美国疼痛学会、加拿大疼痛学会第2届联席会议会议纪要.ppt

美国疼痛学会 加拿大疼痛学会第2届联席会议精华 2004年 5月 加拿大 温哥华 目录 基础研究组织酸中毒与慢性疼痛产生的机制与基因芯片的 游戏 外用镇痛药治疗神经病理性疼痛儿童疼痛研究进展联席会议 倡导 比较疼痛治疗方法 学习疼痛相关经验 组织酸中毒与慢性疼痛产生的机制 组织酸中毒与其他介质在慢性痛的产生过程中起重要作用组织损伤部位释放复杂的细胞因子引起炎症手术后切口部位的组织损伤机制与炎症类似在组织损伤部位有不同介质参与疼痛的产生受损细胞产生ATP和质子肥大细胞释放5 羟色胺 前列腺素巨噬细胞释放细胞因子和新的生长因子传导伤害感受信号的离子通道和受体可通过质子激活 敏化受损神经纤维通过释放降钙素基因相关肽 P物质诱发炎症这些神经肽类物质诱发外周的神经源性反应 逐步放大 引起系统反应 产生慢性疼痛 TissueAcidosisandPersistentPainMechanismsMichaelCostigan PhD 酸性条件下诱导伤害感受的激活和敏化 受损组织周围pH值下降 TimothyBrennan观察术后切口周围的pH值pH值从术前的7 2下降到术后的6 9 并且维持至术后1周人类pH值的变化与此类似 pH值7 0或稍低 心源性疼痛 pH 7 1 6 7 酸中毒与疼痛 酸相关的通道ASIC3是心源性疼痛的介质心绞痛缺血模型中受损组织乳酸水平显著升高乳酸作用于ASIC3通道诱导后续反应TPRV1受体是有害热能的感受性受体 可以被辣椒素激活 通过质子调节 在该受体缺失的变异大鼠模型中 醋酸引起的扭体反应显著降低 在相对酸性环境中 pH 6 1 5 2 坐骨神经的降钙素基因相关肽表达显著增加TPRV1敲除后大鼠该反应完全消失TPRV1缺失的动物皮肤 硬膜 食管 心脏等组织均没有质子诱导的降钙素基因相关肽表达增加TPRV1是神经源性炎症的重要介质 质子水平可以介导该过程的发生 酸中毒与疼痛 酸中毒与慢性痛 了解组织酸中毒的过程有助于开发慢性痛相关的治疗药物 例如ASIC3通道抑制剂 对于心绞痛的患者可能没有副作用而心绞痛仅仅在美国就影响大约6百万人 与基因芯片的 游戏 使用微阵列分析基因表达的研究快速发展基因组分析细胞基因的表达特征 从全新的角度阐述各生物系统的特性对于伤害感受分子机制的研究 针对机制专门设计的镇痛药物成为可能 微阵列技术和 基因芯片 鉴别疼痛传导路径中关键的分子信息微阵列技术中少量的关键信息可能被掩盖Gold博士介绍使用激光捕获技术使RNA从单个细胞中分离 与微阵列技术联合使用Michael博士 寡核苷酸阵列分析技术神经免疫学领域分子机制的研究进展细胞结构中基因表达的水平免疫细胞 炎症对于相关基因的激活作用神经传导过程中基因的下调作用 GamblingWithGeneChipsMichaelCostigan PhDMichaelJ Iadarola PhD 神经病理性疼痛大鼠模型 神经病理性疼痛过程中基因的短暂表达 神经病理性疼痛的三种模型 神经病理性疼痛的三种模型神经病理性疼痛不伴神经损伤脊神经结扎慢性缩窄性损伤模型背根神经节中的125种基因和脊髓背角中55种基因的功能性特征分析为神经病理性疼痛的研究机制提供良好的基础 GamblingWithGeneChipsMichaelCostigan PhDMichaelJ Iadarola PhD 我们能否描述疼痛相关的转录基因组 疼痛相关的转录基因组 paintranscriptome 包括背根神经节 脊髓背角疼痛传导过程中所有的基因急性痛 慢性痛激活过程中所有可能表达的基因组织损伤 炎性反应过程中的基因伤害感受器感受异常环境时的基因变化外周组织相应状态下基因的表达 疼痛相关的转录基因组 paintranscriptome 对于疼痛的起源分析 外周组织 转导分析 传导分析以及伤害感受过程中最初的突触过程 脊髓 中相关基因的分析进一步针对轴突的解剖学 功能性分型分析将较难 研究内容与意义 Ladarola博士使用 现有的 微阵列分析慢性痛 无痛状态下表达上调的基因 早期 2小时 持续状态下 72小时 的基因水平传导过程中近端 远端相关水平相关部位基因表达的水平和变化情况以此为基础为下一步研究提供研究方向 为进一步的研究提供特异的套组分析芯片和数据库 外用镇痛药治疗神经病理性疼痛 外用镇痛药 外用镇痛药的优点 局部镇痛作用强 全身副作用小尤其适用于老年人外用镇痛药与经皮给药系统的区别经皮给药系统的目的是将药物导入体内使药物起全身作用 而非局部作用目前常用的外用镇痛药包括 0 75 辣椒素 利多卡因 丙胺卡因 EMLA 5 利多卡因皮贴剂 心理因素对于疼痛治疗的作用 三环类抗抑郁药物的作用 动物模型中 研究人员在大鼠的后爪注射福尔马林 诱发舔噬行为伤侧注射三环类抗抑郁药物阿米替林缓解疼痛相关行为 对侧后爪注射无效局部使用三环类抗抑郁药物也可以缓解热敏性疼痛右美沙芬与三环类抗抑郁药物联合使用可以缓解局部疼痛 但是对辣椒素诱导的疼痛无效 心理因素对于疼痛治疗的作用 临床研究中 双盲 随机研究观察局部阿米替林2 乳膏 局部氯胺酮1 乳膏以及二者联用和安慰剂对照4组 每日3次 连续观察3周主要评价指标 自发痛 诱发痛 次要评价指标 次要评价指标 疼痛过程中的事情后果灾难化 paincatastrophizing 病人满意度 病人报告的总体疗效疼痛过程中的事情后果灾难化评测使用PCS量表 包括三个方面 程度 反复考虑 无助感疼痛过程中的事情后果灾难化与疼痛程度直接相关 是疼痛相关残障的主要预测指标治疗组疼痛均有所改善如果排除PCS评分上四份位数的病人 联合应用组疼痛显著改善研究结果显示疼痛病人心理因素严重影响病人的疼痛感觉 建议疼痛相关的随机对照研究中应当设立心理因素的检查 以排除混杂因素 慢性痛对儿童 青少年的影响 儿童疼痛的发生情况 GoodmanandMcGrath观察700名儿童的一周日志 出现性别差异男孩3 19次疼痛 周 女孩2 27次疼痛 周持续3小时以上的疼痛 wong氏脸第3张脸 男孩1 5次 周 女孩0 5次 周Mikkelsson发现3 4年级的孩子32 有肌肉骨骼疼痛 Perquin将慢性痛定义为持续3月以上慢性痛随年龄增长而增加女性慢性 严重的疼痛发作次数高于男性尤其在青春期性别差异明显Roth Isigkeit报道700名10 18岁的儿童 近2 3有头痛 超过1 2腹痛80名5 11岁的慢性痛儿童中 Hunfeld等报道1 3轻度腹痛的儿童大约有34 的时间有疼痛 白天疼痛频率增加 母亲通常能观察到相关的功能障碍和对日常生活的负面影响 尤其对社会功能的限制Perquin观察254名18岁以下的儿童 48 的疼痛儿童1年后仍然疼痛 30 2年后仍然疼痛 青少年类风湿性关节炎相关功能的残障18 关节腔狭窄的程度相关33 与疼痛相关5 与医生的分级相关 从以上数据我们应当了解什么 疼痛类型与性别 年龄以及其他因素的关系疼痛程度 频度对活动和社会功能的影响 心理因素对这些相关因素的影响疼痛的早期表现能否预测未来的持续痛 疼痛相关的创伤和发展程序是否影响慢性痛的易感性 父母亲的行为是否影响儿童的慢性痛 性别在慢性痛的产生过程中扮演多重要的角色 疼痛治疗对于慢性痛的发展有多大影响 从以上数据我们应当了解什么 儿童疼痛中未解决的问题 了解儿童慢性痛的影响包括功能状态 入学情况 学校功课完成情况 家庭生活 精神状态 与朋友的互动 喜好的活动 睡眠 食欲影响需要考虑疼痛的相关因素 疾病严重程度 心理成熟度 性别 性情与个性 情感状态 疼痛行为等疼痛影响 认知功能 情感发育 社会功能 学习情况 亚疾病状态 与家庭和社会的相处 美国和加拿大疼痛学会的这次联席会议中提出 倡导 比较疼痛治疗方法 学习疼痛相关经验 加拿大疼痛学会主席JohnClark的发言 该会议提出不同组织间应加强协作对于职业医生 患者 政策制定人员的培训和教育增加疼痛治疗必要性的公众认知度 政策行为的实施 以及争取对于疼痛有效持续的治疗加拿大将推出疼痛认知周 并且成为每年的必备活动 期望使公众更加了解疼痛 更好的控制疼痛 联邦政府卫生系统的重要性名义上是 私人的 实际得到了联邦政府的大力资助超过4千万人没有私人保险 但是政府决策直接影响研究 教育 临床护理以及覆盖的病人疼痛护理联合组织 ThepainCareCoalition CPC 成立于1988年 保证联邦卫生政策疼痛护理福利的实施 美国疼痛学会主席RichardPayne的发言 疼痛护理联合组织 ThepainCareCoalition CPC 的工作 疼痛控制与研究十年规划 2010年结束 把疼痛的治疗和控制当作一种特殊的医学来重视倡议 疼痛护理相关的行动 由美国国立健康研究院担负疼痛和相关护理的研究倡导更多的大型学会 协会共同参与疼痛的治疗控制活动 PFUP PartersforUnderstandingPain 该协会成立3年 有70多个组织参与倡导卫生工作者 护理人员 病人 商业团体 立法工作者 公众对于疼痛的了解疼痛是一种需要引起重视的公共卫生问题该协会提供复杂的网络系统 支持对于慢性痛 急性痛和癌痛的管理和认知制作护理人员须知 国际性发放 可通过网上阅览 www understangingpain org 美国 加拿大工作的共同点 对于病人 职业工作者的教育项目组织间资源的整合与共享 利用与其他组织 人员的联合行动加拿大树立了 慢性疼痛公众发言人的形象 美国虽然没有这样的形象 但是认为这是一种提高公众认知度最好的方法 美国镇痛药物学会 AAPM 年会 2004 March Orlando Florida 美国疼痛药物学会年会 第20届美国镇痛药物学会年会成立于1983年该组织的使命为 通过科研 教育 倡议以及相关药物的发展提高疼痛护理的质量 会议内容 阿片类药物治疗的进展非阿片类药物治疗的进展疼痛的非药物治疗 阿片类药物相关的治疗进展 阿片类药物疼痛治疗的细调尽管阿片类药物已经成为疼痛治疗的主流药物 但是新的给药技术 新的阿片类药物 以及新的治疗策略在不断地发展 新的芬太尼给药系统 病人自控 经皮给药系统 630名病人 术后中重度疼痛 需要胃肠外阿片类药物镇痛 484名患者使用病人控制的经皮给药系统给予盐酸芬太尼 该系统无针头 每小时给予40mg药物研究结果包含至少经过3小时随机治疗的病人86 的患者认为该系统方便62 的患者对镇痛效果非常满意 对照组32 5 10分钟起效主要用于癌痛 慢性痛相关的爆发痛病人自控 经皮给药系统的补充可以作为手术前的预备药物使用 新的芬太尼给药系统 颊粘膜给药系统 神经调节与疼痛 鞘内注射阿片类药物缓解急性痛 慢性痛已经应用20余年300mg吗啡口服 100mg吗啡静脉注射 1mg吗啡鞘内注射的镇痛效果是一致的鞘内注射由于剂量小 副作用最低 鞘内药物的选择 浓度优化 剂量指南 Dr SamuelHassenbusch co chairsDr RussellPortenoyandDr MichaelCousins经过详尽的循证医学证据分析 针对鞘内阿片类药物治疗提出相应的指南 发表在2004年6月的theJournalofPainandSymptomManagement杂志上 该指南的要点 鞘内注射的一线治疗药物为 氢吗啡酮 吗啡 从这2种药物开始选取 出现副作用 可换用芬太尼如果一线药物的使用已经达到最大剂量 二线鞘内药物注射的选择为吗啡 或氢吗啡酮 与布比卡因或可乐定的混合 尤其在神经病理性疼痛中有用 布比卡因由于副作用低于可乐定 优先选择 可乐定可引起低血压齐考诺肽可作为二线 三线 四线药物使用芬太尼 舒芬太尼 巴氯芬 咪达唑仑作为四线药物使用 植入装置 植入装置中含有程序控制的泵 通过皮下导管将药物导入脑脊液 该方法已经被证明安全有效 但是如何选择合适的药物 相关剂量 以及不同的药物 安全考虑值得进一步探讨 Cox 2选择性非甾类抗炎药效益风险评价 大花费是否值得 非甾类抗炎药是处方药中副作用后果严重的一类药物美国107000入院人数每年16500例相关的死亡药物花费超过2 5亿 4亿元用于控制副作用 非阿片类药物相关的治疗进展 急性术后痛 2颗磨牙拔除后的镇痛 研究组 罗非昔布50mg对照组 羟考酮 对乙酰氨基酚10 650mg 每6小时给予5 325mg 共观察24小时单次剂量的罗非昔布优于羟考酮 对乙酰氨基酚复合 多次剂量伐地考昔40mg与罗非昔布50mg效果相当 急性关节痛 艾托考昔120mg与吲哚美辛50mg 8天疗程 每日3次疗效相当 尚未得出Cox 2能够大规模使用的证据 未证明减少胃肠道出血引起死亡的证据需要注意心血管预防作用的阿司匹林与Cox 2联合应用的情况建议选择合适的病人给予Cox 2 慢性痛的抗抑郁治疗 20年前就已经证明阿米替林可以治疗三叉神经痛但是新的5 羟色胺再摄取抑制剂的镇痛证据不足该会议提出很多度洛西汀治疗疼痛的证据 尤其神经病理性疼痛的证据 糖尿病神经病理性疼痛 不伴焦虑症状 度洛西汀60mg每