诊断学--体检.doc

潮式呼吸(tidal breathing)心尖搏动(apical impulse)震颤（thrill)心包磨擦感(pericardium friction rub)奔马律(gallop rhythm)髂前上棘(anterior superior iliac spinc)肋脊角(costovertebral angle)胃肠蠕动波(peristalsis)板状腹(board-like rigidity)1 问诊包括：一般项目、主诉、现病史、继往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。现病史：是病史中的主体部分，他记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。程序如下(1)起病情况与患病时间(2)主要症状特点(3)病因与诱因(4)病情的发展与演变(5)伴随病状(6)诊治经过(7)病程中的一般情况2 触诊包括浅部和深部触诊法深部触诊法：(1)深部滑行触诊法(2)双手触诊法(3)深压触诊法(4)冲击触诊法(浮沉触诊法)3 头部扁桃体3度肿大：(1)超过舌腭弓但不超过咽腭弓者为I度；(2)超过咽腭弓为II度;(3)达到或超过咽后壁中线者为III度。4 颈部甲状腺3度肿大：(1)不能看出肿大但能触及者为 I度;(2)能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II度；(3)超过胸锁乳突肌外缘者为 III度。5 胸部胸骨角：又称louis角，为胸骨柄与胸骨体的连接处。其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。胸骨角还标志气管分叉、心房上缘、上下纵隔交接以及相当于第四胸椎下缘水平。肩胛下角：被检查者取坐位或者直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨水平或者第7肋间，或相当于第8胸椎水平。常见胸廓外形改变：扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、漏斗胸、胸廓一侧变形。呼吸频率：12-20次/min,为脉搏的1/4。潮式呼吸(tidal breathing): 既有呼吸节律变化，又有呼吸幅度变化。由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。每个潮式呼吸可长达30s-2min,呼吸暂停可持续5-30s,所以必须有足够长的观察时间。此种呼吸的出现是呼吸中枢兴奋性降低，呼吸中枢对呼吸节律的调节失常的表现。当呼吸停顿一段时间后，缺氧和二氧化碳的潴留刺激呼吸中枢，使呼吸恢复并逐渐加强;当缺氧和二氧化碳潴留改善后，呼吸中枢失去有效兴奋，呼吸重新出现变慢变浅，继而出现呼吸停顿。轻度潮式呼吸可见与老年人睡眠时，正常人在空气稀薄的环境也可出现。但此种呼吸大多是病情危重，预后不良的表现。可见于中枢系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑脓肿、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等，也可见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒等。语音震颤强度减弱或消失主要见于：(1)肺泡内含气量过多，如肺气肿、支气管哮喘发作期;(2)支气管阻塞，如支气管肺癌，支气管结核和支气管分泌物增多引起的气道阻塞，甚至肺不张;(3)大量胸腔积液或气胸;(4)胸膜高度增厚粘连;(5)胸壁皮下气肿或者皮下水肿。语音震颤加强主要见于：(1)肺泡炎症浸润肺组织实变使语音传导良好，如大叶肺炎实变期和肺栓塞等;(2)接近胸膜的肺内巨大空腔，尤其当空腔周围有炎性浸润，并与胸壁靠近时，如空洞型肺结核、肺脓肿等;(3)压迫性肺不张，如胸水压迫引起肺组织变致密，利于声音传导胸膜摩擦感：正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感。当各种原因引起胸膜炎症时，胸膜表面粗糙，呼吸是两层胸膜互相摩擦，可触到摩擦感。正常呼吸音：(1)支气管呼吸音：为呼吸气流在声门、气管或者主支气管形成湍流所产生声音。(2)肺泡呼吸因: 为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。口罗音：是呼吸音以外附加音。(1)湿口罗音：系由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液喝脓液等，形成水泡并破裂所产生的声音，故又称水泡音。特点：湿口罗音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，与吸气相尤及吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期。部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。按性质可分为粗、中、细湿口罗音和捻发音。(2)干口罗音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。呼吸道狭窄或者不完全阻塞的病理基础有验证引起的黏膜充血水肿和分泌物增加、支气管平滑肌痉挛、管腔内肿瘤或者异物阻塞以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫等。特点：干罗音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率越300-500hz，持续时间长，吸气及呼气时均可听见，以呼气时为明显。干罗音的强度和性质容易改变，在瞬间内数量可明显增减。按音调分类可分为高调干罗音和低调干罗音(100-200hz)。6 心脏检查心尖搏动(apical impulse)：心脏收缩时，左心室前壁在收缩早期撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。正常坐位时，心尖搏动一般位于第五肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm处，距正中线约7.0-9.0cm,搏动范围直径约2.0-2.5cm,体胖者或女性乳房垂悬时不易看见。震颤（thrill)：指 心脏搏动时，用手触诊而感觉到的一种细小振动，此震动与猫在安静时产生的呼吸震颤相似，故又称“猫喘”，是器质性心血管病的特征性体征之一。震颤的发生是由于血流经口径较狭窄的部位，或循异常的方向流动而产生漩涡，使心壁或血管壁震动，传至胸壁而被触及。一般情况下，震颤的强弱与血流速度、病变狭窄程度及两侧的压力阶差密切相关。心前区震颤的临床意义: (1)收缩期：胸骨右缘第二肋间-主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第二肋间-肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘第三、四肋间-室间隔缺损。(2)舒张期：心尖部-二尖瓣狭窄。(3)连续性：左胸部第二肋间，靠近胸骨左缘处-动脉导管未闭。心包磨擦感(pericardium friction rub)：心包膜发生炎性变化时，渗出的纤维蛋白使其表面变得粗糙。当心脏搏动时，心包脏层和壁层间的摩擦引起震动，以至在胸壁触诊时可感觉到。其感觉与胸膜摩擦感相似，但触诊部位不同。胸膜磨擦感在胸廓两侧呼吸动度最大的部位最清楚；与胸膜擦感不同，心包磨擦感不会因暂停呼吸（屏气）而消失。与呼吸运动无关。区分第一第二心音：(1)第一心音较长而音调较低，第二心音则较短而音调较高；(2)第一心音于第二心音间距较短，而第二心音与第一心音间的时间较长；(3)第一心音与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动几乎同时出现。(4)心尖部第一心音较强，而第二心音在心底部较强。第二心音分裂：(1)生理性分裂(2)通常分裂(3)反常分裂(4)固定分裂奔马律(gallop rhythm)：为出现在第二心音后的额外心音，与原有的第一第二心音组合而成的旋律酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音。分为三种舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律、重叠性奔马律。奔马律与第三心音的区别：(1)舒张早期奔马律鉴于器质性心脏病，而生理性第三心音出现于健康人，尤其是儿童和青少年；(2)奔马律多伴有心率快(100次/分以上)，而生理性第三心音则在心跳缓慢时较易发现;(3)奔马律的3个心音间距大致相同，性质亦相近，而第三心音则距第二心音较近;(4)奔马律不受体位影响，而生理性第三心音则常在坐位或立位时消失。心脏杂音(cardiac murmur)发生机制：(1)血流加速(2)狭窄：如二尖瓣狭窄。(3)瓣膜关闭不全(4)异常血流通道(5)心腔内漂流物或异常结构(6)动脉瘤全缩期杂音：二尖瓣关闭不全的杂音占据正个收缩期，甚至可遮盖第一心音。而主动脉瓣关闭不全的杂音在舒张早期出现，可占整个舒张期，持续至第一心音。杂音分类：按时期：按心动周期可分为收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音。心音图上杂音常见5种形态：(1)二(三)尖瓣狭窄时递增型舒张期杂音(2)主（肺）动脉瓣关闭不全时递减型舒张期杂音(3)主（肺）动脉瓣狭窄时递增递减型杂音(4)动脉导管未闭时的连续性杂音(5)二（三）尖瓣关闭不全时的一贯型收缩期杂音无害性（生理性）与器质性收缩期杂音的鉴别：鉴别点：年龄/部位/性质/持续时间/强度/震颤/传导/心音、脉搏/心脏大小/心脏形态/心电图。无害性：儿童、青少年/胸骨左缘或心尖部/柔和、吹风样/短促/六分之一或六分之二级/无/局限，传导不远/正常/正常/正常/正常器质性：不定/不定/粗糙，多种性质/较长，甚至全收缩期/六分之三，六分之三级以上/六分之三以上常伴有/沿血流方向传导较广远/可能异常/可能增大/可能异常/可能异常7 腹部髂前上棘(anterior superior iliac spinc)髂嵴前上方突出点，为腹部九区分发标志及常用骨髓穿刺部位。肋脊角(costovertebral angle)北部两侧第12肋骨与记住的交角，为检查肾脏叩击痛的位置。九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区，上部的水平线为两侧肋弓下缘连线，通过左右髂前上棘至前正中线连线的中点画两条垂直线，四线相交将腹部分为左右季肋部，左右腰部、左右髂窝部及上腹部、脐部、下腹部。(1)右季肋部：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。(2)右腰部：升结肠、空肠、右肾。(3)右髂部：盲肠、阑尾、回肠末段、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。(4)左季肋部：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。(5)左腰部：降结肠、空肠或回肠、左肾。(6)左髂部：乙状结肠、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。(7)上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。(8)中腹部：十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜。(9)下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫。腹式呼吸减弱与消失：腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或者妊娠。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔等所致急性腹膜炎或者膈肌麻痹等。胃肠蠕动波(peristalsis)胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起，可呈现胃肠的轮廓，称为胃型或者肠型，同时伴有该部位的蠕动加强，出现蠕动波。误认为腹水的要点：(1)肠梗阻、肠管扩张时肠管内可有大量液体潴留，可因患者体位的移动，叩诊出现移动性浊音，但常伴有肠梗阻的征象。(2)巨大卵巢囊肿，叩诊时腹部亦可出现大面积浊音，但其浊音非移动性，鉴别要点:a.卵巢囊肿所致浊音于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，这是由于肠管被卵巢囊肿压挤所致；b.卵巢囊肿的浊音不呈移动性;c.尺压试验可资鉴别。膀胱叩诊：排尿或导尿后复查，如果浊音区转为鼓音，即为尿潴留所致膀胱增大。板状腹(board-like rigidity)：如果因为急性胃肠穿孔或者脏器破裂导致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹部明显紧张，甚至强直硬如木板。揉面感：结核性炎症或其他慢性病变时，由于发展较慢，对腹膜刺激缓慢，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成复辟柔韧而