氨基酚和广谱抗生素 全球哮