妇科腹腔镜手术记录.doc

妇科腹腔镜手术记录手术记录科别：妇科住院号：*日期：*年*月*日姓名：*性别：女年龄：5岁血压20/86mmHg术前诊断：巧克力囊肿拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿.已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查.手术医生：*第一助手：*第二助手：*手术开始：09:59.53AM 手术完成：10:05.53AM 共计6分钟护士：*麻醉开始09:40 麻醉停止10:05 共计5分麻醉师：*麻醉品名：*方法：持续硬膜外用量：*手术过程：一,患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜度二，胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管三，脐孔处气腹针穿刺，气腹形成气腹维持压力mmg四，横形切开脐孔皮肤长mm，mm套管针穿刺进入腹腔，顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与子宫后壁及肠管紧密粘连右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连五，下腹部穿刺：左mm，右mm六，（）钝，锐性分离粘连恢复子宫，输卵管及卵巢正常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检右输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检子宫后壁放置速即沙止血（）转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点（）冲洗盆腔，放尽，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导尿管（）术中出血mm麻醉满意，生命体征平稳，安返病房本送病理记录人*年*月*日医院大学附属医院手术记录姓名 病区 床号 住院号手术日期年月日 开始时间 结束时间 全程时间时分术前诊断：右附件包块术中诊断：右卵巢浆液性囊腺瘤手术名称：腹腔镜下右卵巢囊肿剥离术盆腔粘连松解术手术者： 助手：， 护士：麻醉方式：全麻手术经过：体位：膀胱截石位 皮肤消毒：0.5碘伏切口部位、方向、长度：脐上小切口直径1.2cm，右侧阑尾点及左侧对应阑尾点小切口约1.0cm和0.5cm引流材料名称： 数目： 放置部位：送验标本名称：右卵巢囊肿术中用药（麻醉药品除外）： 输血：全麻成功后，常规消毒铺单。患者取膀胱截石位，脐正中穿刺充入co2气体，气腹满意。取脐上一小切口，直径1.2cm，带保护套Trocar穿刺，置入腹腔镜。在镜头引导下，分别在双下腹取一小切口，直径1.0cm和直径0.5cm，向Trocar穿刺，置器械，取头低足高位。探查：子宫前位，正常大小。右侧卵巢囊性增大约66cm2,右卵巢与输卵管粘连，左输卵管、卵巢外观无异常，左附件与子宫一侧壁、左侧盆腔疏松囊带样粘连。镜下抽吸右卵巢囊肿内容液，约100ml，为淡黄色透亮液体。行右卵巢囊肿剥离术盆腔粘连松解术。将右卵巢囊肿壁囊肿内容液送快速病检，电话报告示：卵巢浆液性囊腺瘤，囊肿内容液内见少量核异型细胞。生理盐水冲洗腹盆腔，检查无活动性出血及渗血，结束手术。术程顺利，术中麻醉满意，血压平稳，导尿管畅，尿液清，量约500ml，术中出血不多，基本无出血，术后安返病房。手术者签名：腹腔镜手术记录手术日期：2003-3 -6术前诊断: 右卵巢囊肿腹腔镜诊断：右卵巢单纯囊肿手术名称：腹腔镜下右卵巢囊肿剔除术手术者：某某某 某某某 某某某麻醉方式：全麻麻醉者：见麻醉单举宫器：（是 ） 通液头：（ 否） 气针情况：顺利（是 ）压力： 14 mmHg 进气量： 3 L套针情况： 脐部：10 mm 左下腹：5 mm 右下腹：10 mm 耻上： mm镜下所见：子宫：外观正常左附件：正常右附件：卵巢光滑活动囊肿4-5cm子宫直肠窝及宫骶韧带：正常手术经过：1 常规消毒铺巾，气腹形成好，Trocar进腹顺利，探查情况如前述。2 电刀切开右卵巢囊肿，吸出清亮囊内液后，剥除右卵巢囊肿。创面双极电凝止血。3 冲洗盆腔，水清无活跃出血。4 手术结束，伤口丝线缝合，安返病室。手术时间：30Min出血量：10Ml皮下气肿（无、轻、中、重）标本： 送病理签名：某某某某年某月某日姓名：XXX 性别：女 年龄 ：26岁 病房：妇 床号： XX 床住院号：* 手术日期：*年*月*日术前诊断：双侧卵巢浆液性囊腺瘤 粘膜下子宫肌瘤？ 失血性贫血术后诊断：双侧卵巢浆液性囊腺瘤 功能失调性子宫出血 失血性贫血手术名称：宫腔镜检查+清宫术+腹腔镜下双侧卵巢肿瘤剥除术手术者：XXX、XX、XXX 助手：XX、XXX、护士1人麻醉方法：全麻 麻醉剂：全麻液等 麻醉医师： XXX等全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒下腹部及外阴术野，铺巾，置软镜行宫腔镜检查见阴道、宫颈、颈管未见异常，宫腔形态尚规则，内膜厚，色粉红，呈息肉样增生，决定行诊刮术。于3点及9点处剪开处女膜，放置窥器，阴道及宫颈外口未见明显异常，探宫腔深10cm，以刮匙搔刮宫腔2周，刮出内膜约10g，出血不多，3-0Dexon线缝合3点及9点处女膜切口。插尿管。患者改平卧位，再次消毒下腹部手术野，铺巾。纵行切开脐孔下缘皮肤长1cm，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力15mmHg。套管针穿刺进入腹腔顺利，放入腹腔镜探查，肝、脾、胃肠未见异常，子宫前位，正常大小，质中，活动好；双侧卵巢囊肿均约544cm大小，表面光滑，活动好；双侧输卵管未见异常。拟行双侧卵巢肿瘤剥除术。行右下腹穿刺孔1cm，左下腹穿刺孔0.5cm，放入器械操作。穿刺抽吸双侧卵巢囊肿，吸出淡黄色浆液。微型剪刀剪开左卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，沿分界线扩大切口，两把抓钳夹持切缘两边向相反方向用力分离肿瘤，完整剥除肿瘤并经右下腹穿刺孔取出；同法处理右侧卵巢囊肿。生理盐水冲洗创面，双极电凝卵巢创面出血点，对合创面，检查无出血。大量生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除各穿刺套管，缝合切口。手术顺利，出血约30ml，麻醉效果佳。术中导尿尿色清，量约300ml，术后血压110/70mmHg。术后送病人安返病房。大体病理：子宫内膜及双侧卵巢囊肿如上所述，送常规病理检查。记录者：XX手术记录科别：妇科住院号：*日期：*年*月*日姓名：*性别：女年龄：4岁术前诊断：子宫腺肌病，卵巢巧克力囊肿术后诊断：子宫腺肌病，卵巢巧克力囊肿手术名称：腹腔镜辅助下阴式子宫切除术+卵巢巧克力囊肿剔除术手术医生：*助手：*手术日期： *年*月*日*时*分麻醉方式：全麻 麻醉者：*手术经过：患者膀胱截石位于手术台上,常规消毒外阴及腹部手术野，铺无菌单。脐孔气腹针穿刺，接co2气腹压力至15mmHg，换10mmTrocar,置入腹腔镜。腹部两侧分别穿刺，各置5mmTrocar，放入腹腔镜器械。探察：子宫孕50+天样大，形态呈球形，后壁及子宫下段与直肠、后腹膜、双侧附件粘连，右侧卵巢增大，有直径有约5cm表面呈紫蓝色的囊肿，双侧输卵管未见明显异常。置阴道拉勾，消毒，钳夹宫颈前唇置入举宫器。钝性分离粘连带，游离双侧卵巢，单极电凝切开右侧卵巢囊肿包膜，分离钳分离囊壁及包膜，将囊肿剥离。创面电凝止血。Ligasure钳夹、切断右侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，同法处理对侧。剪开膀胱反折腹膜。阴道拉钩拉开阴道，宫颈钳钳夹宫颈并向外牵拉，于阴道前壁的膀胱沟下0.3cm弧形切开阴道壁，两侧达侧穹隆，分离膀胱与宫颈间隙，上推膀胱达膀胱子宫反折处，置拉钩于腹膜腔，牵开切口；将宫颈向前上方牵引，在阴道后壁与宫颈接合处环行切开阴道壁，两侧与前壁切口相连，分离宫颈与直肠间隙，切开后穹隆的腹膜，向两侧扩大切口，置拉钩，牵开切口。Ligasure钳夹电凝左侧主骶韧带、切断，同法处理对侧。Ligasure钳夹电凝左侧子宫动静脉、切断，同法处理右侧.宫体切除，将子宫自阴道内拖出，1/0肠线连续锁边缝合阴道断端，查无出血填塞2块碘伏纱布。再次充气腹后检查创面电凝止血。温盐水冲洗腹腔并吸尽，检查创面无出血，去镜放气，关闭穿刺口。术中血压平稳，出血约150ml，输液1500ml。术后留置尿管，色淡黄，量约200ml。手术记录科别：妇科住院号：*日期：*年*月*日姓名：*性别：女年龄：30岁术前诊断：子宫肌瘤术后诊断：子宫肌瘤手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剜除术手术医生：*助手：*手术日期： *年*月*日*时*分麻醉方式：全麻 麻醉者：*手术经过：患者平卧位于手术台上,常规消毒手术野，铺无菌单。脐孔气腹针穿刺，接co2气腹压力至15mmHg，换10mmTrocar,置入腹腔镜。腹部两侧分别穿刺，各置5、10mmTrocar，放入腹腔镜器械改头高脚低位。探察：子宫增大如孕4-月，形态不规整，子宫右后壁突出明显，双侧附件未见异常。宫体注射垂体后叶素12u，切开子宫后壁肿块表面包膜长约10cm，钝性分离出肿块，电凝止血，1/0肠线8字缝合关闭瘤腔，组织粉碎机将肌瘤粉碎后自穿刺口取出。冰冻病理：符合平滑肌样组织。温盐水冲洗腹腔并吸尽，去镜放气，关闭穿刺口。术中血压平稳，出血约200ml，尿管通畅，色淡黄量约100ml。术中输液1500ml。手术者签名:*年*月*日*时*分医院病 程 记 录姓名：性别：女 年龄：岁 科室：妇科 床号：住院号： 手 术记录术前诊断：异位妊娠术中诊断：右侧输卵管妊娠流产；手术名称：右侧输卵管切除术手术者： 助手：1、2、器械护士：手术时间：年月日时分至月日时分，共时分麻醉方法： 麻醉者：手术所见：术中见腹腔内积血约300ml。子宫前位，常大，表面光滑，无粘连。右侧输卵管壶腹部粗呈紫蓝色膨大约443cm3，无破裂口，无明显活动性出血。左输卵管正常。双侧卵巢未见异常。手术经过：麻醉成功后，仰卧位，常规消毒铺巾。取脐下缘切口1cm，垂直穿刺气腹针入腹腔并注CO2使腹内压达11mmHg，拔出气腹针，穿刺直径10mmTrocar放入腹腔镜，在腹腔镜的监视下分别行左右下腹穿刺直径5mmTrocar放入所需用器械，探查情况如上述记录。吸净腹腔内积血，将右侧输卵管套扎2次后切除。生理盐水冲洗盆腔。检查手术创面无出血；检查肠管及膀胱无损伤。用自制袋装切除物从脐部取出，排出腹腔内气体，取出器械、Trocar。将脐部切口皮下缝合1针，包扎三个穿刺孔，术毕。手术顺利，出血少许，尿管畅，尿黄，约100ml。术后将组织物给家人看后送病检。特殊处理及抢救情况：无。标本外观及送检情况：切除的输卵管内见凝血块及绒毛组织。给家人看后送病检。手术期间输液（输血）：R-L：1000ml。引流或填塞物：无。（术者签名）年月日 ：科别：妇科住院号：*日期：2006年07月06日姓名：*性别：女年龄：49岁术前诊断：子宫腺肌症手术名称：腹腔镜下子宫次切术术后诊断：子宫腺肌症手术医生：*一助：*二助：*手术时间： 2006年07月06日 14时00分至 15时00分麻醉方式：全麻 麻醉师：*手术过程全麻下，膀胱截石位，腹阴联合消毒，、铺巾、放置导尿管和举宫器，取脐轮上缘作横切口，气腹针穿刺后形成人工气腹，穿刺成功后放入电视腹腔镜。于左麦氏点、麦氏点及右下腹分别作、穿刺，置入手术器械。腹腔镜下见：子宫球形增大如孕天，左侧宫角部有突出于浆膜面瘤子，双侧附件外观正常。双极电凝凝固右子宫圆韧带，剪断，电凝右输卵管峡部，切开，电凝阔韧带后叶，打开，电凝子宫血管并切开。同法处理左侧。用可吸收线做成套圈，套入子宫体，并固定于子宫颈部后捆紧结扎线，同法再加固一道。扩大左麦氏点切口放置入子宫体粉碎机后逐块旋切除子宫组织，并自腹腔内取出，剩余子宫组织用单极电凝钩沿缝扎线上方切除，并取出腹腔。检查残端，未见活动性出血。荷包缝合前后腹膜包埋残端，检查腹腔及各个穿刺点，未见活动性出血，常规关腹。标本送家属过目后送病检。手术经过基本顺利，术中血压心率平稳，至术毕腹腔出血约，尿量安返病房。姓名：XXX住院号：*时间：2003 6 1910am术前诊断：双侧卵巢囊肿、异位妊娠？术后诊断：左卵巢单纯性囊肿扭转、右侧卵巢滤泡囊肿、左输卵管壶腹部妊娠流产、IUD下移手术方式：腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、左输卵管部分切除术、清宫+取环术手术者：XXX助手：XX、XXX、手术护士一人麻醉方式：全麻麻醉医师：XX 等全身麻醉成功后，患者摆放膀胱截石位，常规消毒铺巾，探子宫后位，宫腔深约9.5cm，探及IUD1枚，行清宫术，刮出内膜组织约10克，取出宫形IUD1枚。患者取平卧位，常规消毒腹部术野，铺巾，纵行切开脐孔下缘皮肤长1cm，气腹针穿刺进入腹腔后，充入二氧化碳气体形成气腹，气腹压力15mmHg。套管针穿刺进入腹腔顺利，放入腹腔镜探查，肝、脾、胃肠未见异常，盆腹腔内有约400ml暗红色凝血块及血液，子宫后位，饱满，质中，活动好；左侧输卵管壶腹部远端膨大，提夹自伞端排出绒毛样组织。左侧卵巢囊性肿物约433cm大小，表面光滑，活动好；右侧卵巢囊性肿物呈双房，蒂部扭转180度，大者约1087cm大小，小者约543cm大小，表面光滑，壁薄，活动可；右侧输卵管未见异常。拟行囊肿剥除术+左输卵管切除术。行右下腹穿刺孔0.5cm，左下腹穿刺孔1cm，放入器械操作。于左输卵管峡部电凝切除大部分输卵管。穿刺抽吸各个囊肿，抽出清亮囊性液。微型剪刀剪开右卵巢肿瘤与正常卵巢组织之交界处，沿分界线扩大切口，两把抓钳夹持切缘两边向相反方向用力分离肿瘤，完整剥除肿瘤。生理盐水冲洗创面，后双极电凝卵巢创面出血点。同法切除右卵巢囊肿。检查无出血，将肿瘤装入自制标本袋中分别经右下腹穿刺孔取出。大量生理盐水冲洗腹腔，检查盆腔创面无出血，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除各穿刺套管，皮内缝合切口。手术顺利，出血约40ml，麻醉效果佳。术中导尿尿色清，量约300ml，术后血压110/70mmHg。术后送病人安返病房。术后标本送常规病理检查。记录者： XX手术日期: 主刀医生：第一助手： 第二助手：麻醉方式: 全麻 麻醉人员:术前诊断：子宫内膜癌术后诊断：子宫内膜癌手术名称：腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清除双附件切除术术中发现：子宫前位，正常大小，表面光滑。双侧输卵管卵巢外观无明显异常，盆腹腔余部位未见明显异常。手术经过 :1全麻成功，截石位，外阴阴道消毒铺巾，导尿。腹部常规消毒铺巾。2取脐与剑突的中点1CM切口，穿入气腹针，检查提示进腹，充入气体压力达16MMHG，穿入1CM套管，放置监视镜头，取头低脚高位，再于双侧中下腹再切4个0.5CM切口，放置操作器械。3生理盐水200ml冲洗腹腔，冲洗液送找脱落细胞。4打开右侧盆侧腹膜，暴露右卵巢动静脉及输尿管，4号丝线高位结扎双极电凝离断右卵巢动静脉。在外中1/3处双极电凝离断右侧圆韧带。继续锐性打开阔韧带后叶至宫骶韧带，充分暴露右输尿管及髂内外动静脉、子宫动脉。4号丝线结扎右子宫动脉两道，再以双极电凝于结扎中间离断。同样处理左侧。5打开阔韧带前叶及膀胱腹膜返折，下推膀胱。双极电凝离断双侧输尿管隧道前后叶，充分推开输尿管。打开子宫直肠间隙，下推直肠。距宫旁3厘米处双极电凝离断双侧宫骶韧带。两侧主韧带旁组织较厚，且致密，不易分离，遂以0-vivryl线缝扎后，距宫旁3厘米处双极电凝离断。剪开前后穹隆，切下子宫。6稀释PVP-I冲洗残端。0-Vicryl连续缝合阴道残端。7暴露右髂内、髂外动脉，清除右髂内组及右髂外组淋巴结。暴露右腹股沟，清除腹股沟深组淋巴结。撕剥清除右闭孔组淋巴结至暴露闭孔神经，电凝止血。同样处理对侧。8冲洗腹腔，检查无活动性出血，留置腹引管1根，取出器械，放气，关腹。9术中麻醉可，血压平稳。术中出血300毫升，术后安返PACU。剖检标本：右宫角处见一2*2厘米大小菜花肿块，肌层未见明显浸润。切下阴道壁3厘米。冰冻切片诊断:无手术标本: 标本家属过目后送检。失血量:300ml血、血制品使用: PRBC 无 FFP 无 Plates 无手术切口分级：I清洁切口II半污染切口III污染切口IV感染切口手术医生签名： 日期：术记录：姓名：* 年龄：* 科别：* 床号：*住院号：*手术日期：*年*月*日*时*分至*时*分 手术时间：*时*分术前诊断：子宫肌瘤术后诊断：子宫肌瘤手术名称：腹腔镜下子宫肌瘤剥除术手术者：* 助手：* 器械护士：*麻醉方法：全麻 麻醉医师：*手术经过：1。全麻达成后，患者取平卧位，腹部及外阴常规消毒，铺巾。与脐上缘作一横切口长约1cm，沿此切口插入气腹针，建立人工气腹，腹内压设定为12mmHg,再沿此切口插入trocal并置镜。2。于右下腹麦氏点处置5mmTrocal,于左下腹分别置5mm和10mmTrocal,置入所需器械。3。镜下探查：子宫前壁有直径约6cm肌瘤样结节突起，表面光滑，与周围组织无粘连，双侧附件外观无异常，行子宫肌瘤剥除术。4。于子宫上注射垂体后叶素6u，以电凝钩于子宫前壁作一切口达肌瘤壁，以肌瘤钻作牵引剥离出子宫肌瘤，旋切器将肌瘤旋切取出，以1号可吸收线连续缝合关闭瘤腔，探查切口无渗血，生理盐水冲洗盆腔，排出腹腔内气体，拔出器械及trocal，关闭穿刺口。5。术中麻醉满意，手术顺利，血压平稳，出血约100ml,尿量300ml,尿清亮，术后血压110/70mmHg,术后送病人安返病房。切除组织送病检。姓名：* 性别：女 年龄：49岁手术名称：腹腔镜下筋膜内全子宫切除术+诊刮术手术时间：*年*月*日*时*分至*时*分术前诊断：1、宫腔赘生物性质待查：粘膜下肌瘤？未排恶性变 2、慢性宫颈炎（中度）3、宫颈纳囊术后诊断：1、粘膜下肌瘤 2、慢性宫颈炎（中度）3、宫颈纳囊麻醉方式：气管内全麻 麻醉者：* 器械护士：*手术者* 助手* 、*手术经过：麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒下铺巾，妇检：子宫后位，饱满，活动可，双附件未及异常。术前探宫深9cm，扩颈管4-6号半，搔刮宫壁数周，觉左侧宫壁不平整，刮出少许内膜样组织物，肉眼观尚新鲜，送冰冻示：分泌期子宫内膜。重新消毒铺巾，下腹壁常规“三孔”技术入腹，探查见：子宫增大如孕40+天，形态尚规则，双输卵管外观形态正常，双侧卵巢正常大小，因子宫下段宽阔，遂决定行腹腔镜下筋膜内全子宫切除术式。腹腔镜监视下经阴道置放子宫固定棒，将子宫举向左侧壁形成适当张力，用五合一电凝刀依次凝、切、断右输卵管系膜、卵巢固有韧带、右侧圆韧带，打开阔韧带前后叶，前至膀胱腹膜反折，后至右侧骶韧带前缘，同法处理对侧；下推膀胱至宫颈下2cm，分离右宫旁疏松结缔组织，充分暴露右侧子宫动、静脉，五合一电凝刀依次凝、切、断右侧动静脉，同法处理对侧。用一次性线结套三条分次套扎子宫颈峡部。经阴道用电转切除子宫颈和宫腔组织，经腹腔用子宫取出器取出完整子宫。检查腹腔内未见明显出血，0/2肠线缝合盆腔腹膜，包埋各手术残端，重建盆底。检查术野无出血，冲洗腹腔，术野喷洒生物胶预防粘连。术中冰冻示：粘膜下子宫肌瘤台下护士报告清点纱块、器械无误后关腹。0/2肠线连续缝合阴道残端，检查阴道无出血。术程顺利，术中P、BP、R平稳，术中出血约100ml，术中停留尿管通畅，引出尿液80ml，尿色黄色。腹腔镜手术记录手术名称：腹腔镜下左输卵管切除术、右输卵管结扎术 年 月 日术前诊断：宫外孕术后诊断： 左输卵管 壶腹部妊娠 绝育术后术者 助手