泌尿系结石治疗指南.doc

前言尿石症是泌尿外科的常见病，患病率高达510，在我国尿石症患者占泌尿外科住院病人的近四分之一，严重影响了人们的身体健康。近年来我国泌尿外科发展迅速，结石的各种治疗方法基本上已与国际接轨，但治疗方法的选择尚未进行规范化，导致部分医院在治疗方法的选择上随心所欲，或者根据其医疗条件选择治疗方法的问题。为了规范结石的治疗，我们将2005年欧洲泌尿外科年会公布的泌尿系结石诊疗指南进行了编译和整理，希望对我国的尿石症治疗的规范化有所帮助。中华泌尿外科学会泌尿系结石学组二OO五年十月目录1 简介 (1)2 结石患者分类 (1)3 结石形成的危险因素 (2)4 诊断 (2)41 影像学诊断(2)42 实验室检查 (3)5 治疗 (5)51 缓解疼痛 (5)52 取石 (6)521 术前评估 (6)522 治疗方法选择 (6)523 输尿管结石的治疗原则 (7)524 肾结石取石的基本原则 (9)53 钙结石的预防措施 (10)54 钙结石的药物治疗(11)55 尿酸结石的药物治疗(12)56 胱氨酸结石的药物治疗(12)57 感染性结石的药物治疗(13)6 总结 (13)1简介泌尿系结石在临床上一直占有重要地位。一个人一生患结石的风险在510之间。男性发病率高于女性，两者比率约为3：1，发病高峰年龄为40-50岁。任何类型结石都有可能复发，而且在临床上复发性结石多见，是治疗和预防的重点。2结石患者分类基于结石的化学组成和疾病的严重程度，我们可以将结石患者分为不同类型(见表1)。表1：结石患者分类 描 述 缩写 感染性结石 INF 非钙结石 尿酸尿酸钠尿酸铵 UR 胱氨酸结石 CY 初发结石患者，无残余结石 S 0 初发结石患者，有残余结石 S res 钙结石 复发结石患者，病情轻度，无残余结石 S m-0 复发结石患者，病情轻度，有残余结石 S m-res 复发结石患者，病情重度，有或无残余结石 R s 有特殊危险因素的结石患者，不考虑其他已定义类别 Risk3结石形成的危险因素 由于一些特殊危险因素的存在，部分患者需要特别引起注意(见表2)。表2：结石形成的特殊危险因素结石发生年龄早(25岁)结石含有二水磷酸氢钙只有一个肾脏有功能与结石形成有关的疾病：甲旁亢、肾小管酸中毒、回空肠旁路、克隆氏病、肠切除、吸收异常、类肉瘤病、甲亢与结石形成有关的药物治疗：补钙和维生素D、大剂量服用维生素C(4g天)、服用磺胺类药物、氨苯蝶啶、印地那韦与结石形成有关的解剖异常：肾小管扩张(MSK)、肾盂输尿管交界处(UPJ)狭窄、肾盏憩室肾盏囊肿、输尿管狭窄、膀胱输尿管返流、马蹄肾、输尿管囊肿4诊断41影像学诊断 肾结石患者，一旦出现肾绞痛，通常表现为特征性的腰痛、呕吐以及低热，既往可能有结石病史。临床诊断需要依靠适宜的影像学检查方法。对于发热或孤立肾患者，或者尿石诊断不能肯定时，影像学检查是必不可少的。常规检查包括腹部平片（KUB）超声检查，排泄性尿路造影（IVU）或者非增强的螺旋CT。IVU的禁忌证：对造影剂过敏血清肌酐水平200mol/L服用美福明期间骨髓性白血病此时可行的特殊检查包括：逆行或者经皮顺行肾盂造影放射性核素扫描4.2实验室检查表3：非复杂性结石患者的分析结石分析血液分析尿液分析每个患者均需行结石分析（至少分析一颗结石）钙白蛋白a肌酐尿酸盐b禁食，早晨尿液样本试条法检查：PH白细胞/细菌c胱氨酸检查da钙白蛋白或者游离钙离子浓度检测b可供选择的分析c存在菌尿则行尿液培养d如果通过其他手段不能排除胱氨酸尿则行尿胱氨酸检查表4：复杂性结石患者的分析结石分析血液分析尿液分析每个患者均需行结石分析（至少分析一颗结石）钙白蛋白a肌酐尿酸盐b钾禁食，早晨尿液样本试条法检查：PH白细胞/细菌c胱氨酸检查d收集24消失尿液c送检：尿钙、尿草酸、尿枸橼酸、尿尿酸d、尿肌酐、尿量、尿镁b,e、尿磷b,e,f、尿尿素b,f、尿钠b,f、尿氯b,f、尿钾测定b,fa钙白蛋白或者游离钙离子浓度检测b可供选择的分析c24小时尿液可以用一天中某段时间的尿液代替d未酸化处理的尿液标本e尿镁和尿磷测定分别用于评价草酸钙和磷酸钙产物的离子活性f尿尿酸、尿磷、尿钠、尿钾测定反应饮食因素表5：与结石分类相关的及时患者代谢评估的分析项目分类血液分析尿液分析预防性随访感染性结石血肌酐尿培养，PH需要尿酸结石血尿酸，血肌酐尿尿酸，PH需要胱氨酸结石血肌酐胱氨酸，PH需要So需要（见表3）部分尿液分析（见表3）不需要Sres需要（见表4）需要（见表4）需要Rm-o需要（见表3）部分尿液分析（见表3）不需要Rm-res需要（见表4）需要（见表4）需要Rs需要（见表4）需要（见表4）需要Risk需要（见表4）需要（见表4）需要5.治疗5.1缓解疼痛应用下列药物，通过不同给药途径可缓解疼痛；双氯芬酸钠（扶他林）、吲哚美辛（消炎痛）、盐酸二氢吗啡酮硫酸阿托品（盐酸二氢吗啡酮阿托品）、安乃近、喷他佐辛和曲马多。治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。如果没有同时给予阿托品，氢化吗啡酮和其他阿片类药物不应该单独使用。双氯芬酸钠会影响肾功能不良患者的肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响。当预计结石有自发排出可能时，50mg双氯芬酸钠片剂或栓剂在310天内每天使用两次，对减轻输尿管水肿以及减少疼痛复发率有效。应该通过合适的方法来证实结石排出和进行肾功能评估。回收的都要及时经过分析。当疼痛不能被药物缓解时，应该放置支架或经皮肾造瘘以及行取石术来达到引流尿液的目的。5.2取石5.2.1术前评估：有无尿路感染：所有准备取石的患者都必须行菌尿筛选。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗。有无凝血功能异常：凝血功能障碍随于体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜碎石术（PNL）、输尿管镜（URS）以及开放手术来说都是禁忌症。有无妊娠：妊娠妇女是ESWL、PNL以及URS的禁忌症。5.2.2治疗方法选择结石的大小、位置、性状影响取石的策略。结石直径小于4mm，80可自行排出。结石直径大于7mm，自行排出几率小，通常需要取石或碎石治疗。对于输尿管近段、中段、远段结石，其总体排出率分别为25、45、70。结石直径大于67mm通常需要取石。取石或碎石的明确指征包括：药物治疗无法缓解的疼痛，持续梗阻伴有肾功能受损、尿路感染、肾积水或脓尿风险，双侧梗阻或孤独功能肾的梗阻。5.2.3输尿管结石的治疗原则对于输尿管不同部位结石以及不同成分结石，表6给出了取石最合适的方法。根据所达成的统一意见制定了1、2、3、4四个步骤。1号步骤为首选，序号按优先次序排列，如果序号相同则表示两种方法同等重要，可任选其一。原位ESWL治疗经常需要反复进行。大而致密的结石重复治疗率最高。后腹腔镜手术相对于开放手术而言是一种微创选择。5.2.4肾结石取石的基本原则ESWL的成功率与结石的体积有关。较大的结石需要更多治疗环节。对于较大的肾结石，PNL和ESWL，哪一种是最佳方法一直存在争论。根据结石大小和成分所推荐的相应治疗方法见表7。肾结石ESWL术后残余结石碎片（所谓临床无意义残石）十分普遍。对于直径大于20mm的结石，建议在ESWL之前放置双J管支架，避免结石蓄积阻塞输尿管，即防止“石街”形成。对于大的ESWL抵抗型结石，经皮肾镜碎石术将是最佳选择。有时肾盏中的小结石也会造成剧烈疼痛或不适。近段输尿管中段输尿管远段输尿管不透光结石原位ESWL原位ESWL，俯卧位原位ESWL“上推”后ESWLURS碎石URS碎石URS碎石UC/静脉造影ESWLUCESWL经皮顺行输尿管镜“上推”后ESWL经皮顺行输尿管镜感染性结石，结石伴感染AB原位ESWLAB原位ESWL俯卧AB原位ESWLAB“上推”后位ABURS碎石ESWLABURS碎石ABPN原位ESWLABURS碎石ABUC/静脉造影ABUCESWLAB经皮顺行输尿ESWL管镜AB“上推”ESWLAB经皮顺行输尿管镜尿酸结石支架口服溶石剂原位ESWL，俯卧位原位ESWL，静脉造影原位ESWL口服URS碎石URS碎石溶石剂UC/静脉造影ESWLUC造影剂ESWLURS碎石“上推”ESWLPN造影剂ESWL经皮顺行输尿管镜支架口服溶石剂经皮顺行输尿管镜胱氨酸结石原位ESWL原位ESWL原位ESWL“上推”后ESWLURS碎石URS碎石UC/静脉造影ESWLURS碎石经皮顺行URS“上推”后ESWLUCESWL经皮顺行输尿管镜ESWL包括压电碎石URS输尿管镜UC输尿管导管AB抗生素PN经皮肾造瘘5.3钙结石的预防措施钙结石患者预防措施应该从保守治疗开始。在保守治疗无效时考虑药物治疗。保守治疗：多饮水，使24小时尿量超过2000ml，尿液稀释所达到的必要程度应该以尿液的过饱和水平为指导。均衡饮食，忌偏食，适当进食含纤维食物，限食富含草酸食物，根据每个患者的生化异常调整饮食结构。5.4钙结石的药物治疗表8总结了钙结石药物治疗的推荐方案。表7：肾结石取石的基本原则肾结石20mm肾结石20mm完全或部分鹿角形结石不透光结石ESWLPNLPNLPNLESWLPNLESWLPNLESWLESWLPNL开放手术感染性结石，结石伴感染ABESWLABPNLPNLABPNLABESWL放置PNLESWL或不放支架PNL/ESWL口服溶石剂ABPNLESWLESWLPNLABESWL溶石尿酸结石口服溶石剂口服溶石剂PNL支架ESWL支架ESWLPNLESWL口服溶石剂口服溶石剂PNL/ESWL口服溶石剂ESWLPN开放手术胱氨酸结石ESWLPNLPNLPNLPNLESWLPNLESWL开放或腹腔镜下PNL软性肾镜ESWLPNL手术开放手术PNL经皮肾镜碎石术：ESWL包括压电碎石。表8：针对尿液成分异常的推荐用药药物治疗组噻嗪类利尿剂 1噻嗪类利尿剂镁 1高钙尿含有二水磷酸氢钙的结石其他异常碱性枸橼酸盐低枸橼酸尿肾小管酸中毒肠源性高草酸尿结晶生长低抑制活性 2其他异常别嘌呤醇高尿酸尿维生素B6（吡哆醇）原发性高尿酸尿型轻度高尿酸尿补充钙肠源性高草酸尿正磷酸盐 3高钙尿1需要补充钾盐以防止低钾血症和继发于低钾性细胞内酸中毒的低枸橼酸尿症2当出现结晶生长抑制活性时3正磷酸盐类药物不是第一线药物，但可用于不能耐受噻嗪类利尿剂的患者5.5尿酸结石的药物治疗可以通过大量液体摄入使24小时尿量超过2000ml来预防尿酸结石形成。碱化尿液对于尿酸结石的预防非常重要，可给予37mmol枸橼酸钾或9mmol枸橼酸钾钠，每天23次。如果血清中或尿中尿酸浓度较高，应每天给予300mg剂量的别嘌呤醇。为达到溶石效果，须在大量液体摄入疗法的基础上再加上610mmol枸橼酸钾或918mmol枸橼酸钾钠，每天三次，即使血尿酸和尿尿酸正常，每天仍需给与300mg别嘌呤醇。5.6胱氨酸结石的药物治疗24小时液体入量应该超过3000ml，据此每小时至少要摄入150ml液体。用碳酸盐或枸橼酸钾碱化尿液，使尿PH调至7.5以上。枸橼酸钾310mmol分23次摄入可达此目的。24小时胱氨酸排泄超过3mmol的患者必须给予巯丙酰甘氨酸（硫普罗宁）