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附件3编号：FJAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX 福建省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督申请表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知1编号说明，FJAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJAQJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份工程安全监督。区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。2监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。3证明材料为复印件的，应与原件核对。4办理时限：一个工作日。工程名称工程地点建筑面积（m2）或市政长度（m）地上面积地上层数地下面积地下层数合同价格（万元）栋数 工程类型住宅工程 公共建筑 工业建筑 道路工程 桥涵工程 其它 结构类型按材料分：钢筋混凝土结构 钢结构 砖混结构 其它 按传力分：框架 剪力墙 框剪 框筒 筒体 其它 基础类型独立基础 条形基础 筏基 箱基 桩基(混凝土灌注桩 混凝土预制桩 其它桩基 ）其它基础类型 参建各方责任主体资质等级法定代表人联系电话项目负责人联系电话建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位序号证明文件及材料是否齐备1施工合同是否2监理合同是否3建筑施工企业安全生产许可证是否4建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单是否5建设工程安全文明标准化施工措施费用预付凭证及支付时间、比例和使用计划是否6按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的,需提交安装合同是否7工伤保险参保证明是否8施工组织设计是否9危险性较大的分部分项工程清单是否10质量安全技术措施审核表是否11施工图审查合格书是否建设单位意见上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程安全监督。法定代表人： 单位（盖章） 年
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