药物性肝损害临床路径.doc

药物性肝损伤临床路径一、药物性肝损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为药物性肝损伤。（二）诊断标准根据2007 急性药物性肝损伤诊治建议（中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组），实用内科学（第14版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。(1)有药物治疗与症状出现的时间规律性：初次用药后出现肝损伤的潜伏期在590 d(提示)，有特异质反应者潜伏期可90 d(可疑)。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期15 d，出现胆汁淤积型肝损伤的潜伏期30 d(可疑)。(2)有停药后肝脏生化指标迅速改善的病程经过：肝细胞损伤型的血清ALT水平在8 d内下降50%(高度提示)，或30 d内下降50%;胆汁淤积型的血清ALP或TB在180 d内下降50%(提示)。(3)必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。(4)再次用药反应阳性：再次用药后，迅速激发肝损伤，肝酶活性水平升高至少大于正常范围上限2倍以上。（三）治疗方案的选择根据2007 急性药物性肝损伤诊治建议（中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组），实用内科学（第14版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。1. 内科治疗： (1)支持治疗 停止可能引起肝损伤的药物，注意休息 药物性肝损伤的患者，应卧床休息；恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。 营养 药物性肝损伤患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，碳水化合物摄取要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒，不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。 (2)药物治疗 药物性肝损伤病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时，除休息及营养外，可静脉滴注10%20%葡萄糖液及维生素等。根据不同病情，可采用相应的护肝抗炎(腺苷蛋氨酸，多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂)及中医中药治疗。（四）标准住院日为14-20天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 药物性肝损伤编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、血糖、糖化血红蛋白、脂肪酶、凝血功能、甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、戊肝病毒血清标志物、乙肝五项；（3）心电图、腹部超声、胸部X线片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）肝纤维化四项，肿瘤标志物，ANA，ANCA，免疫球蛋白，C3，C4，自身免疫性肝病抗体，血铜蓝蛋白,甲状腺功能；（2）肝脏CT、肝脏WRI、肝活检术，组织病理学检查。（七）选择用药。1. B族维生素，叶酸、维生素C、维生素E。2. 甘草酸制剂，S-腺苷-L-蛋氨酸，多烯磷脂酰胆碱，熊去氧胆酸，还原型谷胱甘肽，五酯胶囊，双环醇、前列地尔等。3. 血浆、白蛋白。（八）出院标准。1.临床症状好转。2.肝功能接近正常。（九）变异及原因分析。1.患者由急性肝炎转为重症肝炎或肝功能衰竭，退出本路径。2.肝功能持续升高，或患者依从性差，可导致住院时间延长。二、药物性肝损伤临床路径表单适用对象：第一诊断为药物性肝损伤患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14-20天时间住院第1天住院第2-3天住院第4-10天主要 诊疗工作 询问病史和体格检查 完成病历书写 观察患者临床症状和体征 明确急性病毒性肝炎的诊断 与其他肝病鉴别 完善常规检查 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 观察患者临床症状和体征 完成上级医师查房记录 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 注意患者排便情况重点医嘱长期医嘱： 肝病内科护理常规 二级护理 优质蛋白低脂饮食 口服维生素治疗 综合支持治疗 保肝药物治疗临时医嘱： 血、尿、大便常规+隐血 肝肾功能、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、血糖、糖化血红蛋白、脂肪酶、凝血功能、病毒性肝炎血清标志物； 心电图、腹部超声、胸部X片 可选择检查：肝纤维化四项，肿瘤标志物，ANA，ANCA，免疫球蛋白，C3，C4，自身免疫性肝病抗体，血铜蓝蛋白； 腹部CT、肝脏WRI、MRCP、肝活检术，组织病理学检查。长期医嘱： 肝病内科护理常规 二级护理 优质蛋白低脂饮食 口服维生素治疗 保肝药物治疗 综合支持治疗临时医嘱： 根据病情变化及检查异常结果复查长期医嘱： 肝病内科护理常规 二级护理 优质蛋白低脂饮食 口服维生素治疗 保肝药物治疗 综合支持治疗临时医嘱： 根据病情变化及检查异常结果复查主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识） 静脉抽血 基本生活和心理护理 进行饮食宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行饮食宣教 静脉抽血病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第10-14天住院第14-20天（出院日）主要诊疗工作 观察患者临床症状和体征，注意患者巩膜及皮肤黄染情况 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者进行坚持治疗的宣教和心理疏导 观察患者临床症状和体征，注意患者巩膜及皮肤黄染情况 上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 肝病内科护理常规 二级护理 优质蛋白低脂饮食 口服维生素治疗 保肝药物治疗 综合支持治疗临时医嘱： 根据病情变化及检查异常结果复查：肝肾功能，血糖，血脂，血常规出院医嘱： 出院带药（根据具体情况） 肝病门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 对患者进行饮食宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 对患者进行饮食宣教 对患者